黃秀華 胡春梅 杜娜 陳秀春 崔彥芹

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000)

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肺動(dòng)脈吊帶合并氣道狹窄患兒圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理

黃秀華 胡春梅 杜娜 陳秀春 崔彥芹

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000)

肺動(dòng)脈吊帶； 氣道狹窄； 呼吸道護(hù)理

Pulmonary artery sling； Airway stenosis； Respiratory tract care

肺動(dòng)脈吊帶畸形(Pulmonary artery sling,PAS)又稱迷走左肺動(dòng)脈，是指左肺動(dòng)脈從右肺動(dòng)脈起始部的后方起源繞過右主支氣管向左穿行于食道和氣管之間到達(dá)左肺門。國外文獻(xiàn)報(bào)告[1]異常起源的左肺動(dòng)脈通常較正常略小，但由于它的壓力?？稍斐蓢?yán)重的氣道梗阻。如氣管下段近分叉處、氣管隆突上方和右主支氣管常有狹窄或發(fā)育不良，氣管后壁及食道食管前壁也可因擠壓而變形。此外，動(dòng)脈導(dǎo)管或韌帶從主肺動(dòng)脈結(jié)合處發(fā)出，向后上方與降主動(dòng)脈相連，此結(jié)構(gòu)和異常的左肺動(dòng)脈一起形成血管環(huán)，可造成對(duì)左主支氣管的壓迫。本畸形50%伴有其它心血管畸形，常見的有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等，氣管及支氣管畸形也常伴隨發(fā)生。本病可在發(fā)生后不久即出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，最常見的有：氣促、喘鳴、三凹征及咳嗽，嚴(yán)重者還有呼吸困難、發(fā)紺、窒息和呼吸暫停等，可引起意識(shí)喪失、抽搐甚至死亡。呼吸道感染或喂奶引起的返流吸入可使病情惡化，如無及時(shí)診斷和手術(shù)治療，病死率可達(dá)90%[1-2]。2011年2月-2014年6月我院共收治30例肺動(dòng)脈吊帶患兒，現(xiàn)將其呼吸道護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患兒中，男19例，女11例；年齡26 d～6歲，中位年齡為5個(gè)月，平均年齡(10.77 ±15.91)個(gè)月，其中，≤5個(gè)月者16例(53.3%)，5～10個(gè)月者7例(23.3%)，≥10個(gè)月者8例(26.7%)；體質(zhì)量2.5～17.6 kg，中位體質(zhì)量6 kg，平均體質(zhì)量(6.78±3.13)kg；ICU停留時(shí)間1～65 d，中位時(shí)間5 d，平均時(shí)間：(8.87±13.178)d；機(jī)械通氣時(shí)間3～331 h，中位時(shí)間16 h，平均時(shí)間：(49.03±77.067)h。術(shù)前電子支氣管鏡檢查30例患兒有不同程度的氣道狹窄及軟化，其中15例患兒合并其它心血管畸形，如：ASD、VSD、PDA、LPS、右位心及肺炎等。有4例術(shù)后需二次插管，其中1例是因?yàn)樾栊杏覀?cè)膈肌折疊術(shù)，1例需要行氣管支架植入術(shù)。

1.2 結(jié)果 29例患兒經(jīng)過積極有效治療和精心護(hù)理后順利出院，1例氣管支架植入患兒后發(fā)現(xiàn)支架兩端肉芽組織增生，造成氣道再狹窄，家長放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 電子支氣管鏡檢查的手術(shù)過程及護(hù)理 國內(nèi)外的文獻(xiàn)[3]顯示：PAS壓迫形成的氣管狹窄常常存在于氣管下段，往往依靠電子支氣管鏡進(jìn)行初步診斷，再結(jié)合三維CT重建，對(duì)其診療方案的制訂及預(yù)后評(píng)估有重大價(jià)值。

