寧海波綜述，張其順審校

（柳州市工人醫(yī)院普通外科二病區(qū)，廣西柳州545005）

原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療進(jìn)展

寧海波綜述，張其順審校

（柳州市工人醫(yī)院普通外科二病區(qū)，廣西柳州545005）

近年來，隨著以肝功能損害程度、腫瘤直徑大小和其他相關(guān)因素為背景的肝癌各種治療方法出現(xiàn)，治療也逐漸轉(zhuǎn)向以證據(jù)為基礎(chǔ)的模式。由于門靜脈癌栓可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移，并加重肝硬化患者門脈高壓，從而引起上消化道大出血，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭，故門靜脈癌栓是肝癌治療的難點(diǎn)之一，關(guān)系到患者的預(yù)后。目前臨床對于肝癌合并門靜脈癌栓的治療方法較多，然而單一治療方法效果較差，中位生存期較低，合理的治療原則一直尚未建立。本文通過綜述肝癌合并門靜脈癌栓的最新治療進(jìn)展，以便為臨床治療提供有效參考。

原發(fā)性肝癌；門靜脈癌栓；治療

原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC)按病理分型分為肝細(xì)胞型(Hepatocellular carcinoma，HCC)、膽管細(xì)胞型及混合型，其中HCC最常見，占成人PLC的90%。目前治療策略較多，有效控制了肝內(nèi)和肝外病變的進(jìn)展，改善了患者的預(yù)后。門靜脈癌栓(Portal vein tumor thrombus，PVTT)是PLC晚期的重要生物學(xué)行為，發(fā)生率為62.2%～90.2%[1]，其預(yù)后仍然不佳，死亡率遠(yuǎn)高于無癌栓的肝癌患者。PLC合并PVTT者后期肝衰竭多有發(fā)生，如不加以治療干預(yù)，中位生存期平均為2.7～4.0個(gè)月[2]。PVTT是PLC治療的難點(diǎn)，雖然目前關(guān)于肝癌合并PVTT的治療方法較多，但隨著治療方法和技術(shù)的不斷進(jìn)步，仍然沒有嚴(yán)格限定的或最佳的治療PVTT的方法，合理的治療方案也一直未被制定，大都是建立在試驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上。本文通過對近年來關(guān)于肝癌合并PVTT的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 PVTT的分型

PVTT形成是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的過程，與門靜脈本身的解剖特點(diǎn)、生理功能、血液供應(yīng)等有關(guān)，多種因子調(diào)節(jié)和分子生物學(xué)機(jī)理參與其中。門靜脈肝癌癌栓可來源于腫瘤的直接侵犯，這種癌栓一般與主瘤相鄰接，也可來源于癌細(xì)胞的播散定位種植于門靜脈壁上，這種癌栓一般與主瘤不相連，甚至可出現(xiàn)在對側(cè)肝葉的門靜脈中。為了獲得營養(yǎng)和氧分，癌細(xì)胞以門靜脈壁為支架離心式向門靜脈主干方向生長蔓延，且生長速度相對緩慢，每個(gè)月進(jìn)展(1.2±0.4)cm[3]，在起始階段一般不完全堵塞門靜脈血流，這給治療干預(yù)創(chuàng)造了機(jī)會，但癌細(xì)胞也極易隨著血流遷移，導(dǎo)致廣泛播散，這是肝癌合并PVTT治療效果不佳的重要原因。近年來，隨著人們對于PVTT的深入研究及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)者們對PVTT的分型有了更多的認(rèn)識。Shuqun等[4]對肝癌合并PVTT提出了分型，根據(jù)癌栓侵犯不同門靜脈部位，將癌栓分為四型：Ⅰ型癌栓累及二級及二級以上的門靜脈分支；Ⅱ型癌栓累及一級門靜脈分支；Ⅲ型癌栓累及門靜脈主干；Ⅳ型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈。癌栓分型的制定對評估患者病程進(jìn)展、治療方案的選擇及預(yù)后的評價(jià)提供了較為科學(xué)的依據(jù)和指導(dǎo)，使臨床治療方案的選擇更加規(guī)范化。

