膀胱癌術(shù)后吡柔比星膀胱灌注的護(hù)理干預(yù)

楊小娜郭順利聶彥花李博超

作者單位： 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院手術(shù)室(楊小娜)，泌尿外科(郭順利、聶彥花)；滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校(李博超)

【摘要】目的探討膀胱癌術(shù)后行吡柔比星(THP)膀胱灌注化療的護(hù)理干預(yù)效果。方法對(duì)128例淺表性膀胱癌患者，在行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)或膀胱部分切除術(shù)后給予吡柔比星膀胱灌注化療，灌注前后給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，并在患者出院后進(jìn)行2年的隨訪，觀察護(hù)理效果。結(jié)果術(shù)后128例患者隨訪12～24個(gè)月，1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)9例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.5%，均未出現(xiàn)全身性的藥物不良反應(yīng)，未見尿道狹窄和膀胱攣縮現(xiàn)象。結(jié)論膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)后吡柔比星膀胱灌注療效確定，而灌注前、后進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有助于提高患者生存率及生存質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；吡柔比星；膀胱灌注；護(hù)理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.053

【中圖分類號(hào)】R 473.73

收稿日期：(2015-05-10)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的1%～2%[1]，其中70%以上為淺表性膀胱癌，又稱非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療淺表性膀胱癌最常用的手術(shù)方法。研究表明，TURBT術(shù)后約10%～67%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)為12個(gè)月內(nèi)，而術(shù)后5年內(nèi)的有患者復(fù)發(fā)率約為24%～84%[2]，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)給患者的心理帶來很大負(fù)擔(dān)。膀胱灌注化療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段，而通過在灌注前后時(shí)間內(nèi)加上系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，能在一定程度上提高灌注治療的效果，同時(shí)還能降低患者對(duì)化療的不良反應(yīng)發(fā)生率，并能避免灌注中斷現(xiàn)象的發(fā)生。我們于2009年1月至2013年12月對(duì)128例淺表膀胱癌術(shù)后患者行吡柔比星膀胱灌注化療，配合灌注前、后的護(hù)理干預(yù)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組128例，男82例，女46例；年齡42～85歲；腫瘤單發(fā)99例，多發(fā)29例，術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查顯示腫瘤未累及膀胱肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，靜脈腎盂造影上尿路未發(fā)現(xiàn)充盈缺損或狹窄。病例中排除嚴(yán)重的心肝肺腎等臟器功能不全，排除合并其他機(jī)體部位的惡性腫瘤病史，且患者能很好完成隨訪。其中行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)122例，因腫瘤較大或位于前壁行膀胱部分切除術(shù)6例，病例均經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實(shí)為膀胱尿路上皮癌，病理分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)后24 h內(nèi)行吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))膀胱灌注化療112例，術(shù)后1周開始灌注16例。

1.2灌注方法有學(xué)者研究表明術(shù)后即刻膀胱灌注化療可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間歇，建議將術(shù)后即刻膀胱灌注化療納入膀胱癌治療指南[3]，因此推薦所有非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，在行TURBT術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔或術(shù)后有明顯血尿時(shí)不宜采用[4]。所以為保證灌注療效，我們絕大部分患者選擇在術(shù)后24 h內(nèi)行吡柔比星膀胱灌注化療，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中有穿孔或術(shù)后仍有血尿者，為減少不良反應(yīng)發(fā)生，于術(shù)后1周開始膀胱灌注化療。每次灌注前遵醫(yī)囑將吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖溶液40 ml中，使藥物充分稀釋溶解(因該藥物難溶于0.9%氯化鈉溶液，故用葡萄糖液溶解)。藥物不宜稀釋過多，否則會(huì)導(dǎo)致藥物濃度降低，患者過早時(shí)間排尿，達(dá)不到預(yù)期治療療效；藥物的稀釋度也不宜過低，否則會(huì)出現(xiàn)藥物濃度太高，導(dǎo)致灌注后膀胱刺激癥狀明顯。囑患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入8～10G紅橡膠尿管插入膀胱，經(jīng)尿管將藥液緩慢注入膀胱內(nèi)，藥液完全注入后，再往尿管中注入10～20 ml空氣，以免藥液殘留在患者尿管內(nèi)，此外氣體還會(huì)使膀胱壁出現(xiàn)擴(kuò)張，有利于藥物充分地被吸收。藥物在膀胱保留30～60 min后排出，并指導(dǎo)患者每7～8分鐘按仰臥、俯臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位輪流變換體位，使藥物與膀胱壁的每個(gè)面充分接觸，以保證灌注療效。灌注療程為每周1次，連續(xù)8 周，以后改為每個(gè)月1次，連續(xù) 10個(gè)月。灌注期間，每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，2年后改為半年復(fù)查1次。

