文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國人民解放軍第187醫(yī)院內(nèi)一科，海南 海口 571159)

八例熱射病的急救護理

文 沖，林海銀，陳穎美，王淑瓊，張 瑩

(中國人民解放軍第187醫(yī)院內(nèi)一科，海南 海口 571159)

熱射??；急救；護理

熱射病(HS)是一種致命性疾病，病死率較高，主要表現(xiàn)為高熱和神志障礙，早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟，嚴重熱射病可導致多臟器、多系統(tǒng)損害。我科在2014年5～7月間共搶救熱射病8例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 均為男性，年齡20～43歲，平均29歲。就診時間分布：5月份2例，6月份5例，7月份1例。

1.2 發(fā)病原因 8例患者均有高溫環(huán)境接觸史，其中高溫下訓練及運動7例，高溫下作業(yè)1例。

1.3 臨床癥狀與體征 就診時伴有高熱且有神志障礙，排除其他疾病。入院時均有不同程度的發(fā)熱(肛溫在40℃～42℃)，嘔吐、腹瀉，少尿或無尿，低血壓，呼吸急促，皮膚出現(xiàn)干燥、無汗。本組其中2例出現(xiàn)昏迷，另外3例到科時神志清楚但躁動不安；4例出現(xiàn)抽搐；4例血壓降低，最低達70/50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，2例出現(xiàn)休克。

1.4 實驗室檢查 8例均有不同程度的血肌肝、尿素氮升高及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；5例肌酸激酶升高，2例凝血功能障礙。

2 急救護理

2.1 降溫 盡量在2 h內(nèi)將體溫降至≤38.5℃。室溫調(diào)節(jié)在20℃～24℃，但避免空調(diào)口對著患者；在醫(yī)生建立中心靜脈通道前，建立至少2條靜通道，利于液體快速靜脈滴注；冰塊置于散熱較快的區(qū)域(頸部、腹股溝和腋下)進行降溫，做好冰敷局部皮膚的觀察；有條件可應用降溫毯，或采用持續(xù)血液濾過治療。

2.2 吸氧及保持呼吸道暢通 盡快給予高流量吸氧，可提高治愈率，減少意識障礙、譫妄和煩躁不安的發(fā)生；并保持呼吸道暢通，是贏得搶救成功的第一步；合并呼吸衰竭者盡快氣管插管，呼吸機輔助呼吸，并做好氣道護理。

2.3 嚴密觀察生命體征 對患者病情的變化早發(fā)現(xiàn)、早搶救是挽救生命的關(guān)鍵。全面監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸節(jié)律與頻率、缺氧狀況、尿量、中心靜脈壓、皮膚有無出血情況；注意觀察意識狀態(tài)和瞳孔變化；觀察體溫波動及呼吸機的各項參數(shù)等。隨時監(jiān)測生命體征，掌握病情進展，便于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。

2.4 鎮(zhèn)靜 控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥如地西泮、咪噠唑侖等，并做好用藥后的觀察；對于煩躁不安的患者做好安全護理及管路護理，避免他們墜床、撞傷及管路脫落。

2.5 持續(xù)性血液濾過治療的護理 有研究認為血液濾過治療可以明顯改善熱射病導致MODS的預后[1]，對于一般物理降溫措施無效且體溫持續(xù)高熱＞40℃或少尿、無尿及血液動力學不穩(wěn)定等行持續(xù)性血液濾過治療者，在預沖濾過器和管路過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。治療過程中注意各管路的通暢，防止扭曲，折疊，觀察有無凝血的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)凝血后及時更換濾過器，如無凝血情況，每天更換。配制置換液時要嚴格掌握無菌原則及三查七對制度，同時根據(jù)電解質(zhì)、血生化及時調(diào)整，并做好記錄。準確記錄24 h的出入量，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測的血流動力學指標、治療液體的入量和生理需要量隨時更換調(diào)整置換液的輸注量和超濾量，以維持水電解質(zhì)的平衡和出入量的平衡，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的觀察及護理 觀察患者呼吸情況，并保持呼吸道通暢，避免發(fā)生誤吸；觀察并記錄尿量，注意有無休克及監(jiān)測腎功能；觀察皮膚瘀斑及瘀點，口腔、鼻腔黏膜出血、消化道出血情況，為防治DIC提供信息，利于醫(yī)師給予肝素治療或補充凝血因子。

