趙霞 孫四平 崔霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診室，江蘇 揚(yáng)州 225000)

?

一例自身免疫性溶血性貧血伴休克突發(fā)心跳呼吸驟?；颊叩募本茸o(hù)理

趙霞 孫四平 崔霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診室，江蘇 揚(yáng)州 225000)

自身免疫性溶血性貧血； 休克； 心跳呼吸驟停； 急救護(hù)理

Autoimmune hemolytic anemia； Shock； Cardiac arrest； First aid nursing

自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫識別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種溶血性貧血。2014年11月6日我院急診室收治1例自身免疫性溶血性貧血伴休克的患者，在入院后不久突發(fā)呼吸心跳驟停，通過急救處理后，患者病情得到控制，生命體征平穩(wěn)，搶救成功?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲。因煩躁、意識不清1 h于2014年11月6日Am 7∶55送入急診室。入院時神志模糊，面色紫紺，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)散大到邊，對光反射消失。右側(cè)直徑3.0 mm，對光反射遲鈍。皮溫冷，鞏膜及皮膚黃染明顯，全身皮膚可見多發(fā)瘀斑。既往有AIHA病史，長期服用激素治療，有青霉素過敏史。入院后立即開放氣道，予面罩高流量氧氣吸入( 10 L/min)，心電監(jiān)護(hù)等處理。測體溫36.0 ℃,心率115次/min,呼吸頻率35次/min,血壓11.5/5.73 kPa (86/43 mmHg),SpO2為70 %。建立靜脈通路，抽取血標(biāo)本，予甲強(qiáng)龍 40 mg加0.9%生理鹽水250 mL靜滴，血?dú)夥治鍪緋H 6.86、PCO27.33 kPa(55 mmHg)、PO26.67 kPa(50 mmHg),HCO3-9.50 mmol/L，BE-24.00 mmol/L。心電圖檢查示:竇性心動過速、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血。Am 08∶00，心電監(jiān)護(hù)提示心率35 次/min,患者面色灰白，呼之不應(yīng)，頸動脈搏動消失，心率逐漸下降至0，繼而呼吸減弱、停止。立即予胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助通氣，氣管插管,腎上腺素1 mg/5 min靜推，多巴胺100 mg加0.9%生理鹽水250 mL靜滴,碳酸氫鈉糾正酸中毒。接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，吸入氧氣濃度100%?；颊哂贏m 8∶12 恢復(fù)竇性心律,血壓仍低至8.0/4.67 kPa(60/35 mmHg)，心率122次/min。留置尿管，尿量約500 mL。頸內(nèi)靜脈穿刺開放深靜脈通路，擴(kuò)容補(bǔ)液，予多巴胺20 μg/(kg·min)，去甲腎上腺48 μg/min靜脈泵入。輔助檢查：血常規(guī)示RBC：0.62×1012/L，Hb：38 g/L,WBC:24.7×109/L,PLT：86×109/L。既往有溶血性貧血病史，做輸血前準(zhǔn)備，聯(lián)系血庫予洗滌紅細(xì)胞糾正貧血。使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸引器、急救箱等轉(zhuǎn)運(yùn)物品，醫(yī)護(hù)護(hù)送患者行腦部CT檢查，結(jié)果未見明顯異常，排除腦血管疾病。持續(xù)搶救至Am 10∶15，血壓趨于穩(wěn)定14.7/6.67 kPa(110/50 mmHg)左右，心率波動在110～125次/min，SpO2復(fù)至80%～95%，雙側(cè)瞳孔直徑約為3 mm，光反射存在。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸入氧氣濃度至60%。與家屬商議后轉(zhuǎn)入重癥病房監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理

2.1 入院急救護(hù)理

2.1.1 迅速評估病情，開通綠色通道 分診護(hù)士接120通知后，了解病情，備搶救床在門口等待。患者入院后予半臥位，立即安置于搶救室內(nèi)，迅速評估病情?；颊呷朐簳r意識不清、瞳孔散大，生命體征極不平穩(wěn)，處于生命危急狀態(tài)，病情級別為Ⅰ級。評估患者已出現(xiàn)休克征象，調(diào)整臥位為中凹臥位，頭部和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以促進(jìn)靜脈血回流，增加回心血量。檢查項(xiàng)目單蓋急診專用綠色通道章，先搶救檢查。