1.3護(hù)理

1.3.1灌注前心理護(hù)理：由于膀胱灌注治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，每次灌注都需要插尿管，且該腫瘤復(fù)發(fā)率很高，復(fù)發(fā)后需再次手術(shù)，術(shù)后灌注療程又要重新開始，加上手術(shù)的創(chuàng)傷及復(fù)查膀胱鏡的不適，往往會(huì)對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重不良影響；這樣患者較容易產(chǎn)生消極、焦慮等不良情緒，而這些不良情緒某種程度上會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，影響細(xì)胞正常的免疫識(shí)別和監(jiān)視能力，使病情出現(xiàn)惡化[5]，甚至部分患者會(huì)造成治療中斷等現(xiàn)象的發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果。針對(duì)這些問題，及時(shí)耐心做好患者的心理疏導(dǎo)工作，提高患者的依從性尤為重要。因此，護(hù)理人員要耐心并主動(dòng)地與患者進(jìn)行有效地溝通和交流，為患者耐心講解膀胱腫瘤的有關(guān)知識(shí)，詳細(xì)介紹該疾病治療的目的和方法，讓患者理解定期膀胱灌注治療的有效性及重要性；在治療過程中有可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等機(jī)體不適感，仔細(xì)告知患者所用藥物的不良反應(yīng)和防范措施等，以此來降低或解除患者思想方面的顧慮和心理上的恐懼，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的決心和勇氣，進(jìn)而積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作，提高對(duì)疾病的治療效果及患者自身的生活質(zhì)量。

1.3.2灌注時(shí)的護(hù)理：膀胱灌注操作時(shí)，由于尿管的置入，具體施行時(shí)會(huì)使患者的隱私部位暴露，所以應(yīng)將該過程安排在相對(duì)較為隱蔽、安靜且舒適的操作室進(jìn)行，并注意遮蓋避免受涼。囑患者每次灌注前4 h不飲水或少飲水，從而避免灌注后較快產(chǎn)生尿液導(dǎo)致藥物稀釋或過早排尿現(xiàn)象的發(fā)生。灌注時(shí)先排空膀胱內(nèi)尿液，取仰臥位，囑患者深呼吸，全身放松，嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，以石蠟油將導(dǎo)尿管充分潤(rùn)滑，置入尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏膜損傷，并隨時(shí)安慰和鼓勵(lì)患者配合，確認(rèn)尿管到達(dá)膀胱內(nèi)后，繼續(xù)進(jìn)入1～2 cm 以排空膀胱內(nèi)殘余的尿液，然后注入之前配置好的藥液，推藥速度不宜過快，推注過程中注意觀察和詢問患者有無不適。尿管必須插至膀胱內(nèi)再注藥液，禁止自尿道口直接加壓注入，因?yàn)槟虻勒衬は掠胸S富的血管竇，若從尿道口注入藥液，尿道易形成肉芽腫，引起尿道狹窄[6]。灌注完畢后，將尿管末端反折后拔出尿管，協(xié)助穿衣。若患者有感染、血尿等癥狀，宜將灌注治療推遲1周再進(jìn)行，對(duì)于女性患者則要避開月經(jīng)期再行灌注治療。

