石鶯鶯 明文義 吳旭東

(浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

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雙排縫合橋技術(shù)治療肩袖全層撕裂的術(shù)后康復(fù)護(hù)理

石鶯鶯 明文義 吳旭東

(浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)治療全層撕裂肩袖的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及鍛煉方法。方法 對(duì)32例采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)治療的肩袖全層撕裂患者術(shù)后采取疼痛護(hù)理、功能體位護(hù)理、肩部支具護(hù)理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理方法，評(píng)價(jià)護(hù)理療效。結(jié)果 本組患者均獲得10個(gè)月以上隨訪，術(shù)后患者的疼痛程度和關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下采用雙排縫合橋技術(shù)治療肩袖全層撕裂療效良好，術(shù)后合理有效的護(hù)理和功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。

肩關(guān)節(jié)鏡； 肩袖撕裂； 雙排縫合橋技術(shù)； 康復(fù)護(hù)理

Shoulder arthroscopy； Rotator cuff tear； Double row suture bridge technique；

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)技術(shù)日益成熟，既往單排錨定技術(shù)在較大的全層肩袖撕裂存在切割、容易松脫、骨腱愈合不良等缺點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期制動(dòng)，功能鍛煉恢復(fù)慢，影響患者對(duì)治療的滿意度。雙排縫合橋技術(shù)是一種全新的肩袖修補(bǔ)技術(shù)，生物力學(xué)試驗(yàn)已證實(shí)，雙排縫合橋固定技術(shù)比其它修復(fù)技術(shù)固定強(qiáng)度更大、效果更好[1]。2011年6月-2014年6月，本院骨科對(duì)32例肩袖全層撕裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)治療，術(shù)后指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉，效果滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例；年齡41～72歲；右肩20例，左肩12例，功能肢均為右上肢。車禍傷9例，摔傷6例，拉傷5例，無(wú)明顯誘因12例。病程6～36個(gè)月，所有患者均在術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位及腳傾30°。所有患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)核磁共振成像(MRI)檢查，結(jié)合查體，明確診斷為肩袖撕裂。

1.2 方法 患者全身麻醉后取健側(cè)臥位，患側(cè)外展?fàn)恳?，自肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，檢查整個(gè)肩關(guān)節(jié)。再將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，常規(guī)行肩峰下清理，必要時(shí)行肩峰成形，探鉤測(cè)量肩袖撕裂大小，入選病例均為中、大型撕裂。清理殘端并行骨床新鮮化，植入內(nèi)排帶線錨定，縫合肩袖，打結(jié)、固定，將已打結(jié)縫線尾端穿入外排螺釘并拉緊，于新鮮骨床外約1 cm處植入外排螺釘。

1.3 結(jié)果 本組32例患者手術(shù)順利，術(shù)后隨訪4～15個(gè)月，平均10個(gè)月。采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前評(píng)分為(16.05±3.2)分，術(shù)后最后隨訪時(shí)評(píng)分為(32.28±2.6)分，兩次評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理與觀察 患者全麻術(shù)后返回病房，禁食6 h，常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)巡視，密切觀察呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征變化。48 h術(shù)區(qū)給予間斷性冰敷，以利于止血、消腫、止痛。注意觀察輔料滲血情況，保持負(fù)壓引流管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及引流量，并準(zhǔn)確記錄。48 h內(nèi)拔除引流管。另外，注意觀察患肢腫脹、遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。給予含高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收的食物，以利于機(jī)體恢復(fù)及創(chuàng)口愈合。

2.2 體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥 6 h，抬高患肢，佩戴腰枕，保持肩關(guān)節(jié)外展約 30°，適當(dāng)放松肘關(guān)節(jié)，以利腫脹消退。6 h后改半臥位，佩戴支具(醫(yī)用肩外展枕)，使患側(cè)前臂處于軀干的側(cè)方，而不是前部。建議術(shù)后4周睡覺(jué)時(shí)必須佩戴支具，清醒時(shí)可只帶腰枕。

2.3 早期并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理 全麻氣管插管易引起咽部不適，呼吸道分泌物增多，影響正常呼吸。應(yīng)指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽、 咳痰，協(xié)助定時(shí)叩肺、翻身，必要時(shí)給予霧化吸入或吸痰，防止肺部感染。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程需對(duì)患肢長(zhǎng)時(shí)間牽拉及術(shù)中射頻汽化儀廣泛應(yīng)用，易并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為手指麻木及肌無(wú)力等。術(shù)后需注意觀察患肢的感覺(jué)活動(dòng)情況，如有損傷表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，予早期處理。術(shù)后，告知佩戴支具或腰枕的重要性，指導(dǎo)正確佩戴，保持患肩輕度內(nèi)旋外展，禁主動(dòng)外展上抬肩關(guān)節(jié)，以防螺釘松脫及肩袖再撕裂。