2.1.2 保持呼吸道通暢 患者呼吸淺快，著高領(lǐng)毛衣，立即為患者松解領(lǐng)口，解開褲扣。開放氣道，仰面抬頜，將一手小魚際置于患者前額，使頭部后仰；另一手把患者下頜向前提起，保持呼吸道通暢，給予面罩吸氧，氧氣濕化瓶內(nèi)加入42～46 ℃溫開水，氧流量10 L/min，提高肺靜脈血氧濃度，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度、氧合情況，維持有效呼吸。

2.1.3 迅速建立靜脈通路 為緩解患者急性狀態(tài)，保證盡快用藥，迅速建立靜脈通路。選擇粗、直的左肘正中靜脈，使用20 GBD留置針穿刺。由于患者血容量不足，靜脈充盈度較差，穿刺肘正中靜脈時采用雙止血帶結(jié)扎法進(jìn)行穿刺。遵醫(yī)囑予激素治療：甲強(qiáng)龍 40 mg加0.9%生理鹽水250 mL靜滴。由于患者煩躁，用彈力繃帶對輸注部位適當(dāng)固定，保證輸液管路通暢。

2.1.4 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好病情變化的應(yīng)急準(zhǔn)備 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，貼電極片時注意留出除顫區(qū)域。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、心律、波形、血氧飽和度的變化。急救藥品、簡易呼吸器、氣管插管盤、呼吸機(jī)、除顫儀準(zhǔn)備到位。反復(fù)多次評估病人，不放過任何有意義的病情變化，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.2 心跳呼吸驟停護(hù)理

2.2.1 胸外心臟按壓 循環(huán)護(hù)士迅速將患者托頸去枕平臥位，解開衣領(lǐng)、暴露胸部。立即予胸外心臟按壓，按壓速率至少為100次/min，按壓幅度至少為5 cm，保證每次按壓后胸部回彈。按壓時高聲勻速計(jì)數(shù)，并與醫(yī)生及時替換。有效的胸外按壓可產(chǎn)生8.00～10.7 kPa(60～80 mmHg)的收縮期動脈峰值[1]。治療護(hù)士觀察心電監(jiān)護(hù)心率、心律、波形，密切觀察患者有無恢復(fù)自主心率，是否為竇性，有無室顫。復(fù)蘇12 min后患者恢復(fù)自主心率，停止按壓，做好病情觀察和動態(tài)記錄。

2.2.2 簡易呼吸器輔助通氣 氣道護(hù)士站在病人頭部后方，將簡易呼吸器接氧源，氧流量10～12 L/min，放在病人頭部右側(cè)，迅速開放氣道：左手托起下頜，右手置于頭部，使患者頭后仰，開放氣道。右手取簡易呼吸器將面罩覆蓋于病人口鼻處。采用CE手法輔助通氣：左手拇指和食指成C形按住面罩，中指和無名指托住患者下頜下緣，小指放于下頜角后面，呈E形，使面罩與患者面部緊密銜接。右手有規(guī)律地均勻擠壓放松球囊，擠壓頻率12次/min，送氣時間為1 s以上，待球囊重新膨脹后再開始下一次擠壓，保持適宜的吸氣/呼氣時間。潮氣量適中，600 mL左右，以見到胸部起伏即可，避免過度通氣。按心肺復(fù)蘇30∶2比例進(jìn)行按壓通氣。2.2.3 建立人工氣道，機(jī)械通氣 早期實(shí)施氣管內(nèi)插管并配合呼吸機(jī)的應(yīng)用進(jìn)行呼吸復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇搶救的關(guān)鍵[2]。氣道護(hù)士配合醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管術(shù)，在給予2次通氣后，雙手抬高下頜，使患者頭部后仰，使口、咽、喉處于同一直線，助手壓喉向脊柱方向，充分暴露聲門。在30次胸外心臟按壓后置入喉鏡、插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門和后部黏膜、減少喉頭水腫的發(fā)生[3]。插管完成時間約5 s，盡量減少患者缺氧時間。插管深度23 cm,氣囊壓力合適，置管后連接簡易呼吸器輔助呼吸，胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音均勻?qū)ΨQ。使用長膠布妥善固定人工氣道，防止導(dǎo)管移位。接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，潮氣量500 mL，呼吸頻率14次/min、吸呼比為1∶2、PEEP為0.392 kPa(4 cm H2O)，吸入氧氣濃度100%。做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢。吸引氣道內(nèi)分泌物時，采用密閉式吸引術(shù)，調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓為20.0 ～26.7 kPa(150～200 mmHg)。每次吸痰時間不超過15 s。吸引前后提高吸入氧濃度，避免出現(xiàn)低氧血癥。抬高床頭30°～45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。分析血?dú)夥治鲋底兓O(jiān)測呼吸功能恢復(fù)情況。

