張小軍，王浩東

(1.銅川市人民醫(yī)院骨外科，陜西銅川727000；2.華亭煤業(yè)集團總醫(yī)院外一科，甘肅平?jīng)?44100)

間斷夾管法治療胸腰椎術后并發(fā)腦脊液漏的臨床效果觀察

張小軍1，王浩東2

(1.銅川市人民醫(yī)院骨外科，陜西銅川727000；2.華亭煤業(yè)集團總醫(yī)院外一科，甘肅平?jīng)?44100)

目的探討間斷夾閉引流管在胸腰椎疾患術后并發(fā)腦脊液漏患者中的應用效果。方法對兩所醫(yī)院2008年12月至2013年12月27例胸腰椎疾患術后并發(fā)腦脊液漏患者進行間斷夾閉引流管治療，觀察其臨床腦脊液漏停止時間及傷口愈合情況。結果全部患者手術傷口均一期愈合，腦脊液漏停止時間為4～12 d，平均為6 d，無一并發(fā)手術傷口感染或椎管內(nèi)感染。出院后隨訪6～37個月，均無并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀者。結論間斷夾管法對胸腰椎術后并發(fā)腦脊液漏的患者臨床效果良好，可作為保守治療的首選方法。

腦脊液漏；間斷夾管；療效

在胸腰椎疾患的手術后治療中，腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage，CSFL)比較難于處理，尤其是如何有效保守治療目前無統(tǒng)一標準。我們兩院自2008年12月至2013年12月手術治療胸腰椎疾病患者437例，其中27例于術后發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)過臨床間斷夾閉引流管法治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組27例胸腰椎術后腦脊液漏患者中男性18例，女性9例；年齡27～61歲，平均38歲。硬脊膜損傷原因中椎管內(nèi)占位性病變術治療需要切開或少部分切除硬脊膜者11例(良性腫瘤7例，囊腫3例，惡性腫瘤1例)；椎體骨折片損傷硬脊膜7例；術中操作致傷硬脊膜9例(嚴重胸腰椎椎管狹窄6例，嚴重椎間盤突出癥3例)。按部位分：胸椎8例，腰椎19例。所有患者均在術中一期對硬脊膜進行了相應修復，包括直接縫合、筋膜片修補等方式。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時間為術后1～27 h，平均8 h。流管單日最大引流量300～780 ml，平均520 ml。

1.2 臨床診斷本組27例均在術后1～27 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)手術切口引流管引出大量(＞300 ml)淡紅色或淡黃色清亮液體，結合術中有硬脊膜處理，部分患者術后存在的頭痛、頭暈和惡心等主觀癥狀，即可以診斷。

1.3 治療

1.3.1 術后體位術后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后立即采用頭高足低位，抬高床尾20°～30°，24 h內(nèi)給予仰臥位，24 h后改換為俯臥位，以利于腦脊液內(nèi)蛋白成分凝固而停止。同時用軟枕墊高胸部、髖部，使腹部懸空以減小腹壓，2例患者不能耐受改用電動氣墊床。在腦脊液漏口未愈合前禁止患者坐起或下地活動。在腦脊液停漏后3 d將患者改為平臥位。

1.3.2 引流管的處理發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后，對于部分負壓吸引者立即更換切口內(nèi)的負壓引流裝置為常壓引流裝置，以避免增大引流量。并加強巡視頻率，隨時檢查引流管引流是否通暢，避免扭曲、受壓、脫落或堵塞，記錄引流量、性質(zhì)。由于脊髓腔與外界相通易發(fā)生感染，因此要預防引流液倒流，引流裝置低于引流部位，引流不暢時可用無菌生理鹽水等沖洗、抽吸。同時，延遲拔除引流管時間。

1.3.3 間斷夾閉引流管方法發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后開始間斷夾閉引流管，先夾管10 min、放開30 min開始，觀察引流管穿出皮膚處無明顯滲漏后，增加為夾管20 min、放開30 min，再觀察引流管情況，無異常以此逐漸增加夾管時間。直到持續(xù)夾管后引流管及傷口仍無異常，患者無明顯不適，放開后24 h腦脊液漏引流量小于30 ml時拔除引流管。在此過程中如果引流管穿出皮膚處有明顯滲漏，則減少引流管夾閉時間，觀察，待無滲漏后后再次逐漸延長夾管時間。拔管時如果引流孔較大，則在拔管時縫合引流孔，防止引流孔繼續(xù)滲液而影響傷口愈合。注意腦脊液外漏滲透切口敷料時，加大切口敷料的覆蓋量，并一旦發(fā)現(xiàn)滲透就及時進行更換，避免感染。

1.3.4 藥物治療適當延長預防性應用抗生素時間，同時給予加強營養(yǎng)、支持、對癥治療，尤其是注意維持水、電解質(zhì)平衡，創(chuàng)造有利于硬膜裂口愈合的條件。