2 PVTT的治療

2.1 手術(shù)治療肝癌合并PVTT曾是外科手術(shù)治療的禁忌證，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)后差及生存率低，嚴(yán)重阻礙了手術(shù)治療的開展。隨著醫(yī)療水平的提高及臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，加上手術(shù)中B超的使用及一些輔助治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，肝癌合并PVTT已不再是外科手術(shù)治療的禁忌證。Yamaoka等[5]總結(jié)了5種PVTT切除方式：(1)半肝切除術(shù)，即將原發(fā)灶連同PVTT所在的門靜脈段一并切除；(2)氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)，即從肝斷面的門靜脈斷端或肝外門靜脈切開一小口，伸進(jìn)氣囊導(dǎo)管取出癌栓，可配合吸引器刮、吸癌栓；(3)全肝血流阻斷，經(jīng)門靜脈開窗取癌栓術(shù)；(4)癌栓連同受累的門靜脈一并切除，行門靜脈端端吻合術(shù)；(5)癌栓連同受累的門靜脈一并切除，用自體血管在臍靜脈和門靜脈主干之間搭橋術(shù)。目前，肝癌根治性切除+PVTT取栓術(shù)逐漸成為治療HCC合并PVTT最有效的方法之一，也是最有可能達(dá)到治愈的方法。PVTT的取出一方面降低了門靜脈壓力，減少食管胃底靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)及頑固性腹水，通過增加門靜脈血流量，改善肝功能；另一方面可以使腫瘤負(fù)荷減輕，提高腫瘤的切除率，減少肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的機(jī)會，同時(shí)也為肝動脈化療栓塞治療提供了有利條件。其中，Shi等[6]對406例肝癌合并PVTT患者行手術(shù)切除，術(shù)后1年和3年總生存率分別為34.4%和13.0%，無瘤生存率分別為13.3%和4.7%，提出Ⅰ型PVTT患者選擇手術(shù)切除可以取得較好療效。Shi等[7]通過對441例肝癌合并PVTT行手術(shù)切除治療的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)從Ⅰ型至Ⅳ型癌栓患者術(shù)后3年生存率分別為26.7%、16.9%、3.7%和0，提出Ⅰ型和Ⅱ型癌栓應(yīng)積極施行手術(shù)治療，但對于Ⅲ型和Ⅳ型癌栓手術(shù)治療效果較差。雖然肝癌切除+PVTT取出術(shù)日趨成熟，術(shù)后死亡率和發(fā)病率有所改善，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)32.8%～44.0%[6，8]，因此手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療條件還有待進(jìn)一步提高。肝移植也是治療肝癌的有效手段，對于合并PVTT的肝癌患者，國外絕大多數(shù)移植中心將其排除在肝移植適應(yīng)證之外，我國在開展肝移植初期階段曾進(jìn)行了PVTT患者行肝移植的嘗試，積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)。陳洪磊等[9]報(bào)道128例肝癌合并PVTT患者肝移植的療效，術(shù)后中位存活時(shí)間為13.0個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月、1年、2年累積存活率分別為78.1%、51.6%和29.7%。雖然肝移植能有效延長PVTT患者的生存期，但遠(yuǎn)期療效尚不滿意，現(xiàn)階段在供肝嚴(yán)重短缺的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例。

2.2 化療

2.2.1 全身靜脈化療肝癌晚期患者由于癌細(xì)胞對于傳統(tǒng)化療藥物產(chǎn)生了較高耐藥性，且藥物毒性高及多數(shù)患者肝功能差，因此傳統(tǒng)化療模式有效率較低，大多數(shù)學(xué)者不予認(rèn)可。而口服藥物化療時(shí)，藥物經(jīng)消化道吸收入門靜脈，對PVTT可以具有比較好的治療作用，尤其是新一代鉑類(奧沙利鉑)、口服替加氟(喃氟啶)、口服氟尿嘧啶(卡培他濱)、喜樹堿類(伊立替康)和抗代謝藥物(吉西他濱)相繼問世，大大推動了肝癌系統(tǒng)性化療的研究，使HCC不適合系統(tǒng)性化療的傳統(tǒng)觀念正在受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。目前認(rèn)為，合并門靜脈主干癌栓者是系統(tǒng)性化療的適應(yīng)證之一[10]。

