劉海亭劉新燦李 明

（1河南中醫(yī)學院研究生院，鄭州 450000；2河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450000）

慢性心力衰竭 (chronic heart failure CHF)是指以心排血量不足，組織血流量減少而引起的以循環(huán)功能障礙為主的臨床綜合征，是各種心血管疾病嚴重階段的臨床癥候群。隨著心力衰竭機制研究的不斷深入，目前其臨床治療方案主要以強心劑、利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）治療為主。流行病學顯示在所有年齡段中，男性患此病的危險性均較女性升高，常規(guī)治療手段有限，紐約心臟病協(xié)會（NYHA） 心功能分級 III～IV級者 5年存活率與惡性腫瘤相似，預后極差，年死亡率為30%～40%[1]。

通心絡膠囊是由吳以嶺院士在其脈絡學說理論指導下研制的，由人參、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、降香、冰片等通絡代表藥物組成的復方，具有益氣活血，化瘀通絡功效[2]?，F(xiàn)代藥理研究表明，通心絡主要通過以下機制保護心臟結構和功能：調(diào)節(jié)心肌微血管內(nèi)皮細胞，促進內(nèi)皮細胞結構和功能修復；抑制心肌細胞凋亡；促進梗死區(qū)血管新生；抗炎、抗氧化、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS） 激活、調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)等。另外，通心絡膠囊可擴張冠狀動脈，增加冠脈的血液灌注，改善心肌血供，使提高左心室功能。本研究通過對臨床療程≥4周（1月） 的RCT進行系統(tǒng)評價，以了解使用通心絡膠囊治療心力衰竭的有效性，同時對其安全性做出評價。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準 (1)研究類型為有關通心絡膠囊治療CHF的臨床RCT。 (2)研究對象為CHF患者，符合紐約心臟病協(xié)會 (NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，原發(fā)病包括冠心病、風濕性心臟病、心肌病、高血壓心臟病、瓣膜病以及內(nèi)分泌疾病等；符合CHF的診斷標準[3]。(3)干預措施：對照組采用最新心力衰竭治療指南的西藥常規(guī)治療，應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑及酌情使用硝酸酯類、洋地黃類藥物，排除聯(lián)合應用其他中藥及中藥制劑的研究。通心絡組在對照組治療基礎上加用通心絡膠囊治療；臨床治療療程≥4周（1月）。 (4)觀察指標：心臟超聲指標、臨床綜合療效等，不良事件由研究者根據(jù)癥狀、體征和實驗室檢查判定。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNK）I、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (VIP)中有關常規(guī)治療基礎上加用通心絡膠囊治療CHF的RCT并在參考資料中追蹤查閱相關文獻，以免漏查灰色文獻。檢索語種為中文，檢索詞為通心絡膠囊、慢性心力衰竭。檢索時間為建庫至2015年1月。

1.3 納入試驗的篩選 由兩名評價員首先根據(jù)文獻題目與摘要進行初篩，在排除明顯不相關文獻后，對可能符合的試驗者進一步篩選，最終確定納入文獻，最后交叉核對，意見不一致時征求第三方意見來處理。

1.4 文獻資料質(zhì)量評價（采用Jadad評分）[4]計分為 1～5分，l～2分的試驗被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學分析 由兩名評價員獨立輸入數(shù)據(jù)，采用Coehrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0專用軟件進一步分析。采用計數(shù)資料的優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR） 作為合并統(tǒng)計量，計算其 95%可信區(qū)間（Confidence Intervals，CI），并作森林圖，即優(yōu)勢比圖[5]。

1.6 發(fā)表偏倚評估 依據(jù)納入文獻報道數(shù)據(jù)，通過漏斗圖的對稱程度判斷發(fā)表性偏倚的大小[6]，最后對研究結果進行敏感性分析。2個及以上采用同一療效指標的研究首先進行異質(zhì)性檢驗，如果P＞0.1或I2＜50%表示各研究間異質(zhì)性小，可以采用固定效應模型進行分析；如果P≤0.1或I2≥50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，進一步查找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，然后采用隨機效應模型進行分析。各統(tǒng)計檢測結果以森林圖表示;合并分析研究個數(shù)較多時，發(fā)表偏倚采用漏斗圖衡量。

2 結果

2.1 各文獻基本情況 納入研究的描述共檢出相關文獻106篇，通過逐篇閱讀摘要及原文，經(jīng)逐一篩選、評價，共計10篇符合納入標準[7-16]，合計1044例患者，其中治療組546例，對照組498例。各文獻的基本情況見表1。