1.3.3灌注后的護(hù)理：灌注后囑患者臥床休息，并注意更換體位，及時(shí)對(duì)患者講明更換體位的方法和意義，確保藥液能和膀胱黏膜充分地接觸，藥物在膀胱內(nèi)保留30～60 min后再排出。囑患者在藥物排出后盡量多飲水，以達(dá)到對(duì)膀胱進(jìn)行生理性沖洗的作用，從而減少藥物繼續(xù)對(duì)膀胱粘膜的刺激，也可以起到稀釋致癌物質(zhì)的效果。飲食護(hù)理方面，由于膀胱灌注后，有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等，讓病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食方面多食高蛋白、高熱量及高維生素類食物，忌煙酒，并適量活動(dòng)，以增加機(jī)體抵抗力。由于化療藥物會(huì)對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制，囑其定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。同時(shí)要囑咐患者對(duì)排尿情況、尿液顏色等進(jìn)行觀察，定期來復(fù)查膀胱鏡，以保證能在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)并采取及時(shí)有效地處理，還要告知患者不能接觸橡膠塑料、燃料等工業(yè)品，防止因外源性物質(zhì)造成腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4不良反應(yīng)的觀察與干預(yù)吡柔比星常見的不良反應(yīng)有：(1)膀胱刺激癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、血尿等，此為膀胱灌注化療藥物后最常見的并發(fā)癥，是由于膀胱黏膜被化療藥物灼傷及藥物透過膀胱黏膜下層血管進(jìn)入血液時(shí)刺激該處神經(jīng)所致，因此要求在配置藥物時(shí)要充分溶解，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，嚴(yán)格經(jīng)尿管給藥，膀胱內(nèi)藥液不宜保留過長(zhǎng)，一般保留30 min排出。每次灌注后，要留心觀察每位患者的尿色、尿量，詢問患者是否有不適癥狀。如患者有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀出現(xiàn)，囑患者多飲水后，一般可自行消失。如果癥狀無明顯改善應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，調(diào)整灌注時(shí)間和灌注藥量，必要時(shí)更換其他藥物；(2)尿路感染：多由于在操作過程中損傷尿道和膀胱黏膜，或未嚴(yán)格遵循無菌操作原則所致，如患者出現(xiàn)較嚴(yán)重尿路刺激癥狀，可化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)看是否合并尿路感染，必要時(shí)給予抗炎治療；(3)尿道狹窄、膀胱攣縮：由于化療藥物損傷粘膜及無菌性化學(xué)炎癥所致；(4)骨髓抑制致白細(xì)胞、血小板水平降低、肝腎功能改變等；(5)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道癥狀；(6)過敏性皮炎，偶有過敏性休克的報(bào)導(dǎo)。

2結(jié)果

2.1灌注治療128例患者吡柔比星膀胱灌注治療期間，均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(如惡心嘔吐、腹痛腹瀉等)及發(fā)熱、心悸、脫發(fā)等情況。另囑患者每年要定期檢查血、尿常規(guī)以及肝腎功能。

2.2隨訪結(jié)果術(shù)后128例患者隨訪12～24個(gè)月，經(jīng)復(fù)查彩超、CT、膀胱鏡等1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)9例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.5%。復(fù)發(fā)患者其中2例病變有進(jìn)展，腫瘤浸潤(rùn)至肌層，改行膀胱全切術(shù)，其余患者仍為淺表性膀胱癌，均再次行TURBT術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予吡柔比星或改用吉西他濱等膀胱灌注化療。

2.3不良反應(yīng)其中7例患者灌注后膀胱刺激癥狀較明顯，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)發(fā)生尿路感染2例，給予口服左氧氟沙星后癥狀緩解。另5例尿常規(guī)正常，囑多飲水后4例癥狀緩解，1例因反應(yīng)較重改為羥喜樹堿灌注化療。所有患者均未出現(xiàn)全身性的藥物不良反應(yīng)，無明顯胃腸道反應(yīng)及過敏性皮炎發(fā)生，未見尿道狹窄和膀胱攣縮現(xiàn)象，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常，心電圖未出現(xiàn)明顯改變。

