孟凡水，樂曉麗，劉 睿，阮長(zhǎng)山，成忠了

(通山縣人民醫(yī)院普外科，湖北 通山 437600)

直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)超低位直腸癌根治極限保肛治療的臨床研究，對(duì)于提升患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期效果具有積極的意義［1］。本文對(duì)12例直腸癌根治極限保肛手術(shù)治療方式進(jìn)行回顧性分析，療效比較滿意，避免了永久性的人工造口，使患者的生活質(zhì)量得到改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用我院2010 年4 月到2014年1 月間12例超低位直腸癌住院患者，其中男8例，女4例;年齡46～69 歲，平均62.4 歲;所有患者術(shù)前常規(guī)電子結(jié)腸鏡、肛門指檢和取組織活檢。肛門指診示直腸后壁3例、側(cè)壁5例、前壁4例;腫塊距肛緣4.5cm 8例，4.0cm 3例，3.5cm 1例，均是以局限型隆起和潰瘍型病變?yōu)橹?，且基底未固定，浸?rùn)部分＜1/2，活檢病理報(bào)告均為直腸腺癌。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施全麻，采取截石位，開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均實(shí)施保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除(TME)，在腸系膜下動(dòng)脈根部行淋巴結(jié)和脂肪組織清掃，使用超聲刀銳性解剖、分離直腸兩側(cè)至側(cè)韌帶，在完成全直腸系膜游離后，繼續(xù)向下切斷骶骨直腸韌帶，到達(dá)盆底后向下分離肛提?。?］，在病變組織上緣約15cm 切斷乙狀結(jié)腸。會(huì)陰手術(shù)組充分?jǐn)U肛后，在肛緣周圍約2.0cm 1 點(diǎn)、5 點(diǎn)、7 點(diǎn)、11 點(diǎn)處用7 號(hào)絲線將肛緣縫至外側(cè)皮膚以顯露肛管，距腫塊3.0cm 與腹腔組配合離斷肛管，移去標(biāo)本，將近端結(jié)腸12 點(diǎn)和6點(diǎn)各縫合1 針，特別注意這里防止結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和縫合點(diǎn)不對(duì)稱，然后將結(jié)腸近端從肛門拉出，引出的結(jié)腸12 點(diǎn)和6 點(diǎn)二根線與肛門對(duì)稱縫合，完整縫合四周。做好止血和引流(盆腔引流管由左側(cè)腹壁引出)，全部患者均行回腸末端預(yù)防性造瘺，防止吻合口漏的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和防范醫(yī)療糾紛。

2 結(jié)果

本次12例患者手術(shù)結(jié)果如下:術(shù)后病理報(bào)告均為直腸腺癌，切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)，無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，切口感染1例，12例患者均治愈出院，3～6 個(gè)月后均行回腸末端造口還納。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪和化療，除1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)多次擴(kuò)肛好轉(zhuǎn)外，其它患者肛門排便功能均正常，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果較好，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

近年來(lái)隨著對(duì)超低位直腸癌極限保肛臨床研究和實(shí)踐的逐步深入，隨著許多先進(jìn)外科醫(yī)療器械和各種改進(jìn)術(shù)式的不斷出現(xiàn)，給超低位直腸癌患者帶來(lái)了保肛的希望［3］，尤其是運(yùn)用超聲刀解剖、拖出式結(jié)肛吻合的應(yīng)用，為超低位直腸癌患者可以在保留肛門功能的前提下實(shí)施手術(shù)，給患者帶來(lái)了生存質(zhì)量的明顯改善。本組12例患者實(shí)施了極限保肛手術(shù)，均治愈出院，術(shù)后除1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄外，其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，讓患者維持了正常的排便功能，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量明顯改善，取得了很好的治療效果，為更多超低位直腸癌患者保留肛門提供了可能。

超聲手術(shù)刀是通過超聲刀頭的超聲效應(yīng)和高頻機(jī)械振蕩，使組織被切開或者凝固、血管閉合，因此在處理盆底和肛管組織時(shí)使保留的組織無(wú)焦化，炭化，且在解剖時(shí)無(wú)煙霧，又易于殘留組織的存活，不影響組織的愈合。這種術(shù)式的選擇一定要綜合考慮患者的身體情況和臨床表現(xiàn)，根據(jù)腫瘤的形態(tài)大小，腫瘤的位置、活動(dòng)度、浸潤(rùn)的范圍、CT 和MRI 檢查等，作出個(gè)體化治療評(píng)估，采取這種術(shù)式的患者，一般情況尚可，腫瘤病灶比較局限，腫瘤直徑＜4cm，侵犯腸管周徑＜1/2，侵犯深度未突出到腸壁外，沒有侵出肛門內(nèi)括約肌、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯，特別注意不能追求極限保留原位肛門而放棄根治的原則。結(jié)肛手工吻合術(shù)式?jīng)]有使用吻合器，有利于術(shù)后MRI 或CT 的檢查［4］，同時(shí)可以降低手術(shù)成本和節(jié)約治療費(fèi)用。

綜上所述，選擇超低位直腸癌患者的極限根治保肛手術(shù)，制定個(gè)體化治療評(píng)估方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，采用超聲刀技術(shù)進(jìn)行盆底操作，根治性低位切除，手工結(jié)肛吻合，常規(guī)運(yùn)用預(yù)防性回腸末端造瘺，這種術(shù)式能夠保留超低位直腸癌患者肛門的功能，提升患者的生存質(zhì)量，同時(shí)有效減少醫(yī)療糾紛。值得臨床采取大樣本對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果繼續(xù)探討。

［1］顧穎浩，蔣斌.超低位直腸癌保肛術(shù)54例治療體會(huì)［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(11):1217

［2］何堅(jiān)沃，曾慶平，雷學(xué)明，等.雙吻合器在低位直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(7):15

［3］王錫山.低位及超低位吻合保肛手術(shù)及功能評(píng)價(jià)［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(1):19

［4］王健寶.超低位直腸癌經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)保肛手術(shù)的療效分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(19):3309