我科電子支氣管鏡設(shè)備為OLYMPUS LUCERA CV-260，外徑2.8 mm，能進(jìn)入新生兒氣道2～3級(jí)分支，最適于兒科患者使用。檢查前應(yīng)明確病史，行X線胸片、心電圖、心臟彩超、凝血及肝腎功能檢查，了解患兒的過敏史等。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食2 h，禁水1 h；根據(jù)情況用少許力月西鎮(zhèn)靜；給氧；用2%利多卡因咽喉部表面麻醉；手術(shù)者于患兒頭側(cè)，患兒采用仰臥位；一般經(jīng)鼻插入，應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、聲帶、氣管、隆突和支氣管，然后重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察，應(yīng)特別重視亞段支氣管的檢查；沖洗留培養(yǎng)標(biāo)本：注20 mL生理鹽水后經(jīng)負(fù)壓吸出送培養(yǎng)；對(duì)感染嚴(yán)重、分泌物黏稠患兒可反復(fù)沖洗，以達(dá)到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素。術(shù)后應(yīng)安靜休息，一般1 h后可進(jìn)食、進(jìn)水，以免因喉嚨仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。術(shù)中及術(shù)后護(hù)理：觀察及記錄患兒心率、血壓、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度，觀察患兒口唇顏色及呼吸情況。常見的并發(fā)癥有：麻醉藥物過敏或過量、心臟驟停、喉頭痙攣或水腫、嚴(yán)重的支氣管痙攣、缺氧等；因而要常規(guī)備好搶救藥品和器械，如遇到上述情況發(fā)生，立即停止操作，積極做好搶救工作[4]。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)的呼吸道護(hù)理

2.2.1 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 對(duì)上段氣道狹窄及插管困難的患兒，全部采用小號(hào)插管、淺插管，避開狹窄段。盡量采用經(jīng)鼻氣管插管，有利于固定和口腔護(hù)理。至肺尖部，聽診對(duì)比雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，如果一側(cè)明顯弱，可能是插管進(jìn)入一側(cè)支氣管(右側(cè)支氣管粗短陡直)或者是肺不張；如果兩側(cè)都沒有呼吸音，可能是氣管導(dǎo)管已脫出。床邊X片檢查，了解氣管插管的位置，以保證有效通氣。每班記錄氣管插管的深度，觀察固定插管的膠布是否松動(dòng)、有無分泌物，如有，應(yīng)及時(shí)更換膠布。吸痰時(shí)不要大力向外拖拽氣管插管，防止氣管導(dǎo)管脫出。如果患兒煩躁不安，可請示醫(yī)生后給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，防止患兒自行拔除氣管。

2.2.2 呼吸機(jī)及管路的護(hù)理 (1)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置：選用Drager-evita4呼吸機(jī)，采用SIMV模式，根據(jù)患兒體質(zhì)量設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)整參數(shù)。初始值：潮氣量：10 mL/kg，吸呼比：1∶2.1，呼吸頻率30次/min，吸氧濃度80%，PEEP值0.392～0.588 kPa(4～6 cmH2O)，最佳的PEEP值可維持較好的肺順應(yīng)性?；純菏中g(shù)回室后Q 1 h動(dòng)脈血?dú)?次，然后調(diào)整參數(shù)，吸氧濃度盡量在較短的時(shí)間內(nèi)調(diào)至40%，維持適宜的氧分壓在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。每班登記呼吸機(jī)的參數(shù)，如有更改，隨時(shí)記錄。(2)呼吸機(jī)耐受情況：注意觀察調(diào)整參數(shù)后患兒的呼吸情況及氧飽和度，觀察患兒是否出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗的情況，如果患兒出現(xiàn)煩躁不安、鼻翼煽動(dòng)等，查找原因?qū)ΠY處理，如鎮(zhèn)靜吸痰等。(3)呼吸機(jī)管路的維護(hù)：保持呼吸機(jī)管路的密閉性和相對(duì)濕度，控制好呼吸機(jī)管路的溫度，防止患兒燙傷，呼吸機(jī)管路一周更換一次。

2.2.3 機(jī)械通氣時(shí)的吸痰護(hù)理 (1)人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，因而患兒發(fā)生氣管內(nèi)細(xì)菌寄居是難以避免的。有文獻(xiàn)[5]顯示，感染可增加氣管狹窄的發(fā)生率。因而對(duì)于上機(jī)的患兒要嚴(yán)格無菌操作，要有“氣管如血管”的概念，嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理。(2)吸痰動(dòng)作要正確、輕柔，吸痰管插到氣管遠(yuǎn)端前不能帶負(fù)壓，吸痰過程中如遇阻力應(yīng)略退出一點(diǎn)吸痰管，切忌粗暴，以減少氣道黏膜的損傷。因?yàn)轲つp傷后由肉芽組織修復(fù)，進(jìn)而形成瘢痕組織，可導(dǎo)致和加重氣道狹窄的發(fā)生。(3)對(duì)于重度氣管狹窄的患兒，吸痰管插管位置不宜過深，不宜過多刺激狹窄段，以免引起氣道痙攣。(4)當(dāng)患兒有明顯的氣道分泌物潴留表現(xiàn)時(shí)才吸痰，過多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加。且吸痰時(shí)間不宜超過15 s/次。(5)對(duì)于重度氣道狹窄及合并有肺動(dòng)脈高壓的患兒，吸痰前盡量做到鎮(zhèn)靜肌松，要盡量避免誘發(fā)急性氣道梗阻而出現(xiàn)肺高壓危象。本組有1例重度氣道狹窄患兒在未肌松情況下吸痰出現(xiàn)了肺高壓危象，立即停止吸痰，再經(jīng)氣囊加壓給氧及胸外心臟按壓及積極降肺高壓處理后緩解。

