丁 剛

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518172)

新生兒感染性肺炎是臨床上常見(jiàn)的一種感染性疾病，是新生兒死亡的主要原因之一。病理性黃疸也是新生兒期常見(jiàn)的疾病，若血膽紅素過(guò)高或者是上升過(guò)快，在有缺氧、酸中毒或者感染等高危因素的情況下可能會(huì)導(dǎo)致膽紅素腦病，其死亡概率很高，幸存者會(huì)有遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需要醫(yī)生精確的判斷其性質(zhì)［1］。感染因素是新生兒病理性黃疸的主要致病原因，為探討新生兒病理性黃疸合并感染性肺炎臨床特點(diǎn)，對(duì)我院收治的以黃疸為主要表現(xiàn)的新生兒感染性肺炎79例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2013 年12 月我院新生兒科收治病理性黃疸350例，其中與感染因素有關(guān)的96例(27.43%)中合并感染性肺炎患兒79例(22.57%)，79例中男47例，女32例;年齡0.5～28d，平均年 齡(8.0 ± 3.5)d;出生體 重1.68～4.25kg。足月 兒50例(63.29%)，早產(chǎn)兒28例(35.44%)，過(guò)期產(chǎn)兒1例(1.27%)。剖宮產(chǎn)33例(41.77%)，陰道分娩46例(58.23%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理性黃疸依照《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①生后24h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血膽紅素＞102μmol/L;②足月兒血清膽紅素濃度 ＞220.6μmol/L，早產(chǎn)兒＞255μmol/L;③血清直接膽紅素＞26μmol/L;④血膽紅素每天上升＞85μmol/L;⑤黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)2～4 周，或進(jìn)行性加重。新生兒感染性肺炎參照《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，有或無(wú)呼吸道癥狀、體征，胸部X 平片報(bào)告間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎表現(xiàn)(排除吸入性肺炎)，氣管分泌物涂片、培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 方法 79例患者入院后完成三大常規(guī)、CRP、肝功能、乙肝兩對(duì)半、膽紅素三項(xiàng)、胸部數(shù)字化X 線攝影(DR)、血培養(yǎng)、深部痰培養(yǎng)、解脲脲支原體、TORCH、巨細(xì)胞病毒抗體及腹部肝膽脾B 超等檢查，考慮新生兒的溶血癥的患兒進(jìn)行溶血病血清學(xué)檢查。將診斷為新生兒感染性肺炎患者根據(jù)有無(wú)呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)(氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、肺部濕羅音)進(jìn)行分組，開(kāi)始選用常用抗生素，后根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇性抗感染治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 均以皮膚黃染為主要癥狀就診，其中少吃少動(dòng)50例(63.29%)，嘔吐32例(40.51%)，哭聲低下36例(45.57%)，體溫不升或發(fā)熱43例(54.43%)，臀部破潰15例(18.99%)，臍部膿分泌物2例(2.53%)，膿皰疹2例(2.53%)。

2.2 呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn) 79例患者中有呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)者52例占65.82%，呼吸急促35例(44.30%)，口吐泡沫38例(48.10%)，呼吸暫停20例(25.32%)，肺部細(xì)濕羅音46例(58.23%)，無(wú)典型臨床表現(xiàn)者27例占34.18%。

2.3 黃疸程度 79例患者血清膽紅素以非結(jié)合膽紅素增高為主，僅5例(6.33%)直接膽紅素＞26μmol/L。血清膽紅素濃度＜220.6μmol/L 13例(16.46%)，血清膽紅素濃度220.6～256.5μmol/L 40例(50.63%)，＞256.5μmol/L 26例(32.91%)。

