趙文生，朱 成，李志豪

我科2008年1月－2014年12月對88 例高血壓腦出血破入腦室導(dǎo)致雙側(cè)腦室、第三、四腦室鑄型的患者采用單側(cè)或雙側(cè)軟通道穿刺側(cè)腦室引流術(shù)，尿激酶及生理鹽水置換沖洗引流的方法［1］，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88 例患者，男48 例，女40 例;年齡47～77 歲，平均年齡62.7 歲。均行顱腦CT 檢查，出血部位:基底節(jié)區(qū)53 例，丘腦區(qū)27 例，小腦出血8 例。出血量在40～170 ml。破入腦室系統(tǒng)，中線結(jié)構(gòu)移位者有29 例。發(fā)病距手術(shù)時間:1～3 h 者56 例，4～24 h 者32 例。血腫類型:單側(cè)腦室血腫鑄型43 例，雙側(cè)腦室血腫鑄型12 例，全腦室系統(tǒng)均有血腫但未完全鑄型25 例，小腦出血合并四腦室鑄型2 例，未鑄型6 例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，采用局麻或全麻下鉆孔，鉆孔部位選在眉間后10.5 cm，中線旁2.5 cm。穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道假想連線方向，深度一般在4～5 cm。置入直徑為2.0～3.0 mm 的硅膠腦室引流管。如進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，顱內(nèi)壓探頭管植入血腫偏少一側(cè)腦室。根據(jù)腦室血腫類型，采用單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺，如首次穿刺側(cè)腦室失敗，可調(diào)整方位穿刺到側(cè)腦室內(nèi)為止?？捎? ml 注射器緩慢抽吸清除血腫液態(tài)部分。對于腦室系統(tǒng)有血腫或腦室鑄型者行雙側(cè)腦室穿刺，并術(shù)中行腦室灌洗盡量多引出血塊，打通三腦室，沖洗血腫腔之后，接無菌引流袋。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 了解引流管位置、有否再出血，然后向腔內(nèi)注射用生理鹽水稀釋為2 ml 的2 萬U 尿激酶，閉管2～3 h 后放開引流，每天注射2次，至血腫基本消失或少許殘留后拔除硅膠腦室引流管。其中2 例小腦出血在40 ml 左右，在行腦室外引流術(shù)后直接行后顱窩開顱血腫清除手術(shù)。

2 結(jié)果

本組拔除引流管時間均在術(shù)后4～8 d 之內(nèi)。4 d 內(nèi)意識清醒者36 例，1 周內(nèi)清醒者23 例，2 周內(nèi)清醒者15 例，其中放棄治療者11 例，死亡者3 例。術(shù)后24 h 內(nèi)因腦疝死亡者2例，術(shù)后第3 天再出血死亡者1 例，有10 例在術(shù)后9～46 d 內(nèi)因并發(fā)肺部感染、上消化道出血、全身多器官功能衰竭放棄治療出院。2 例小腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，1 例控制，另1 例放棄治療出院。痊愈出院74 例，61 例隨訪3～6 個月，失語5例，偏癱15 例。

3 討論

側(cè)腦室穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血破入腦室的治療中有著非常重要作用，直接清除腦室內(nèi)的血塊及引流出腦脊液，對幫助渡過顱高壓危險期效果顯著。通過注入尿激酶，加速積血的排空，可早期有效地清除側(cè)腦室、三腦室內(nèi)的積血，對預(yù)防急性期梗阻性腦積水的發(fā)生意義重大。本組有12 例全腦室系統(tǒng)鑄型和25 例全腦室系統(tǒng)均有血腫但未完全鑄型，早期行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)并行腔內(nèi)尿激酶沖洗，并無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)有主張在急性期，也有的主張在亞急性期，前者認(rèn)為血腫壓迫3 d 以上即可造成嚴(yán)重的不可逆性神經(jīng)損害，后者認(rèn)為急性期內(nèi)病情不穩(wěn)定，血壓波動性大，出血還未完全停止，可誘發(fā)再出血［2］。本組病例發(fā)病1～3 h 內(nèi)手術(shù)者56 例，死亡1 例;發(fā)病4～24 h 手術(shù)雖然安全性高，但本組提示發(fā)病1～3 h 內(nèi)手術(shù)風(fēng)險不是很大。

