李曉堰，高麗萍（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650031）

醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)問(wèn)題研究

李曉堰，高麗萍
（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650031）

醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是判斷醫(yī)務(wù)人員在診療行為中是否存在過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)侵權(quán)行為法用“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生的差異和地域性因素則是注意義務(wù)的影響因素。

注意義務(wù)；標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)生差別；地域

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北緱l規(guī)定的是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，確定了醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)就是盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。注意義務(wù)是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是否違反醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是界定醫(yī)務(wù)人員的診療行為存在過(guò)失與否的基準(zhǔn)。

1　醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的概念

注意義務(wù)傳統(tǒng)上是英美法系國(guó)家判斷侵權(quán)行為是否存在過(guò)失的核心概念。《牛津法律大詞典》將注意義務(wù)解釋為：一個(gè)人對(duì)他人造成損害后，只有當(dāng)法院判定被告在當(dāng)時(shí)的情況下，對(duì)原告負(fù)有的不為加害行為或不讓加害行為發(fā)生的法律義務(wù)，而被告卻由于未加注意，或未達(dá)到法律所要求的注意標(biāo)準(zhǔn)，或未采取法律所要求的預(yù)防措施，而違反此種義務(wù)時(shí)，他才在法律上對(duì)受害人承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。如果在當(dāng)時(shí)不存在注意的義務(wù)，由此發(fā)生的損害都屬于無(wú)侵權(quán)行為的損害，被告不承擔(dān)責(zé)任。無(wú)獨(dú)有偶，大陸法系的“過(guò)錯(cuò)”侵權(quán)責(zé)任歷經(jīng)曲折的發(fā)展，也演繹出了注意義務(wù)的司法判例和法律規(guī)定。法國(guó)、德國(guó)、日本等主要大陸法系國(guó)家的法律，都于19世紀(jì)中后期紛紛建立了客觀過(guò)錯(cuò)理論。這種客觀過(guò)錯(cuò)的理論和司法實(shí)踐，與英美侵權(quán)行為法學(xué)上過(guò)失責(zé)任理論的通說(shuō)相符，尤其與美國(guó)《侵權(quán)行為法重述》中就過(guò)失所下的定義及所謂的注釋不謀而合。因此有學(xué)者認(rèn)為，客觀過(guò)錯(cuò)理論采取的義務(wù)分析方法和 “良家父”的客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)與英美法的注意義務(wù)殊途同歸。大陸法過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任的根據(jù)逐漸遠(yuǎn)離傳統(tǒng)的侵權(quán)法理論而逐漸靠近英美法系侵權(quán)法，為兩大法系國(guó)家過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任原則的統(tǒng)一奠定了基礎(chǔ)。在此背景下，我國(guó)侵權(quán)行為法也明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，并將其作為判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)失的前提。但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的概念，侵權(quán)行為法則沒(méi)有規(guī)定。綜合注意義務(wù)的相關(guān)概念，我們認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，應(yīng)積極履行其職責(zé)，對(duì)患者盡到最大的善良注意義務(wù)，通過(guò)謹(jǐn)慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務(wù)。

2　醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

2.1英美法系國(guó)家醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

在英美法系國(guó)家，醫(yī)生作為專(zhuān)業(yè)人員，其注意標(biāo)準(zhǔn)高于普通的人員。正如判斷普通人是否存在過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)為是否盡到一個(gè)善良注意人的合理標(biāo)準(zhǔn)，判斷醫(yī)生的行為是否合理則在于醫(yī)務(wù)人員的行為是否達(dá)到一個(gè)“合理醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)。而判斷一個(gè)醫(yī)務(wù)人員是否是“合理醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)，則是由Bolam訴 Friem Hospital Management Committee一案所確立的伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”（Bolam test）。該標(biāo)準(zhǔn)主要包含兩個(gè)方面：（1）醫(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)是行使和聲稱(chēng)擁有此種特殊技能的通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)；（2）如果醫(yī)務(wù)人員在治療病人的時(shí)候采用了一種方法，這種方法是被當(dāng)時(shí)所熟知某特定治療的一群負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員所接受并認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?，那么即使存在一個(gè)主張適用不同方法的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，該醫(yī)務(wù)人員也不承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。但隨著實(shí)踐的發(fā)展，這種判斷標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出的由臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷法律事實(shí)問(wèn)題的傾向逐漸受到批評(píng)，因此，在英美法系國(guó)家，法官保留了對(duì)醫(yī)療行為專(zhuān)家意見(jiàn)的再次判斷的權(quán)利，對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)失最終的決定權(quán)在于法院。