2.2 納入研究的資料情況與方法學質(zhì)量評價 納入的10篇中均提及“隨機字樣”，其中8篇未描述具體的隨機方法，也未提及隨機方案是否隱藏等，2篇對有無退出失訪作文字說明；絕大部分研究為低質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結果

2.3 .1 臨床療效 共納入10個RCT[7-16]，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，通心絡膠囊治療組較對照組能提高臨床療效 〔OR=2.76，95%CI(1.93，3.95)，P＜0.00001，見下圖1〕，CI上下限均＞1，表明合并效應有統(tǒng)計學意義。Z=5.57（P＜0.00001），治療組與對照組比較有顯著性差異（見圖1），說明治療組在改善心衰方面明顯優(yōu)于對照組。

2.3 .2 LVEF （%） 共納入5個 RCT[7，9，10，13，15]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P=0.003，I2=75%)，故采用隨機效應模型進行 Meta分析。結果顯示，通心絡膠囊治療組較對照組能明顯增加LVEF（WMD=5.28，95%CI(2.57，7.99)，P=0.00001，見圖3〕。

2.3 .3 LVDD（mm） LVDD研 究 共 納 入 3個RCT，3個研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P=0.83，I2=0%)，故采用固定效應模型進行 Meta分析。結果顯示，通心絡膠囊治療前后LVDD減少值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義 〔WMD=-2.19，95%CI(-3.52，-0.86)，P=0.001，見圖4）。

表1各文獻基本情況

2.3 .4 DT（m/s） DT研 究 共 納 入2個RCT，2個研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P=0.002，I2=89%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，通心絡膠囊治療前后DT改變與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-22.65，95%CI(-45.17，-0.12)，P=0.05，見圖5）。

圖1通心絡膠囊治療組和對照組治療后心力衰竭臨床療效改善情況比較

圖2通心絡膠囊治療組和對照組治療前后心力衰竭臨床療效改善情況漏斗圖

圖3通心絡膠囊組和對照組治療前后LVEF增加情況比較

圖5通心絡膠囊組和對照組治療前后DT改善情況比較

2.3 .5 遠期隨訪終點及次要終點指標的比較 在納入的研究中，有 1個 RCT對遠期隨訪終點[9]進行了分析，結果顯示通心絡膠囊治療組情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。孫連達等[9]做的長達1年研究發(fā)現(xiàn)：通心絡膠囊組死亡1例、住院及再住院5例，而常規(guī)治療組則死亡7例，住院再住院12例，證明常規(guī)治療加用通心絡膠囊后可以改善患者遠期預后。

2.3 .6 不良反應 所納入的文獻中，有5篇未描述不良反應，3篇描述無不良反應，有2篇描述了具體的口服通心絡膠囊過程中的不良反應，出現(xiàn)皮疹與胃部飽脹等消化系統(tǒng)不適，給予抗過敏、更改服藥時間及促胃腸動力藥等對癥治療后消失。

2.3 .7 發(fā)表偏倚評價和敏感性分析 本研究在分析過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)文獻未對慢性心力衰竭患者病程長短、具體病因等進行具體闡述，僅僅在文中提及；通心絡組和對照組在病程、病因上沒有統(tǒng)計學差異，本系統(tǒng)評價納入的文獻中8篇進行了詳細描述，兩組臨床綜合療效漏斗圖分析顯示左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本系統(tǒng)評價納入的10篇文獻總體質(zhì)量較差，可能對整體評價的可靠性產(chǎn)生影響。通過Meta分析結果可以看出目前心力衰竭治療的基礎上，加入通心絡膠囊對于CHF的治療具有較好的促進作用；對于CHF臨床癥狀及相關指標均有改善效果，對反映舒張性心力衰竭指標也有明顯調(diào)節(jié)作用；但是對于遠期預后 (僅有1篇文獻報道了遠期預后結果)，本系統(tǒng)評價未能給出較好的結論。而對該臨床療效漏斗圖分析顯示左右不對稱，提示納入的RCT存在選擇性偏倚的可能性，即有部分陰性結果被研究者隱藏未發(fā)表。由于本次納入研究的文獻質(zhì)量普遍較低，某些導致臨床異質(zhì)性的指標難以進行量化分析，存在發(fā)表性偏倚的可能性較大，加之待評價研究等因素的影響，均在不同程度上降低了本次Meta分析結果的可靠性[17]。

因此，今后的臨床研究要進一步觀察通心絡膠囊治療CHF的療效，應注意采用正確具體隨機方法、分配隱藏方案及盲法，報告失訪情況，減少主客觀因素導致偏倚，提高納入文獻質(zhì)量。需要更多科學設計、多中心、大樣本RCT證據(jù)支持，從而為二次評價提供更高質(zhì)量的研究證據(jù)。

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