預(yù)防術(shù)后再出血有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血的原因并非由于操作損傷所致;為了避免再出血，不宜早期進(jìn)行手術(shù)，避免過度抽吸。筆者體會再出血與以下因素有關(guān):(1)發(fā)病3 h 內(nèi)手術(shù)再出血發(fā)生的機(jī)會較多。(2)患者術(shù)后血壓波動大，煩躁者未能有效鎮(zhèn)靜。(3)血腫排空速度太快導(dǎo)致原出血動脈失去血凝塊依托而又再次出血。本組術(shù)后3 d 內(nèi)死亡1 例與出血還未完全停止有關(guān)。

本組顱內(nèi)感染1 例，按感染有關(guān)要求處理，拔除腦室引流管，并進(jìn)行腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素;每天行腰穿放腦脊液或進(jìn)行腰大池持續(xù)引流，將所放出的腦脊液進(jìn)行糖、氯化物等檢測，好轉(zhuǎn)后改為每2 天做1 次腰穿。經(jīng)上述處置均達(dá)到了控制顱內(nèi)感染的目的。

丘腦出血破入腦室者預(yù)后差，本組丘腦出血破入腦室27例，術(shù)后意識障礙重，反復(fù)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，肺感染，全身多器官功能衰竭，預(yù)后差，最終患者家屬對治療無信心大部分選擇放棄治療。這與有的文獻(xiàn)報道丘腦出血≥20 ml 者其死亡率高相符合［3-4］。

通過本組病例治療，筆者體會:(1)凡雙側(cè)腦室引流，可在兩穿刺針之間做對口沖洗;尿激酶每次2 萬U 生理鹽水稀釋2 ml，閉管2 h，每日可重復(fù)2 次。(2)注意維持腦室外引流管通暢，可通過緩慢抽吸，沖洗，用手?jǐn)D壓外引流管等方法。(3)引流管或引流袋要抬高離頭部5～15 cm，維持一定的顱內(nèi)壓，以防止腦脊液短期內(nèi)大量流失，造成低顱壓，顱內(nèi)負(fù)壓及腦室內(nèi)積氣。(4)腦室系統(tǒng)出血嚴(yán)重鑄型者均應(yīng)采取雙側(cè)腦室引流，并術(shù)中行腦室灌洗盡量多引出血塊，打通三腦室，以達(dá)到確切降顱壓目的，較快改善腦脊液循環(huán)。(5)拔管前需閉管24 h，無顱內(nèi)壓升高才能拔管。

本組10 例進(jìn)行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，植入帶探頭的引流管不但能引流而且可以動態(tài)監(jiān)測患者顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整脫水劑的使用劑量和次數(shù)，對減少腎功能損害及電解質(zhì)紊亂有幫助。

關(guān)于小腦出血，本組有8 例小腦出血，其中2 例出血量超過40 ml，四腦室完全鑄型。我們認(rèn)為，單靠腦室外引流不能解決問題，必須同時進(jìn)行后顱窩開顱血腫清除，待四腦室完全顯露后才能拔管。

［1］Usui M，Saito N，Hoya K，et a1.Vasospasm prevention with postoperative intra calthrombolytic therapy:a retrospective comparison of urokinase tissue plasminogen activator and cisternal drainage alone［J］.Neurosurgery，2004，34(2):235-244.

［2］Thiex R，Tsirkas E.Brain edema after intracerebral hemorrhage mechanisms，treatment options management strategies，and operative indication［J］.Neuosurg Focus，2007，22(5):1-7.

［3］liu M，Wu B，Wang WZ，et aI.Stroke in China:epidemiology，prevention，and management strategies［J］.lancet Neurol，2007，6(5):456-464.

［4］梁廣榆，劉 瑞，高亞飛，等.腦出血破入腦室52 例外科治療體會［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(5):464-465.