2.2.2 灌注化療對于肝癌合并PVTT不能手術(shù)的患者，有些學(xué)者通過插管至胃十二指腸動脈或胃網(wǎng)膜右靜脈埋置肝動脈或門靜脈化療泵(Drug delivery system，DDS)，對腫瘤或癌栓給予局部化療藥物灌注或栓塞，取得了較好的效果。Choti等[11]通過對研究組32例肝癌合并PVTT患者行TACE聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺門靜脈化療栓塞治療，而對照組27例肝癌合并PVTT患者僅行TACE治療，結(jié)果顯示研究組和對照組PVTT消失及縮小率分別為68.8%和22.2%，兩組1、2、3年生存率分別為95.6%、59.6%、39.1%和61.5%、36.3%、20.5%，表明雙灌注栓塞化療對于治療肝癌合并PVTT要優(yōu)于單純肝動脈栓塞化療。

2.2.3 靜脈化療聯(lián)合生物免疫治療生物免疫治療是一類應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)手段對機(jī)體免疫系統(tǒng)或腫瘤的生長進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而抑制腫瘤生長的治療方法。研究表明，生物免疫治療在動物實(shí)驗(yàn)中得到確切的證實(shí)，是提高腫瘤治愈率和有效率的一個(gè)關(guān)鍵措施[12]。但腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致不同的個(gè)體對同一個(gè)治療方案的敏感性不同，疾病發(fā)展的不同時(shí)期對同一治療的反應(yīng)性也不同。因此生物免疫治療多與靜脈化療聯(lián)合應(yīng)用。近期Tanaka等[13]對102例肝癌合并門靜脈主要分支及其以上癌栓患者給予干擾素-α+5-氟尿嘧啶行兩個(gè)周期以上化療，結(jié)果顯示有效率達(dá)39.2%，僅7.9%的患者無效，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。Kusano等[14]進(jìn)行了聚乙二醇干擾素-α的體內(nèi)及體外研究，發(fā)現(xiàn)其在丙肝相關(guān)肝癌的裸鼠體內(nèi)可以明顯減小腫瘤病灶體積，發(fā)揮強(qiáng)大的抗腫瘤作用。Lai等[15]使用干擾素單藥治療晚期肝癌，31.4%的患者腫瘤病灶縮小一半以上，并延長了患者生存期。Kumamoto等[16]和Ishikawa等[17]研究報(bào)道，靜脈化療聯(lián)合皮下注射α-干擾素可以減少肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率，并可改善合并門靜脈癌栓肝癌患者的預(yù)后。對于這一化療方案取得的療效值得關(guān)注，但尚需大量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)對于肝癌合并PVTT無法行手術(shù)完全切除的患者，TACE被公認(rèn)為是一種比較有效的治療方法。目前TACE已廣泛應(yīng)用于肝癌患者手術(shù)前、后的輔助治療及姑息治療[18]。Luo等[19]將164例肝癌合并PVTT患者分成TACE組和保守治療組，結(jié)果顯示TACE組療效明顯優(yōu)于保守治療組，1年、2年的生存率分別為30.9%和9.2%。Schwarz等[20]提出對于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌合并PVTT患者行TACE仍是標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但把門靜脈主干癌栓排除在治療范圍之外。然而，Kim等[21]報(bào)道了110例肝癌合并門靜脈主干癌栓患者行TACE和TACI(肝動脈灌注化療)的療效和安全性，二者死亡率是相接近的，TACE組中位生存期為14.9個(gè)月，而TACI組為4.4個(gè)月，提出對于存在門靜脈側(cè)支循環(huán)的肝癌合并PVTT患者行TACE也是安全有效的。