2.7 一般護理 為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。保持患者皮膚、床鋪清潔、干燥、衣著寬松柔軟，定時更換體位，按摩皮膚受壓處，防止皮膚破損。部分患者腹瀉較嚴重時注意做好肛周皮膚的護理。另外保持輸液管路通暢是搶救成功的重要保證，據(jù)資料報道，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的患者有40%～70%可導致皮膚有從發(fā)紺到壞死的病理改變，如此時局部有刺激性液體滲漏，患者又無意識表達，局部組織將受到持續(xù)性刺激，會給患者帶來不必要的損傷[2]。故我們在觀察液體時，要比平時更經(jīng)常、更認真細致，盡量避免液體外滲。

2.8 心理護理 熱射病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害是廣泛而彌漫性的[3]，導致部分患者睡眠質(zhì)量差，易做惡夢，并出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，我們要隨時評估患者的心理狀態(tài)，與患者多交流，努力減輕或消除患者的不良心態(tài)。

3 結(jié)果

8例均治愈出院。

4 討論

高熱可直接損傷細胞膜或/和細胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，使蛋白質(zhì)熱變性，改變脂膜的流動性，損傷線粒體等，從而造成組織細胞的廣泛損傷，引起多器官功能障礙。研究[4]顯示，中暑的死亡率高低與高熱的程度及持續(xù)時間的長短成正比。肛溫超過41℃且持續(xù)時間過長(青壯年＞3 h)，則預后極差[5]。體表降溫簡便易行，可在熱射病發(fā)生的第一時間使用，是熱射病院前急救極為有效的方法[6]。本組4例患者均是在訓練中有醫(yī)護人員保障，在來院途中均已行降溫措施，故能在到科2 h內(nèi)體溫降至38.5℃以下。一般物理降溫措施無效且體溫持續(xù)高熱大于40℃，可采用持續(xù)性血液濾過治療，和乙醇擦浴等傳統(tǒng)降溫措施比較，低溫血液透析濾過是理想的降溫措施[7]。

在熱射病患者的護理過程中，護理要點要及時修訂，使我們的護理具有了連續(xù)性和計劃性。該類患者入院時病情兇險，隨時危及生命，此時護理重點以搶救生命為主，把好降溫、擴容、血液凈化、氣道關(guān)；在病情稍穩(wěn)定后，護理的重點就放在了預防并發(fā)癥上，做好病情觀察，防誤吸、DIC、急性腎功能衰竭等；待患者完全清醒，護理重點就轉(zhuǎn)移到心理護理和康復護理上。總之，患者的病情處在不同時期，護理內(nèi)容和護理措施就要有相應的重點，這就要求護理要有針對性和準確性。

熱射病是重危急癥，即使搶救成功后也會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如肝腎功能損害，所以預防是關(guān)鍵：(1)加強鍛煉，提高機體耐熱能力，循序漸進進行耐熱適應訓練，熱射病在夏天熱浪期多見，持續(xù)7～14 d后反而減少；(2)宣傳中暑的防護知識，改善勞動及訓練條件，做好高溫環(huán)境下的防暑降溫工作及中暑后的初步處理；(3)加強衛(wèi)生監(jiān)督，避免在直射陽光下練，合理安排勞動、訓練和休息，對于近期健康狀態(tài)不佳者個別情況區(qū)別對待。

[1]任 冰,王 華,費鳳仙.連續(xù)性血液凈化治療熱射病致多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].中國實用護理雜志:中旬版,2008, 24(11B):20-21.

[2]韋 紅.1例重癥熱射病昏迷患者的護理[J].現(xiàn)代護理,2003,9 (6):487-488.

[3]徐曉華,韓蓉蓉,周懷力,等.以丘腦病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的熱射病2例分析[J].中國熱帶醫(yī)學,2009,9(7):1290-1291.

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[5]劉 輝,宋 青,周飛虎,等.亞低溫在勞力型熱射病治療中的應用[J].解放軍醫(yī)學雜志,2010,35(9):1148-1150.

[6]陳文芳.熱射病患者物理降溫方法的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(24):2971-2973.

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R472.2

B

1003—6350（2015）08—1247—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0449

2014-08-26)

文 沖。E-mail：wenchong0321@hotmail.com