2.3 撤機(jī)相關(guān)的呼吸道護(hù)理

2.3.1 撤機(jī)的護(hù)理 人工氣道維持時(shí)間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高，氣道狹窄的發(fā)生率也越高、越嚴(yán)重。因此，一旦患兒心肺功能穩(wěn)定后應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)。撤離呼吸機(jī)后，可遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈輸入，予地塞米松加腎上腺素超聲霧化吸入，目的是減輕氣道黏膜水腫；嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況、唇色、心率、血壓及血氧飽和度等情況；根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及X線胸片等選擇合適的吸氧方式。本組患兒撤機(jī)后，有8例鼻塞持續(xù)正壓通氣，21例患兒面罩或頭罩吸氧，1例患兒直接鼻管吸氧。

2.3.2 撤機(jī)后的呼吸道護(hù)理

2.3.2.1 鼻塞持續(xù)正壓通氣(n-CPAP)的護(hù)理 實(shí)施早拔管策略，需要配合短期的無創(chuàng)正壓輔助通氣[6]。因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓迫所致的呼吸道狹窄，氣管支氣管軟化，正壓通氣可作為一種氣體支架作用。由于目前可用的n-CPAP專用機(jī)多數(shù)為通過流量調(diào)節(jié)造成呼吸道內(nèi)一定正壓，因此鼻塞的緊密性是實(shí)現(xiàn)呼吸道內(nèi)CPAP/PEEP的關(guān)鍵[7]。而研究發(fā)現(xiàn)使用n-CPAP輔助通氣發(fā)生壓力異常的原因依次有：鼻塞脫落、鼻塞堵塞、患兒煩躁不安、固定不妥、管路冷凝水過多、鼻塞過小、管路漏氣[8]。(1)鼻塞脫落常常與患兒煩躁不安以及n-CPAP上機(jī)前固定不妥有關(guān)，現(xiàn)在最常見的固定方法是患兒頭部戴帽子，并用帶子把兩者連接起來，既不能過松，也不能過緊，顏面部貼保護(hù)性敷料保護(hù)皮膚，以減少對(duì)患兒的不適刺激。(2)對(duì)明顯躁動(dòng)不安，影響到通氣效果的患兒，可予非營養(yǎng)性吸吮，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，以提高患兒對(duì)n-CPAP的依從性，達(dá)到良好的通氣效果。(3)鼻塞堵塞常見于長時(shí)間n-CPAP通氣的患兒，在后期如果觀察到壓力監(jiān)測表處于高位不隨呼吸波動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮鼻塞堵塞，及時(shí)檢查并清除分泌物。(4)鼻塞大小的選擇對(duì)接受n-CPAP的患兒非常重要，適合的鼻塞可以避免呼吸做功的增加、鼻塞移位及過多的氣體泄漏，鼻塞不固定、鼻塞移位，可以導(dǎo)致鼻損傷以及n-CPAP壓力不穩(wěn)定[9-10]。原則是應(yīng)完全密閉鼻腔，但又不能過度壓迫鼻組織，造成糜爛和壞死。(5)管路冷凝水要注意及時(shí)清除，并且注意加溫濕化的溫度，以維持足夠的氣流量及壓力。

2.3.2.2 保持患兒安靜 給予嚴(yán)重哭鬧的患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜，最好選用水合氯醛，呼吸抑制發(fā)生更少?？摁[時(shí)會(huì)加重氣道梗阻，從而呼吸費(fèi)力，氧合下降，嚴(yán)重者加重心肌缺氧導(dǎo)致心率及血壓下降。本組有2例患兒出現(xiàn)此情況，予氣囊加壓給氧及胸外心臟按壓和鎮(zhèn)靜后緩解，沒有二次上機(jī)。