程樹群等[22]認(rèn)為，對于Ⅰ型、Ⅱ型PVTT是適合TACE治療的；對于Ⅲ型PVTT只是行TACE治療的相對適應(yīng)證；Ⅳ型PVTT為TACE治療的禁忌證。Chung等[23]通過回顧分析62例肝癌合并各級門靜脈癌栓患者行TACE治療，中位生存期為10.9個(gè)月，認(rèn)為TACE仍然是肝癌合并PVTT患者的有效治療手段，尤其對于保護(hù)患者的肝功能、限制癌栓擴(kuò)散和降低甲胎蛋白(AFP)指標(biāo)有較好效果。Chern等[24]對50例合并各級門靜脈癌栓的肝癌患者進(jìn)行TACE治療，認(rèn)為即使對于侵犯了門靜脈主干的肝癌患者，TACE治療仍是安全有效的。個(gè)人認(rèn)為，對于肝癌合并PVTT行TACE治療除以上觀點(diǎn)外，還應(yīng)該更注重患者的個(gè)體化治療，若患者肝功能儲備良好及無腹水，既使是Ⅲ型PVTT也是可行TACE治療的，還應(yīng)注意對于存在肝動脈-門靜脈瘺的患者行超選擇栓塞或不栓塞，以防術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 放射治療放射治療是肝癌合并PVTT患者的有效治療方法之一，尤其對于門靜脈主干癌栓完全堵塞的患者是一種較好的治療方式，因?yàn)榇藭r(shí)無論行手術(shù)治療還是行TACE治療都是不可取的，門靜脈主干堵塞會造成肝臟供血不足，若是治療方式選擇不當(dāng)會引起肝臟供血缺乏加重甚至肝衰竭。放射性肝損傷是放射治療PLC合并PVTT患者時(shí)特別要重視的問題，控制好全肝放療劑量是關(guān)鍵。我國的肝癌患者往往伴有慢性肝炎肝硬化背景，嚴(yán)重影響了肝臟對放射損傷修復(fù)和增殖能力，全肝耐受劑量較低、肝功能不全是發(fā)生放射性肝病的主要危險(xiǎn)因素[25]。肝癌合并PVTT患者的放療方式總體可分為兩種:外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療由于其非侵入性、高效及作為常規(guī)治療技術(shù)方面的快速發(fā)展，正在越來越普遍應(yīng)用于臨床。關(guān)于射線方面，應(yīng)用周圍組織可耐受的射線聯(lián)合其他系統(tǒng)治療方法，可能獲得更可靠及更高效的治療效果?？紤]到PVTT的定位、大小以及原發(fā)HCC的狀態(tài)，更多的個(gè)體化治療是必須的。如果原發(fā)腫瘤小(30～40 cm3)并且接近PVTT，設(shè)計(jì)治療與高精度和高劑量涵蓋目標(biāo)放射治療技術(shù)是可取的[26]。外防射治療包括三維適形放射治療和立體定向放射治療，并以三維適形放射治療(Three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)較常用并取得較好效果。因?yàn)樵诰植客砥诰迚K型肝癌合并PVTT的患者中應(yīng)用外放射治療，以更持久的和保守的常規(guī)分割3DCRT做法是合理的。肝功能儲備良好的患者在適合的體力耐受狀態(tài)下，可嘗試增大3DCRT放療照射劑量也是允許的[26]。Zeng等[27]對136例肝癌伴門靜脈和(或)下腔靜脈癌栓患者進(jìn)行放療，結(jié)果顯示41例患者癌栓完全緩解，36例患者出現(xiàn)癌栓部分緩解，49例患者癌栓穩(wěn)定，僅10例患者癌栓出現(xiàn)進(jìn)展，1年生存率為31.8%，中位生存期為9.7個(gè)月。內(nèi)放射治療包括同位素內(nèi)放射治療和質(zhì)子射線療法(PBT)，其中125I粒子因其具有短距離照射、副反應(yīng)小及可持續(xù)放射治療等優(yōu)點(diǎn)成為內(nèi)放射治療常用方式之一。翁志成等[28]將58例肝癌合并PVTT患者中26例歸為治療組，行TACE聯(lián)合125I粒子治療，另外32例為對照組行單一TACE治療，結(jié)果顯示有效率分別為46.2%和25.0%，中位生存期分別是15.5個(gè)月和7.5個(gè)月，提出125I粒子植入治療可明顯延長肝癌合并PVTT患者的生存期。Lee等[29]研究數(shù)據(jù)表明，PBT可以改善伴有PVTT的晚期HCC患者的腫瘤局部無進(jìn)展生存期(LPFS)、復(fù)發(fā)生存期(RFS)和總生存期(OS)，并且對于這些患者來說毒性最小化，具有可行性和安全有效性。

