馬賀 梁瑛琳 楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100007)

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骨搬移術(shù)治療下肢感染性骨不連患者的術(shù)后護(hù)理

目的 探討骨搬移術(shù)治療下肢感染性骨不連患者的術(shù)后護(hù)理方法。方法 對(duì)32例感染性骨不連患者術(shù)后做好患肢護(hù)理、骨搬移護(hù)理、疼痛護(hù)理、外固定架針道護(hù)理及康復(fù)鍛煉。結(jié)果 32例患者在住院期間，2例患者骨搬移過程中出現(xiàn)下肢疼痛，減慢骨搬移速度2 d后好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥得到控制；其余患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，愈合恢復(fù)良好。 結(jié)論 骨搬移術(shù)治療感染性骨不連患者術(shù)后的有效護(hù)理，是患者順利康復(fù)的重要保證。

骨搬移術(shù)； 感染性骨不連； 術(shù)后護(hù)理

Bone lengthening surgery； Infected nonunion； Postoperative nursing

感染性骨不連是骨折部位存在持續(xù)感染[1]，致骨折修復(fù)進(jìn)程停止，預(yù)期時(shí)間內(nèi)不能愈合，需要手術(shù)治療，是所有骨不連類型中最難處理的一類[2]。骨搬移手術(shù)就是應(yīng)用張力-應(yīng)力法則原理[3]在缺損部位的近端或遠(yuǎn)端行截骨，通過外固定架固定截骨后的游離骨塊，以提供一個(gè)穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu)，逐漸向骨缺損處“搬移”，維持或恢復(fù)肢體長度及力線，直到骨缺損修復(fù)。骨搬移術(shù)可以修復(fù)一定長度的骨缺損，手術(shù)亦能兼顧控制骨端感染，被認(rèn)為是治療感染性骨不連的標(biāo)準(zhǔn)方法[4-5]。由于治療周期長、恢復(fù)慢，護(hù)理過程中存在感染、皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，患者術(shù)后下肢需要外固定架固定至少6個(gè)月，調(diào)整周期長，外在形象改變，造成患者思想負(fù)擔(dān)和行動(dòng)不便，因此護(hù)理工作重要性凸顯。我科2010年9月-2014年9月應(yīng)用外固定架骨搬移技術(shù)治療32例感染性骨不連的患者，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男20例，女12例；年齡19～62歲，平均38.5歲。車禍傷13例，高處墜落傷10例，重物砸傷8例，機(jī)器碾傷1例。骨缺損長度6～11.5 cm，平均8.5cm。有2～6次手術(shù)史，平均3.5次。骨感染時(shí)間最短6個(gè)月，最長3年。股骨9例,脛骨23例。

1.2 方法 術(shù)前明確骨端及創(chuàng)面感染情況，有急性感染者首先控制感染，針對(duì)患者的感染程度，術(shù)前、術(shù)中做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑行藥物過敏試驗(yàn)后，選取合適抗生素行抗炎治療。根據(jù)骨缺損長度及位置，設(shè)計(jì)外固定架框架構(gòu)型，確定截骨平面，在硬膜外或全麻麻醉下清創(chuàng)、安裝環(huán)形外固定架并截骨，術(shù)中清除壞死組織，取出所有原內(nèi)固定器械，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、增生肉芽、死骨，修整骨折斷端，直至有較豐富血供及兩骨端髓腔相通[6-7]。將支架通過遠(yuǎn)端套入小腿，原則上骨折端每側(cè)兩個(gè)環(huán)，每個(gè)環(huán)上兩個(gè)全針或一個(gè)全針和一個(gè)半針。同一環(huán)上兩針交角至少30°，固定時(shí)注意避開血管、神經(jīng)區(qū)域。支架固定完畢后，在干骺端以骨刀垂直骨干截骨，截骨時(shí)注意保護(hù)骨膜血運(yùn)，試行牽拉斷端分離確定截骨完全，然后將牽拉復(fù)位。