2.3.2.3 按需吸痰 正確判斷患兒是否需要吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)及吸痰時(shí)間，以避免吸痰加重氣道水腫及痙攣，氣道嚴(yán)重狹窄者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物后再吸痰。吸痰前后注意觀察患兒呼吸、氧合及生命體征。

2.3.2.4 霧化吸入及抗感染治療 選用支氣管擴(kuò)張劑、減輕水腫、稀釋痰液的藥物，如沙丁胺醇、普米克令舒、異丙托溴銨、沐舒坦等，特別是新合成腎上腺皮質(zhì)激素普米克令舒，抗感染效果佳，與選擇性支氣管平滑肌β受體激動(dòng)劑沙丁胺醇合用，可抑制呼吸道的炎癥反應(yīng)，減少腺體的分泌，擴(kuò)張支氣管，修復(fù)氣道黏膜[11]。合理使用抗生素積極治療感染，積極預(yù)防和治療肺部感染，還可實(shí)現(xiàn)患兒盡早成功脫機(jī)。

2.3.2.5 胸部物理治療結(jié)合體位引流 抬高床頭15°～30°，使膈肌下降，利于呼吸；每2 h變換體位；翻身叩背或背部震動(dòng)治療，使分泌物松動(dòng)脫落，促使痰液排出，叩背順序?yàn)橛上峦?、由外向?nèi)。

3 小結(jié)

從這30例PAS患兒的護(hù)理中我們體會(huì)到，呼吸道的不全梗阻引起的通氣障礙是其最突出的臨床表現(xiàn)。護(hù)理上要配合好醫(yī)生行電子支氣管鏡檢查，做好上機(jī)及撤機(jī)后的呼吸道護(hù)理，防止交叉感染，保持患兒有效通氣，要嚴(yán)密觀察患兒呼吸及氧合情況，避免患兒過度煩躁而導(dǎo)致氣道痙攣。

國外有研究[12]顯示：1歲以前氣管狹窄患兒的氣管直徑與正常孩子相比相差很大，而且發(fā)育遲緩；但過了1歲以后，這些孩子的氣管發(fā)育呈現(xiàn)出“超速增長”現(xiàn)象，9歲時(shí)的氣管管徑彎曲達(dá)到了正常孩子的水平。因此，對(duì)PAS合并氣道狹窄的患兒，通過積極有效地治療及精心地氣道護(hù)理，遠(yuǎn)期效果是有意義的。

[1] Kirklin JW.Surgery[M].Third Edition.Churchill:Livingstone,February,2003，1374-1377.

[2] Stos B,Caeymaex L,Barrea C,et al.Tetro-tracheal Left Pulmonary Artery:Report of 2 cases[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2004,97(12):1260-1264.

[3] 何少茹,孫云霞,劉玉梅,等.纖維支氣管鏡在大血管疾病合并氣道狹窄中的診斷價(jià)值[J].中華兒科雜志,2009,47(10):726-729.

[4] 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:20-22.

[5] 王萍.氣管切開病人的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(6):556-558.

[6] 王旭,李守軍,段雷雷，等.先天性心臟病合并氣管狹窄的保守治療策略[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2012,12(1):12-15.

[7] 朱建幸.新生兒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(18):1362-1364.

[8] 尹同進(jìn),吉海燕,尹萍，等.影響新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣壓力不穩(wěn)定因素分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(9)：883-885.

[9] DiBlasi RM.Nasal Continuous Positive Airway Pressure for the Respiratory Care of the Newborn Infant[J].Respire Care,2009,54(9):1209-1235.

[10] Do Nascimento RM,Ferreira AL,Coutinho AC,et al.The Frequency of Nasal Injury in Newborns due to the use of Continuous Positive Airway Pressue with Prongs [J].RevLat Enfermagem,2009,17(4):489-494.

[11] 李桂萍.普米克令舒與沙丁胺醇霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察[J].中華現(xiàn)代兒科雜志，2006,3(3)：261-262.

[12] Wei Cheng,David E.Manson,Victor Factor Forte，et al.The Role of Conservative Management in Congenital Tracheal Stenosis:an evidence-based long-term follow-up study[J].Pediatr Surg，2006，41(1):1203-1207.

黃秀華(1987-)，女，四川，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.56,R562.1+2

B

1002-6975(2015)17-1614-03

2015-04-16)