2.5 局部消融治療局部消融治療具有高效、快速、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可直接作用于腫瘤及其周圍組織，目前臨床應(yīng)用較多。局部消融治療PVTT的方法較多，包括經(jīng)皮肝穿刺無水乙醇注射(PEI)、射頻消融(RFA)、激光消融治療(LA)、高強(qiáng)度聚焦超聲治療(HIFU)等。Yamamoto等[30]對50例肝癌合并PVTT患者在TACE治療后1～2周行PEI治療，癌栓部分和完全壞死率達(dá)到90%。Hirooka等[31]對20例肝癌合并PVTT患者采用RFA聯(lián)合TACI治療，結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于單純行TACI治療的患者，中位生存期953 d，1、2年生存率分別為89.7%和78.8%。另外，LA、HIFU在PVTT的治療中也取得了較好效果。Mizandari等[32]對6例肝癌合并PVTT患者采用經(jīng)皮肝門靜脈穿刺送入VesOpen導(dǎo)管行血管內(nèi)RFA治療，RFA治療后門靜脈造影顯示，門靜脈不同程度的再通，術(shù)后沒有出現(xiàn)出血、血管穿孔、感染等并發(fā)癥。可見肝癌出現(xiàn)門靜脈癌栓時(shí)，采用血管內(nèi)RFA治療技術(shù)上是可行的。目前，RFA在外科臨床應(yīng)用較為廣泛，按穿刺路徑分為經(jīng)皮肝穿刺消融、開放手術(shù)肝腫瘤消融、腹腔鏡下肝腫瘤消融。使用消融電極針包括單針單電極或單針雙電極和套管式多針單電極。消融技術(shù)也分為肝癌病灶原位滅活消融技術(shù)、肝癌外科切除消融技術(shù)、肝癌膽道梗阻消融技術(shù)和肝癌門脈癌栓消融技術(shù)[33]。局部消融治療PVTT在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)可獲得很好的療效，但短期內(nèi)可出現(xiàn)癌栓再次形成的可能，雖具有可重復(fù)操作性，但是也增加了損傷與門靜脈伴行膽管的風(fēng)險(xiǎn)，故需要在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步研究提高。

2.6 與門靜脈支架置入術(shù)相關(guān)治療門靜脈支架置入術(shù)(PTPVS)目前主要用于未發(fā)生遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移的肝癌合并PVTT患者。支架置入后可使閉塞的門靜脈局部再通，有效緩解了門靜脈高壓，降低了患者上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了肝臟的門靜脈供血，為TACE、3DCRT等其他治療爭取了機(jī)會。張磊等[34]對62例肝癌合并PVTT患者進(jìn)行分組研究，治療組32例患者行PTPVS聯(lián)合TACE治療，對照組30例患者僅行TACE治療，結(jié)果顯示治療組與對照組中位生存期分別為6.5個(gè)月和4.5個(gè)月。由此可以說明，PTPVS在其他治療方法中聯(lián)合應(yīng)用能明顯延長患者的生存期。

2.7 分子靶向藥物的應(yīng)用近年來廣大學(xué)者對肝癌合并PVTT患者的藥物治療進(jìn)行了深入研究，其中分子靶向藥物對于肝癌的治療逐漸成為研究熱點(diǎn)。目前應(yīng)用于治療肝癌的分子靶向藥物主要有索拉非尼，是一種口服的多激酶抑制劑，通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體及血小板衍生生長因子受體的酪氨酸激酶發(fā)揮抗腫瘤細(xì)胞增殖及抗血管生成的作用。Llovet等[35]在采取多中心、雙盲及隨機(jī)對照的Ⅲ型臨床研究中發(fā)現(xiàn)索拉非尼治療組較安慰組明顯延長患者中位生存期。Irtan等[36]報(bào)道了2例肝癌合并PVTT患者服用索拉非尼的治療效果，患者在服用藥物10～12個(gè)月后肝癌癌灶明顯縮小，PVTT消失，AFP恢復(fù)至正常值，而后通過手術(shù)順利切除癌灶。Kermiche-Rahali等[37]報(bào)道了1例索拉菲尼的單藥治療使門靜脈癌栓消失，使腫瘤降級從而獲得手術(shù)切除機(jī)會。目前，索拉菲尼應(yīng)用于肝功能尚好的晚期肝癌一線治療，為晚期肝癌患者的治療帶來了希望，同時(shí)也為肝癌合并PVTT患者其他治療方法的應(yīng)用創(chuàng)造了機(jī)會。