2 結果

以引流量24 h小于30 ml為拔除引流管標準，開始夾閉引流管時間為術后24～36 h，持續(xù)時間2～8 d，平均3 d，腦脊液漏停止時間為術后4～12 d，平均為6 d，全部患者的手術傷口均一期愈合，無一并發(fā)手術傷口感染或椎管內(nèi)感染。出院后隨訪6～37個月，無并發(fā)腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛癥狀者。

3 討論

腦脊液漏是脊柱手術尤其是胸腰椎手術術后常見的并發(fā)癥，術中對硬脊膜進行切開處理或術前術中有硬膜損傷是其發(fā)生的直接原因。文獻報道脊柱手術中硬脊膜損傷的發(fā)生率為0.6%～17.4%[1]，術后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%。如果診斷不及時，治療不恰當，可以發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂、傷口延遲愈合、傷口感染、椎管內(nèi)感染，形成硬脊膜假性囊腫，引起神經(jīng)根損傷，甚至嚴重者可導致蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎等嚴重后果，更有甚者可危及生命，McClelland等[2]報告脊柱手術后顱內(nèi)感染率為0.4%。

腦脊液漏根據(jù)引流量的多少分為[3]：輕型：小于200 ml/d；中型：200～500 ml/d；重型：大于500 ml/d。對于輕型腦脊液漏患者比較容易處理，但中型和重型的保守治療就比較棘手。首先必須要延長拔除引流管時間，同時進行間斷夾閉引流管，以利于腦脊液內(nèi)蛋白成分凝固。程增銀曾行相關研究表明[4]，采用延長切口引流時間并間斷夾閉引流管的方法治療脊柱手術后腦脊液漏效果優(yōu)于常規(guī)術后3 d拔除引流管并更換切口敷料的治療方法。劉廷賓也通過研究證明[5]：間斷夾閉引流管患者腦脊液漏消失時間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于常規(guī)引流組。結合本組病例，筆者的體會是：從短時間夾閉引流管開始，一般從夾管10 min、放開30 min開始，逐漸根據(jù)傷口情況延長夾管時間，如果夾閉過程中出現(xiàn)引流管口周圍明顯滲漏，則減少夾閉時間，本組夾閉10 min，所有病例均未明顯出現(xiàn)滲漏，逐漸延長到夾閉1 h，有2例出現(xiàn)滲漏，我們又減少到夾閉40 min，放開30 min，觀察了10 h，未出現(xiàn)滲漏，故逐漸延長，直到腦脊液漏引出量逐漸小于30 ml而拔管。所以在夾閉引流管的同時需要積極觀察，延長夾閉時間需循序漸進，不要操之過急。隨著腦脊液在傷口內(nèi)的壓力增加，蛋白成分逐漸凝集，對硬脊膜受損傷處有一定的封堵作用，逐漸可以減少滲出量，達到保守治療的目的。

對于何時拔除引流管文獻目前有爭議。肖繼偉等[6]認為每日小于30 ml拔出引流管，我們同意此觀點，因為24 h小于30 ml拔出引流管相對比較安全，不會導致較多腦脊液殘留傷口內(nèi)，也不會給感染帶來隱患。拔管前保持引流管通暢，如果出現(xiàn)管道被血塊堵塞、引流不暢，可采用生理鹽水沖管。同時積極藥物治療或預防并發(fā)癥包括預防感染、脫水、預防水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、對癥治療等藥物。尤其強調(diào)注意電解質(zhì)紊亂，本組曾有2例發(fā)生重毒低納，經(jīng)積極處理后治愈。本組患者結果良好，未出現(xiàn)感染及其他并發(fā)癥。

總之，在胸腰椎術后腦脊液漏的保守治療中，間斷夾閉引流管法簡單易行，容易觀察，容易及時調(diào)整，效果明顯，可以作為首選治療方法。

[1]Richard A,Davis MD.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated[J].J Neurosnrg,1994,80(3):415.

[2]McClelland S,Hall WA.Postoperative central nervous system infection:incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures[J].Clin Infect Dis,2007,1:55-59.

[3]王宵光,王淙清.下腰椎后路手術并發(fā)腦脊液漏的處理[J].頸腰痛雜志,2006,27(5):347-349.

[4]程增銀,馬文海,崔建平,等.延長引流時間并間斷夾閉引流管治療脊柱術后腦脊液漏的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20 (12):985-987

[5]劉廷賓.長時間引流并間斷夾閉治療脊柱術后腦脊液漏的療效[J].當代醫(yī)學,2013,19(10):109-110.

[6]肖繼偉,彭俊平.脊柱手術并發(fā)腦脊液漏的處理體會[J],中國矯形外科雜志,2008,16(8):629-630.

R687.3

B

1003—6350（2015）01—0112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0036

2014-03-27)

張小軍。E-mail：zhangxiaoj2266@sina.com