2.2日本醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，日本引入了“醫(yī)療水平”這一概念。而關(guān)于醫(yī)療水平的界定，則首先經(jīng)過(guò)了是“學(xué)術(shù)研究范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)水平”還是“臨床實(shí)踐范圍內(nèi)的醫(yī)療水平”的爭(zhēng)論，最終法律界接受了“臨床實(shí)踐范圍內(nèi)的醫(yī)療水平”這一標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)，又經(jīng)歷了 “普及說(shuō)”、“客觀說(shuō)”、“相對(duì)說(shuō)”、“醫(yī)療規(guī)范說(shuō)”和“法規(guī)范說(shuō)”的發(fā)展階段。所謂法規(guī)范說(shuō)，指醫(yī)療水平的內(nèi)容不應(yīng)當(dāng)僅指醫(yī)療行為在臨床的普及與否，而應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員臨床工作的法的規(guī)范。法律在規(guī)定其內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)務(wù)人員所處社會(huì)地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件及其他諸情況。但法規(guī)范說(shuō)自被誕生以來(lái)就一直存在著質(zhì)疑，即其一，按照法規(guī)范說(shuō)的內(nèi)容，醫(yī)療水平的概念已經(jīng)等同于注意義務(wù)的概念，如此，醫(yī)療水平這一概念是否尚有存在的必要。其二，法規(guī)范說(shuō)沒(méi)有解決如何認(rèn)定某種療法的有效性、安全性的問(wèn)題，因?yàn)樵搯?wèn)題是把某種醫(yī)療行為的實(shí)施規(guī)定為法的義務(wù)的先決條件。也就是說(shuō)法規(guī)范說(shuō)在沒(méi)有對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行事實(shí)判斷的基礎(chǔ)上就進(jìn)入了法律層面的價(jià)值判斷，從而缺乏事實(shí)判斷的基礎(chǔ)，在實(shí)際操作的過(guò)程中帶有盲目性。

2.3我國(guó)醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的侵權(quán)責(zé)任法中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定。確定了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。從法律的規(guī)定我們可以推斷出，侵權(quán)責(zé)任法似乎引入了“醫(yī)療水平”的概念，并將“診療當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為判斷注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。然而，侵權(quán)責(zé)任并沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)“醫(yī)療水平”進(jìn)行界定。究竟“醫(yī)療水平”是“學(xué)術(shù)研究范圍內(nèi)的醫(yī)療水平”還是“臨床實(shí)踐范圍內(nèi)的醫(yī)療水平”？此外，診斷當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平是否是單純的指“醫(yī)療”的層面，還是包括其他的因素？如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、所在的地域，等等。按上述對(duì)日本“醫(yī)療水平”的發(fā)展的分析，“醫(yī)療水平”這一概念出現(xiàn)時(shí)與“注意義務(wù)”這一概念并不是一種并列的關(guān)系，而是一種包涵的關(guān)系。隨著實(shí)踐的發(fā)展，按照“法規(guī)范說(shuō)”的概念，“醫(yī)療水平”已經(jīng)發(fā)展成為和“注意義務(wù)”并列的一個(gè)概念。因此，對(duì)“醫(yī)療水平”這一概念是否還有存在的必要一直是日本法律界不得不面對(duì)的問(wèn)題。而反觀我國(guó)的立法，既然將“醫(yī)療水平”確定為醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，是否意味著承認(rèn)“醫(yī)療水平”是“注意義務(wù)”的一個(gè)下位概念。即并不考慮其他因素的影響，而專(zhuān)注于技術(shù)層面的事實(shí)判斷和法律判斷。事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，在我國(guó)，其從事醫(yī)療行業(yè)的工作的前提一般來(lái)說(shuō)是通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的考試，然后取得從事該行業(yè)的資質(zhì)。比如我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，一個(gè)人如果要合法行醫(yī)，需要通過(guò)醫(yī)師資格考試，取得醫(yī)師資格（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格），并且到所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。因此，只要某一個(gè)人取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，在法律上就可以認(rèn)為該人具備了從事醫(yī)生職業(yè)的知識(shí)和技能，而這種能力的取得不考慮地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，其標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)是統(tǒng)一的。因此，對(duì)于其他的因素，只是影響“醫(yī)療水平”的因素，而不屬于“醫(yī)療水平”內(nèi)容的范疇。