3討論

膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的重要因素，文獻(xiàn)有報(bào)道，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)后，患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)率可能高達(dá)50%～70%，且10%～30%的復(fù)發(fā)病例會(huì)伴有腫瘤浸潤(rùn)能力增強(qiáng)或呈現(xiàn)惡性程度增高[7]。導(dǎo)致腫瘤高復(fù)發(fā)的原因有很多，包括膀胱黏膜上皮持續(xù)接觸致癌物質(zhì)、術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植、膀胱黏膜腫瘤多中心生長(zhǎng)、手術(shù)切除不徹底致腫瘤殘留等[2]。大量臨床研究證實(shí)，膀胱癌術(shù)后應(yīng)用定期膀胱灌注化療可以有效地防止膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，該療法對(duì)殺傷殘余腫瘤細(xì)胞、降低腫瘤復(fù)發(fā)率及防止腫瘤向深層浸潤(rùn)甚或發(fā)生局部轉(zhuǎn)移均有重要意義[8]。理想的膀胱灌注化療藥物應(yīng)該具有對(duì)腫瘤細(xì)胞敏感度高、在膀胱黏膜上皮能迅速呈有效藥物濃度分布、全身吸收量少并且毒副作用小的特點(diǎn)。臨床常用的灌注藥物有：絲裂霉素、羥喜樹堿、吡柔比星、卡介苗等?？ń槊缡悄壳肮J(rèn)的預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)較為有效的生物制劑，它能提高宿主免疫功能，增加機(jī)體的特異性腫瘤免疫力，通過誘發(fā)膀胱黏膜局部炎性反應(yīng)，激發(fā)局部細(xì)胞免疫反應(yīng)，變?yōu)橛心z原纖維包繞的成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞團(tuán)，該細(xì)胞團(tuán)會(huì)干擾腫瘤生長(zhǎng)，還會(huì)對(duì)黏膜上皮細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[9]。但卡介苗灌注后尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀較明顯，部分患者出現(xiàn)類似結(jié)核樣的改變，且國(guó)內(nèi)目前很難找到適合膀胱灌注的卡介苗劑型，目前更多用于高危型非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。羥基喜樹堿及絲裂霉素對(duì)膀胱黏膜的刺激較小，但達(dá)到有效藥物濃度時(shí)間長(zhǎng)，要在膀胱內(nèi)保留2 h才能充分發(fā)揮作用。而吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，其抗腫瘤活性明顯提高，可迅速進(jìn)入細(xì)胞，抑制核酸合成及有絲分裂，使癌細(xì)胞不能增殖，從而使癌細(xì)胞死亡[10]，是目前應(yīng)用最廣泛的的膀胱灌注化療藥物。吡柔比星用于灌注化療時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)卡介苗灌洗后產(chǎn)生的類似結(jié)核樣改變，操作更為簡(jiǎn)便，患者耐受性更好，全身及局部不良反應(yīng)低。雖然部分患者有尿路刺激癥狀，但因在膀胱內(nèi)保留時(shí)間短，從而減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，膀胱灌注化療是預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的的重要手段，而灌注前后給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。灌注前給予健康宣教及心理疏導(dǎo)，灌注時(shí)選擇好合適型號(hào)的尿管，灌藥速度不宜過快，拔除尿管后注意變換體位，灌注后多飲水，注意加強(qiáng)并發(fā)癥的防治，術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，從而提高了患者灌藥的依從性，改善了患者的生存質(zhì)量，有效減少了膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，值得臨床推廣和應(yīng)用。另外，為了提高膀胱灌注的療效，我們建議：最好安排固定的護(hù)理人員為患者進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注，以統(tǒng)一操作方法和程序，并盡量保證每次灌注藥源的一致性，這樣更加有利于鞏固療效，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員也要做好自我防護(hù)，化療藥物對(duì)護(hù)理人員的健康危害已被公認(rèn)，現(xiàn)階段使用的化療藥物大多為細(xì)胞毒性，具有致突變性、致畸型、致癌性，其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害主要是通過近距離接觸，如通過皮膚接觸、吸入等，可引起皮炎、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、脫發(fā)等癥狀。這就要求我們?cè)诎螂坠嘧⒏鱾€(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)防護(hù)措施，規(guī)范操作流程，規(guī)范化療藥物和廢棄物的處理。要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配藥時(shí)戴好口罩、帽子、手套，穿長(zhǎng)袖防護(hù)衣，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，吡柔比星應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，且避免藥物長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，操作時(shí)謹(jǐn)防藥液滴漏至皮膚，脫去手套后正確徹底地清洗雙手，除去殘留的化療藥物，每次操作后清洗操作臺(tái)，配置灌注藥物所用的注射器、針頭等，用后應(yīng)密封送高溫焚化，從而最大限度地減少職業(yè)傷害，也有利于更好地為患者服務(wù)。

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