1.3 結(jié)果 本組病例在延長過程中，無血管及神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，患者獲得滿意肢體功能。住院時(shí)間15～45 d，平均23 d。術(shù)后外支架固定12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。所有骨折得到愈合,骨愈合時(shí)間10～22個(gè)月,平均15個(gè)月。有2例患者在骨搬移過程中出現(xiàn)下肢疼痛，減慢骨搬移速度2 d后好轉(zhuǎn)；有1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)局部傷口換藥護(hù)理以及口服抗生素后治愈。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 患肢護(hù)理 術(shù)后患肢位置很重要,保持患肢外展中立位、置于抬腿墊上,以高于心臟水平20～30°，利于靜脈回流，改善血循環(huán)，減輕肢體腫脹;同時(shí)腘窩處墊上棉墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲位，以利于腓走神經(jīng)放松,避免神經(jīng)受損;因患肢帶有外固定支架不便，棉墊保護(hù)的同時(shí)可以增加患者舒適度,避免下肢長期受壓，出現(xiàn)壓瘡;足部給予防懸鞋保護(hù)，防止足下垂。術(shù)后麻醉藥物作用消失后，在避免疼痛情況下，囑患者主動(dòng)活動(dòng)或家屬協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，靠肌肉泵作用改善肢體腫脹情況。密切觀察肢體末梢血運(yùn)、溫度、顏色、感覺及活動(dòng)情況，評(píng)估有無神經(jīng)血管損傷，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；本組患者護(hù)理有效，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。

2.2 骨搬移護(hù)理

2.2.1 骨搬移原則 嚴(yán)格遵醫(yī)囑行骨搬移，“寧慢勿快”,搬移速度過快有造成骨不連的危險(xiǎn)，患肢末端無血管及神經(jīng)損傷，一般于術(shù)后7 d開始行骨搬移,密切觀察患肢末端血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，仔細(xì)做好每日護(hù)理記錄。開始由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行具體操作，讓患者及家屬進(jìn)行參與，邊操作邊講解操作步驟、目的、注意事項(xiàng)，以后逐漸交給患者或家屬操作，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督其實(shí)際操作，確?；颊呋蚣覍俪鲈呵罢莆照_操作方法，護(hù)士給患者寫出詳細(xì)操作方法并錄制臨床操作視頻，便于患者出院后自己進(jìn)行操作，以免遺忘。

2.2.2 搬移時(shí)間 本組患者術(shù)后第7天行骨搬移，護(hù)士每天調(diào)整外固定架螺絲,按1 mm/d速度延長，即通過環(huán)形外固定支架每日搬移1 mm，旋轉(zhuǎn)螺母1圈即1 mm，每日分四次調(diào)整或視情況適當(dāng)減慢；連續(xù)調(diào)整5 d休息2 d，1周后拍X片復(fù)查，每月定期門診復(fù)查X片，根據(jù)骨礦化情況調(diào)整搬移速度。

2.2.3 搬移速度 在搬移過程中注意調(diào)整速度,當(dāng)患者感覺出現(xiàn)麻木疼痛等神經(jīng)癥狀或遠(yuǎn)端血運(yùn)改變等情況，可將搬移的距離退回3～5 mm,緩沖1～2 d,待癥狀消失后再行搬移，并適當(dāng)調(diào)慢搬移速度。在搬移過程中，2例患者出現(xiàn)下肢疼痛，給予上述措施2 d后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后功能鍛煉 骨搬移手術(shù)采用環(huán)形外固定架對(duì)患肢進(jìn)行固定、斷端進(jìn)行搬移。環(huán)形外固定架雖然攜帶并不方便，但是其支撐的生物力學(xué)強(qiáng)，可以讓患者早期進(jìn)行床上、床下負(fù)重鍛煉，使得患者能夠盡可能防止手術(shù)和臥床帶來的并發(fā)癥，也可以使其最大程度恢復(fù)生活功能，直至重返社會(huì)。功能鍛煉包括：(1)膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練：術(shù)后第1天即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，將腳跟用枕頭墊起，膝關(guān)節(jié)懸空，靠自身重量使其伸直，每天3次練習(xí)，每次持續(xù)15 min，逐步增加時(shí)間。(2)功能性訓(xùn)練：術(shù)后第1天一并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，踝泵練習(xí)可以有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；踝關(guān)節(jié)屈伸還可以很好的防止跟腱的攣縮以及踝關(guān)節(jié)的僵直。“踝泵”每組30個(gè)，每天10組。同時(shí)，股四頭肌靜力性收縮也一并開始，每組20個(gè)，每天10組。待患者生命體征平穩(wěn)、精神狀態(tài)良好，可以逐步搖床做起，每天3次，每次20 min，逐步增加時(shí)間。早期坐起可以降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也改善了患者的功能狀態(tài)。(3)肌力練習(xí)：本組患者在拔出引流管后均進(jìn)行了直腿抬高練習(xí)、側(cè)抬腿練習(xí)、后抬腿練習(xí)、踢小腿練習(xí)，每組10次，上下午各4組，肌力練習(xí)可減緩肌肉的萎縮，并且為患者的早期負(fù)重鍛煉做了準(zhǔn)備。(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)練習(xí)，每組10次，上下午各4組。(5)下地負(fù)重站立、行走練習(xí)：環(huán)形外固定架能夠有強(qiáng)大的支撐力，所以患者可以早期負(fù)重行走。待患者肌力訓(xùn)練達(dá)到4級(jí)時(shí)，便可以扶雙拐下地，從部分負(fù)重開始，逐步增加負(fù)重的重量。站立訓(xùn)練后再進(jìn)行邁步、行走訓(xùn)練，每天2次，每次訓(xùn)練量結(jié)合患者的身體狀況而定。