2.8 綜合治療雖然目前肝癌合并PVTT的治療方法較多，但是單一的治療方法還是難以達(dá)到較理想的效果。目前臨床上多采用多種方法聯(lián)合模式應(yīng)用于肝癌合并PVTT患者的治療并取得較好療效。Peng等[38]將126例肝癌合并PVTT患者隨機(jī)分為手術(shù)切除聯(lián)合肝動脈栓塞化療組(TACE組)和單一手術(shù)切除組(對照組)，結(jié)果顯示TACE組和對照組的中位期生存時(shí)間分別為為13個(gè)月和9個(gè)月，5年生存率分別為21.5%和8.5%。此外，Luo等[39]對32例肝癌合并PVTT患者行PTPVS后采取TACE聯(lián)合125I粒子條治療，隨訪595 d，支架整體中位通暢時(shí)間達(dá)(490± 41.5)d，總體支架通暢率達(dá)84.4%。Kasai等[40]通過對59例合并PVTT的HCC患者行皮下注射長效干擾素-α聯(lián)合經(jīng)肝動脈灌注5-氟尿嘧啶治療，中位無進(jìn)展生存時(shí)間及整體生存時(shí)間分別為9.7個(gè)月和29.9個(gè)月，6、12及24個(gè)月無進(jìn)展生存率分別為67.4%、30.2%和20.7%，整體生存率分別為82.4%、73.6%和52.8%。對于目前肝癌合并PVTT患者的治療，隨著發(fā)病機(jī)制研究的深入及新技術(shù)的應(yīng)用，采取多學(xué)科及多種方法聯(lián)合治療已成為必然趨勢，治療過程中更應(yīng)該注重患者的個(gè)體化治療，只有采取合理的聯(lián)合方式才能更好的延長患者生存期。

2.9 中藥治療中醫(yī)“整體”觀念告訴我們，腫瘤治療不是單純的局部治療，而是全身治療，大量的臨床實(shí)踐已證明了這個(gè)觀念。常用于肝癌的中藥復(fù)方，實(shí)際上可能包括抗炎、抗凝、抗血管生成、提高免疫等的綜合作用[41]。我們通過臨床觀察，中醫(yī)藥配合局部治療來治療門靜脈癌栓，既可減輕局部治療的不良反應(yīng)，又可明顯減少并發(fā)癥，延長患者生命。

3 總結(jié)

綜上所述，目前雖然對于肝癌合并PVTT的形成機(jī)制進(jìn)行了廣泛研究，但治療效果仍然不佳，尚需進(jìn)一步探索。肝癌合并PVTT由于發(fā)生率高、早期檢出率低、手術(shù)切除率低及術(shù)后易復(fù)發(fā)等因素，仍是臨床面臨的一道難題。在今后的的研究中，應(yīng)注重提高早期PVTT的檢出率以便提高手術(shù)切除率，對于無法手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者更應(yīng)注重采取多學(xué)科、多方法的聯(lián)合治療模式。治療方案應(yīng)有針對性，應(yīng)注重綜合治療的配伍，優(yōu)化序貫或順序，選擇個(gè)體化的治療方案，探索新技術(shù)和新方法，進(jìn)而提高肝癌合并PVTT患者的中、遠(yuǎn)期療效，改善預(yù)后[42]。

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Progress in treatment for primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.

NING Hai-bo, ZHANG Qi-shun.The Second Department of General Surgery,Liuzhou Worker Hospital,Liuzhou 545005,Guangxi,CHINA

In recent years,with lesion of liver function,tumor diameter size and other related factors for hepatocarcinoma had appeared various treatment methods,the treatment mode is gradually turning to evidence-based mode.Portal vein tumor thrombus could further induce intrahepatic tumor cells dissemination and metastasis and thus aggravate the portal hypertension with liver cirrhosis leading to massive bleeding of upper alimentary tract or failure of liver function.Thus it is now considered as one of the puzzling critical points in the treatment of hepatocarcinoma closely related to the patients'prognoses.At the present,the treatments for primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus are varied,but the effect of single treatment is not satisfied and the median survival time is shorter.No reasonableness of the therapeutic principle has been set up.This article comprehensively collected the updated progress of treatment for primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus nowadays to provide an effective reference for the clinical treatment.

Primary liver cancer;Portal vein tumor thrombus;Treatment

R735.7

A

1003—6350（2015）01—0074—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0023

2014-06-22)

寧海波。E-mail：woxinruhuo@yeah.net