2.2.4 多靜脈通路及用藥護(hù)理 選用較大的靜脈用藥通道，以加快藥物進(jìn)入循環(huán)發(fā)揮作用。治療護(hù)士再建立右肘正中靜脈通路、右手背靜脈通路。同時配合醫(yī)生頸內(nèi)靜脈穿刺開放深靜脈通路,遵醫(yī)囑使用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素，該聯(lián)合用藥能很好地維持早期危重患者的循環(huán)穩(wěn)定，改善臟器功能，避免大劑量應(yīng)用多巴胺及去甲腎上腺素時產(chǎn)生的副作用，在搶救危重患者中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的效果顯著[4]；并予碳酸氫鈉糾正酸中毒、激素對癥治療。用藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑查對制度，注意藥物配伍禁忌和注意事項(xiàng)。各藥物從不同管路輸入，根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)情況等，決定輸液量和輸液速度。保持管路通暢，注意觀察有無局部滲出，有無紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白，確保用藥安全。

2.3 復(fù)蘇后對癥護(hù)理

2.3.1 休克護(hù)理 休克患者因血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致組織灌注下降，可出現(xiàn)大腦、心臟、腎臟等器官功能障礙甚至衰竭，死亡率高，積極給予抗休克治療，增加有效循環(huán)血量，提高組織血液灌注?；颊呷朐簳r已有休克征象[5]：收縮壓低于12.0 kPa(90 mmHg)，意識不清、煩躁、心動過速、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、代謝性酸中毒。復(fù)蘇成功后血壓仍低，開放通路，建立周圍靜脈及中心靜脈，用藥后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、皮膚溫濕度等病情變化。

2.3.1.1 糾正貧血 該患者既往有AIHA病史，血紅蛋白38 g/L，達(dá)重度貧血且表現(xiàn)為心功能不全、低氧血癥，聯(lián)系血庫予洗滌紅細(xì)胞糾正貧血。洗滌紅細(xì)胞是全血采集后經(jīng)過物理方法去除血漿，將剩余的濃縮紅細(xì)胞無菌條件下用生理鹽水反復(fù)洗滌3～4遍制成的一種成分血[6]。減少輸全血時大量補(bǔ)體和白細(xì)胞輸入人體，降低血漿白蛋白，減少非溶血性輸血反應(yīng)的機(jī)會。