2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后因骨折斷端移動(dòng)及手術(shù)切口造成組織損傷，導(dǎo)致大部分患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，1～3 d疼痛最為明顯，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)。因此：(1)對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)健康宣教，強(qiáng)化無痛理念：糾正“疼痛是不可避免的”、“吃止痛藥能產(chǎn)生成癮性”等錯(cuò)誤傳統(tǒng)觀點(diǎn)，說明在強(qiáng)烈疼痛情況下，使用適量止痛藥是不會(huì)產(chǎn)生依賴的;解釋持續(xù)忍受強(qiáng)烈刺激，影響傷口愈合、身體健康。(2)進(jìn)行疼痛評(píng)分教育：教會(huì)患者正確使用視覺模擬評(píng)分表，評(píng)估后分值及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑積極處理。(3)在鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服、注射、靜脈用藥等多模式鎮(zhèn)痛：評(píng)分≤3分，給予看喜劇、漫畫、聽音樂等非藥物療法轉(zhuǎn)移患者注意力；評(píng)分4～6分，實(shí)施非藥物、環(huán)氧化酶抑制劑與弱阿片類藥物，如：塞來昔布、泰勒寧等藥物治療；評(píng)分≥7分，實(shí)施非藥物、COX-2抑制劑與強(qiáng)阿片類藥物，如：特耐、強(qiáng)痛定、嗎啡等。該組患者均遵醫(yī)囑，及時(shí)按需給藥，采用多模式鎮(zhèn)痛，疼痛評(píng)分控制在3分以下。

2.5 針道護(hù)理 (1)從手術(shù)次日開始，護(hù)士每日常規(guī)2次用碘伏棉簽將針孔周圍擦拭干凈，暴露針孔，保持針道周圍皮膚清潔干燥。(2)通常術(shù)后24～48 h 針道會(huì)有出血，及時(shí)更換滲濕的敷料，直至出血停止，血痂形成時(shí)不去除，保護(hù)針口免受外界污染。(3)每日觀察固定針有無松動(dòng)，如果發(fā)生松動(dòng)，及時(shí)通知醫(yī)生,適當(dāng)調(diào)整，恢復(fù)外架穩(wěn)定性。(4)觀察針道周圍有無紅腫、滲出等感染跡象，加強(qiáng)換藥，必要時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。(5)制作針道換藥視頻和健康手冊(cè)，以供患者或家屬學(xué)習(xí)。1例患者體型較重,抬腿墊海綿質(zhì)地較軟受壓不均致下肢不自主外旋，長期針孔受壓刺激過大，出現(xiàn)針道擴(kuò)大、紅腫、淡黃色膿性液體滲出感染跡象后給予調(diào)整換藥,銀離子液體敷料外用1次/8 h,3 d后針眼分泌物減少、紅腫癥狀減輕、針眼縮小，感染得到控制，其余患者無感染發(fā)生。

3 小結(jié)

近年來，骨搬移術(shù)在骨科領(lǐng)域中開始廣泛應(yīng)用，是解決感染性骨不連的有效方法，骨搬移延長時(shí)機(jī)、速度和頻率是決定治療效果和安全性的關(guān)鍵因素。在治療過程中，要求護(hù)理人員要具備豐富的骨科專業(yè)知識(shí)和嫻熟的操作能力,根據(jù)患者的手術(shù)情況并結(jié)合患者自身因素，循序漸近行外固定架的移動(dòng)，加強(qiáng)針道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作,保證骨搬移的有效性和安全性;運(yùn)用良好的溝通和教學(xué)能力以取得患者和家屬的配合,讓患者掌握出院后的注意事項(xiàng)和正確的操作方法,促進(jìn)康復(fù)。

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馬賀(1988-)，女，江蘇徐州，本科，護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理

馬賀 梁瑛琳 楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100007)

R473.6,R681.2

B

1002-6975(2015)17-1604-03

2015-03-04)