3　影響醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的因素

3.1醫(yī)生的差別

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的首要特點(diǎn)是分科分類(lèi)更細(xì)，并且其范圍在不斷擴(kuò)大。醫(yī)生可分為一般全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生。全科醫(yī)生指不分科別，為病人實(shí)施醫(yī)療行為的人員；專(zhuān)科醫(yī)生則以特定的診療科別為范圍。專(zhuān)科醫(yī)生其研究和診療范圍專(zhuān)注于醫(yī)學(xué)的某一領(lǐng)域，按通常之理解，其診療水平應(yīng)高于全科醫(yī)生；專(zhuān)科醫(yī)師由于系從事專(zhuān)門(mén)性的研究，故就該科范圍內(nèi)之醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，自應(yīng)較全科醫(yī)師之水準(zhǔn)為高，其注意義務(wù)之具體標(biāo)準(zhǔn)，自不能依全科醫(yī)師之注意標(biāo)準(zhǔn)定之，應(yīng)以平均同科醫(yī)生現(xiàn)所擁有之醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能為基準(zhǔn)。換言之，一般（全科）醫(yī)師如已盡醫(yī)師之平均注意，即屬履行了客觀的注意義務(wù)，專(zhuān)科醫(yī)師則不然，雖盡一般醫(yī)師的平均注意程度，仍不能不認(rèn)為客觀義務(wù)的違反。在英美法系國(guó)家則認(rèn)為，如果一位醫(yī)生聲稱(chēng)自己為專(zhuān)家，此時(shí)應(yīng)適用的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是一位合理的專(zhuān)家的注意標(biāo)準(zhǔn)，而不是一般醫(yī)生的注意標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，醫(yī)療專(zhuān)家應(yīng)行使“其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的通常技能［7］。不過(guò)專(zhuān)家的注意標(biāo)準(zhǔn)仍是一個(gè)通常勝任的專(zhuān)家的注意標(biāo)準(zhǔn)，而不是最有經(jīng)驗(yàn)的最出色的專(zhuān)家的注意標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，也有全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生之分，因此，對(duì)于專(zhuān)家，其注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)就不應(yīng)當(dāng)同于普通的全科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)高于全科醫(yī)生，但也不是要求其達(dá)到最杰出的專(zhuān)家的水平，而是同一個(gè)層次的專(zhuān)家的一般水平。如果專(zhuān)科醫(yī)生盡到與其同一層次的專(zhuān)家一般的注意義務(wù)，則認(rèn)為其已經(jīng)履行了相關(guān)的義務(wù)而不存在過(guò)失。

3.2地域性的因素

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)重要的影響因素是地域性因素。關(guān)于地域性因素主要是指地域規(guī)則和全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。在美國(guó)，地域規(guī)則形成于19世紀(jì)80年代，其預(yù)設(shè)的前提是:較之大城市的醫(yī)生，這些醫(yī)生在獲得信息、接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)以及設(shè)備配備方面較為不利。至于全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為對(duì)于醫(yī)生的醫(yī)療水平而言，應(yīng)當(dāng)采用全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。然而時(shí)至今日，雖然美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)呈現(xiàn)出一種標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢(shì)，但并不意味著地域差異并不存在。到目前為止，哥倫比亞特區(qū)以及其他29個(gè)州采納了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，而其他21個(gè)州繼續(xù)維持某種程度上的“地域規(guī)則”。可見(jiàn)，地域規(guī)則并未完全被美國(guó)的司法實(shí)踐所摒棄，在很大范圍內(nèi)還得到廣泛的適用。與之相對(duì)應(yīng)，考察我國(guó)的相關(guān)情況，在侵權(quán)責(zé)任法的征求意見(jiàn)稿中已經(jīng)涉及到了關(guān)于醫(yī)療水平中地域因素的規(guī)定，但侵權(quán)責(zé)任法最終刪除了相關(guān)的規(guī)定。當(dāng)然，這種立法是考慮到診療行為的復(fù)雜性。但是否就意味著在判斷醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)時(shí)可以不考慮地域性因素呢？實(shí)際上，在我國(guó)，地域性因素是不能回避的一個(gè)問(wèn)題。眾所周知，我國(guó)是一個(gè)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的國(guó)家。這種狀況反映到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，衛(wèi)生資源分布不均衡，過(guò)度集中在大城市和大醫(yī)院，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生較薄弱。盡管在行業(yè)準(zhǔn)入制度上我國(guó)是采用統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，但不可否認(rèn)的是作為經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的醫(yī)學(xué)，醫(yī)療水平不是僅僅通過(guò)一項(xiàng)或某幾項(xiàng)考試就能衡量的。不同地域，不同級(jí)別的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的水平差異是明顯存在的。否認(rèn)這種差別的存在不僅不利于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，也不利于保護(hù)患者的合法權(quán)益。雖然，采用同一的標(biāo)準(zhǔn)可以解決司法實(shí)務(wù)中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況。但實(shí)際上，司法實(shí)務(wù)中一直無(wú)法回避地域性的因素，法官在解決具體的個(gè)案時(shí)不得不考慮地域性的因素。因此，地域性因素也是影響認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的重要因素之一。

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［2］張民安.現(xiàn)代法國(guó)侵權(quán)責(zé)任制度研究［M］.北京：法律出版社，2007：102.

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［4］張新寶.侵權(quán)法評(píng)論［M］.夏蕓，譯，北京：人民法院出版社，2003：164.

［5］夏蕓.醫(yī)療事故賠償法——來(lái)自日本法的啟示［M］.北京：法律出版社，2007：128-129.

［6］黃丁全.醫(yī)事法［M］.北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2003：346-347.

［7］Hall v.Hilbun，466 So.2d856（Miss.1985）［A］.周江洪.侵權(quán)法背景下的醫(yī)療水平論［J］.浙江社會(huì)科學(xué)，2010（2）：17.

責(zé)任編輯李燕

D923

A

1674-5787（2015）01-0056-03

10.13887/j.cnki.jccee.2015（1）.17

2014-12-15

李曉堰（1983—），女，云南尋甸人，碩士，講師，主要從事法學(xué)教學(xué)和研究；高麗萍（1976—），女，山西人，碩士，講師，主要從事法學(xué)教學(xué)和研究。