3 康復(fù)鍛煉

3.1 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練(0～4周) 術(shù)后4周內(nèi)主要是炎癥期，康復(fù)訓(xùn)練以保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連為主。每次鍛煉后冰敷10～15 min，除了訓(xùn)練的時(shí)間，都應(yīng)使用護(hù)肩支具固定肩關(guān)節(jié)。訓(xùn)練內(nèi)容包括: (1)握拳、繃緊上臂肌肉、屈伸肘關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)60次，每天分3次完成。(2)肩甲穩(wěn)定性練習(xí)：聳肩：患側(cè)手臂適當(dāng)遠(yuǎn)離身體，拇指上翹，輕輕將患肩聳向耳邊，感到輕微疼痛為止，重復(fù)10次；挺胸后伸擠壓兩側(cè)肩甲翼，使其盡可能靠近，感到輕微疼痛為止，堅(jiān)持5 s，重復(fù)10次。此兩項(xiàng)練習(xí)要求早晚各一次。(3)肩部肌肉放松訓(xùn)練：患者身體前屈(彎腰)，健手扶桌，患肩自然下垂90°，做前后左右擺動(dòng)及順、逆時(shí)針劃圈，重復(fù)15次，每天練習(xí)3次。所有動(dòng)作均需放松肩部肌肉，動(dòng)作啟動(dòng)后通過(guò)慣性完成相應(yīng)活動(dòng)。(4)肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度練習(xí)：外旋動(dòng)作訓(xùn)練是防止肩袖修補(bǔ)后粘連的重要步驟?；紓?cè)上臂盡量靠近軀干，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，兩手掌心相對(duì)握持1.2 m長(zhǎng)自制棍棒。健側(cè)手用力將患側(cè)手向外側(cè)推開(kāi)，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋。推至感到輕微疼痛為止，維持3～5 s，重復(fù)10次，上、下午各練習(xí)1次。如術(shù)中行肩甲下肌健修復(fù)，外旋功能鍛煉需術(shù)后5～6周才開(kāi)始。

3.2 術(shù)后中期康復(fù)訓(xùn)練(5～12周) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是肩袖修補(bǔ)后愈合和塑形的過(guò)程，患肩仍不能做主動(dòng)上舉動(dòng)作，以免肩袖再撕裂。6周后可解除護(hù)肩支具固定，重度撕裂組需推遲至術(shù)后 8 周[3]，但不能提重物。繼續(xù)重復(fù)早期康復(fù)訓(xùn)練(0～4周)內(nèi)容，次數(shù)可適當(dāng)減少。通過(guò)棍棒操練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)、 外展、 外旋等練習(xí)。患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，用健側(cè)手將患側(cè)肩關(guān)節(jié)往上、往外推，推至感到能忍受的疼痛為止，重復(fù)10次。除棍棒操練習(xí)外，亦可行爬墻練習(xí)，循序漸進(jìn)，簡(jiǎn)單易行。術(shù)后8周指導(dǎo)其做類似“搓澡”動(dòng)作，以鍛煉肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度。

3.3 術(shù)后后期康復(fù)訓(xùn)練(13周～半年) 此時(shí)肩袖結(jié)構(gòu)已基本完成愈合和塑形，可以主動(dòng)上抬上肢等活動(dòng)，繼續(xù)鞏固加強(qiáng)中期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度基礎(chǔ)上，逐漸加強(qiáng)肩部肌肉及上肢肌力訓(xùn)練，逐步開(kāi)始工作及運(yùn)動(dòng)。但仍需避免劇烈活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)的突然發(fā)力等動(dòng)作，防止肩袖再度損傷。

4 小結(jié)

縫合橋技術(shù)使肩袖修補(bǔ)從點(diǎn)接觸愈合轉(zhuǎn)變?yōu)槊娼佑|愈合，能夠?qū)崿F(xiàn)足印區(qū)完全覆蓋，對(duì)腱骨愈合區(qū)域進(jìn)行加壓，有利于肩袖止點(diǎn)愈合，大大提高了臨床成功率，并有利于患者康復(fù)[4-5]。合理的術(shù)后護(hù)理及早期康復(fù)鍛煉，有利于患肢腫脹消退、緩解疼痛，防止肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)粘連，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。

[1] Park MC，Elattraehe NS，Ahmad CS，et al.“Transosseous-Equivalent”Rotator Cuff Repair Technique[J].Arthroscopy，2006，22(12)：1360.el-5.

[2] Ellman H.Hanker G，Bayer M.Repair of the Rotator Cuff：en-dresult study of factors influencing reconstruction[J].J AmBone Joint Surg，1986，68：1136-1144.

[3] 李云霞，陳世益. 肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)[J] . 國(guó)外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè)，2005，26(2)：89 -91.

[4] Park MC，E1Attrache NS，Tibone JE，et al.Part I：Footprint Contact Characteristics for a Transosseous Equivalent Rotator Cuff Repair Technique Compared with a double-row repair technique[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(4)：461-468.

[5] Mihata T，F(xiàn)ukuhara T，Jun BJ，et al.Effect of Shoulder Abduction Angle on Biomechanical Properties of the Repaired Rotator Cuff Tendons with 3 types of Double-row Technique[J].Am J Sports Med，2011，39(3)：551-556.

石鶯鶯(1973-)，女，浙江舟山，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R68

B

1002-6975(2015)17-1612-02

2015-06-20)

Rehabilitation nursing