2.4 X 線表現(xiàn) 多為一側(cè)或兩側(cè)肺野單發(fā)或多發(fā)的斑片狀或小片狀陰影或表現(xiàn)為大片狀陰影，密度較淡，邊緣模糊，肺紋理增多和(或)肺門(mén)模糊。

3 討論

在國(guó)內(nèi)的研究中，感染、出生后窒息、頭顱血腫、早產(chǎn)、ABO 或Rh 溶血、G6PD 缺陷、遺傳代謝疾病等是新生兒病理性黃疸臨床常見(jiàn)的幾種原因，感染因素是新生兒病理性黃疸的主要致病原因，國(guó)內(nèi)姜敏等對(duì)175例新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行研究，其比例為47%［4］。我院350例病理性黃疸患兒其致病原因與感染因素有關(guān)的96例(27.43%)，比國(guó)內(nèi)報(bào)道資料要低。其中合并新生兒肺炎79例(22.57%)，新生兒肺炎占感染因素的82.29%(79/96)，提示感染性肺炎是新生兒期病理性黃疸的主要致病因素。其感染引起高膽紅素血癥的原因可能在于病原體分泌毒素或其本身使紅細(xì)胞的破壞增加、膽紅素增多，同時(shí)使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性受到抑制，降低肝臟處理膽紅素的能力，導(dǎo)致血清膽紅素增高，還有另外一個(gè)重要原因由于患兒有肺炎的同時(shí)不進(jìn)食或者是進(jìn)食減少，導(dǎo)致了患兒體內(nèi)的葡萄糖減少，大便和小便的排泄減少了，胃腸蠕動(dòng)減慢，膽紅素腸-肝循環(huán)增加，使其黃疸提前的出現(xiàn)或持續(xù)不退。

本文79例新生兒肺炎中有呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)52例(65.82%)，無(wú)呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)27例(34.18%)，無(wú)典型臨床表現(xiàn)病例數(shù)占感染性肺炎總數(shù)1/3 多。新生兒抵抗力不高，一些病菌可以通過(guò)呼吸道或者是腸道入侵新生兒的體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒的各種疾病的產(chǎn)生，對(duì)新生兒生命造成嚴(yán)重的威脅，但由于免疫功能低下，新生兒在許多感染性疾病的臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，黃疸可能是新生兒期的一些感染性疾病如敗血癥的唯一表現(xiàn)［5］。新生兒感染性肺炎以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為特點(diǎn)［6］，而臨床癥狀輕重與新生兒的體質(zhì)和致病因素有關(guān)，發(fā)病早期新生兒肺炎往往臨床癥狀不明顯，如果不常規(guī)做胸部X 平片檢查確診比較困難，易致漏診或誤診，若延誤病情，耽誤了治療的最佳時(shí)期，則增加膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加住院天數(shù)，加大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一次胸部X 平片僅會(huì)產(chǎn)生0.00135mSv 左右的輻射量，而數(shù)字化X 線攝影(DR)的輻射量更低，Stephan［7］等對(duì)新生兒胸部投照，DR 技術(shù)與傳統(tǒng)屏片技術(shù)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，DR 比傳統(tǒng)法在曝光條件上投照量減少50%～75%，所獲得圖像質(zhì)量更優(yōu)于傳統(tǒng)成像法。因胸部DR 檢查輻射量低、更安全，且成像好，已納入我院病理性黃疸臨床路徑檢查項(xiàng)目，減少了漏診或誤診，做到了早期診斷，盡早抗感染治療。

綜上所述，新生兒病理性黃疸其致病原因與感染因素有關(guān)，而感染性肺炎在感染因素中所占權(quán)重比較大，其中34.18%肺炎患者無(wú)呼吸系統(tǒng)典型臨床表現(xiàn)。所以，臨床醫(yī)生要高度警惕，積極尋找病理性黃疸的病因，減少誤診，提高治療效果。

［1］李靜，劉肇杰.新生兒黃疸防治最新進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)，2011，11(S1):124

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:269

［3］薛辛東，李永柏.兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:119

［4］姜敏，羅潔，邵芳，等.新生兒重癥高膽紅素血癥臨床危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2009，24(1):18

［5］寸麗蘋(píng)，趙琳，李艷紅，等.昆明地區(qū)508例新生兒病理性黃疸病因分析［J］.中外醫(yī)療，2013，20(3):54

［6］諸福棠，吳瑞萍，胡亞美.實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:478

［7］Stephan M，Petra Domoser RH，Christoph E，et al.Chest radiography with a digital flat_pancel detector:experimental receiver operation characteristic analysis［J］.Radiology，2005，234(3):776