2.3.1.2 輸血護(hù)理 AIHA患者輸血后可使溶血加速，加重貧血，故輸血要慎重。該患者存在極重度貧血，且伴有呼吸、循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的缺氧，輸注紅細(xì)胞成為搶救措施之一。為避免自身免疫性溶血性貧血中冷抗體被激活而發(fā)生血液凝集，加重溶血反應(yīng)，輸血時血液必須經(jīng)加溫后方可輸入，加溫的血液溫度以32 ℃為宜，不能超過38 ℃，以免引起急性溶血反應(yīng)[7]。輸血時專人管理，將恒溫箱水溫設(shè)為37.8 ℃，達(dá)到條件后，將輸血器近末端約30 cm長的管路浸入溫水中，使加熱的紅細(xì)胞盡早進(jìn)入體內(nèi)，嚴(yán)禁將輸血器與頭皮針連接處浸入水中。輸血起始滴速為10～15滴/min，15～20 min后無不良反應(yīng)、無循環(huán)負(fù)荷過重表現(xiàn)后，可適當(dāng)加快滴數(shù)，保持在≤40滴/min。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察皮膚、鞏膜、尿色及尿量，注意患者有無腰酸、腰痛及過敏現(xiàn)象。及時留取尿標(biāo)本送驗(yàn)，測定尿血紅蛋白量。準(zhǔn)確記錄出入量，做好病情動態(tài)記錄。輸血過程順利，尿色為淡茶色，較前無加深，未發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重及溶血等異常反應(yīng)，輸血后血紅蛋白逐漸升高，未再下降，組織缺氧癥狀得到改善。

2.3.2 溶血病情觀察及護(hù)理 自身免疫性溶血性貧血在病程中可突發(fā)溶血危象[8]，臨床應(yīng)高度重視。特點(diǎn)為:貧血突然加重，黃疸加深，尿色加深，呈濃茶色，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，脾臟增大，一般白細(xì)胞及血小板數(shù)正常，骨髓表現(xiàn)為增生性貧血。另一部分表現(xiàn)為再生障礙危象，特點(diǎn)為貧血突發(fā)加重，甚至可能出血，黃疸不加深；網(wǎng)織紅細(xì)胞減低、甚至缺少；全血細(xì)胞減少或純紅再障危象；骨髓象增生減低，類似再生障礙性貧血。如為純紅再障危象，則僅紅系減少或缺乏，粒系及巨核系正常危象發(fā)生時行免疫球蛋白沖擊聯(lián)合激素治療。對該患者溶血病情觀察做到嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時尿量。注意皮膚、甲床、口唇、瞼結(jié)膜的蒼白程度。為防止冷凝集導(dǎo)致溶血加重，加蓋棉被，將室內(nèi)空調(diào)溫度設(shè)定至30 ℃左右。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護(hù)腎臟。

休克伴意識障礙是臨床危重癥之一，若患者有“自身免疫性溶血性貧血”史，則提示病程長、病情重、發(fā)病急、進(jìn)展快，要高度警惕病情變化的可能。本病例患者在入院5 min后即出現(xiàn)心跳呼吸驟停，院內(nèi)急救從發(fā)現(xiàn)心跳驟停即開始CPR，醫(yī)護(hù)人員爭分奪秒、緊密協(xié)作，積極為患者展開救治。該例患者搶救成功的經(jīng)驗(yàn)在于對該病情高度重視，通過預(yù)見性思維，及早做好預(yù)防工作，經(jīng)過嚴(yán)格、細(xì)致地病情觀察和系統(tǒng)、全面地急救處理，抓住了復(fù)蘇搶救的關(guān)鍵時間，使復(fù)蘇得以成功。

[1] 張波,桂莉.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:57.

[2] 邵純,戴泓,朱利紅,等.住院患者心跳呼吸驟停的護(hù)理應(yīng)對[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(19):1807-1808.

[3] 高艷敏.護(hù)理干預(yù)在全麻氣管插管患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(21):2000-2001.

[4] 游波,許月明,陳虎平,等.多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素對危重患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,33(21):2323-2324.

[5] 黃子通.急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:193-194.

[6] 朱同華.洗滌紅細(xì)胞在自身免疫溶血性貧血患者中的應(yīng)用[J].中國輸血雜志,2013,26(4):379-380.

[7] 美國血庫協(xié)會技術(shù)手冊委員會.肖星甫，譯.輸血技術(shù)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：313-318.

[8] 李津嬰.溶血危象及其基礎(chǔ)疾病的鑒別診斷[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(6):321-324.

趙霞(1983-)，女，揚(yáng)州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.55,R556.6

B

1002-6975(2015)17-1618-03

2015-02-20)