LASIK矯正近視合并中高度散光64例療效觀察

鄧麗英，李韻倩，王劍鋒

目的 探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)矯正近視合并中高度散光的治療效果。方法 應(yīng)用日本尼德克EC—5 000 CXII準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)對64例109只眼近視合并中高度散光進(jìn)行LASIK手術(shù)治療，隨訪12～24個(gè)月，觀察術(shù)后視力，屈光度，散光的變化。結(jié)果 術(shù)后隨訪24個(gè)月，裸眼視力大于等于術(shù)前最佳矯正視力105眼(96%)，屈光度在－0．25D～+1．50D，散光殘留在－1．50D以內(nèi)。結(jié)論 LASIK矯正近視合并中高度散光效果好，穩(wěn)定性高，安全可靠。

角膜磨鑲術(shù)，激光原位;近視;散光;治療結(jié)果

自從準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)應(yīng)用于臨床以來，至今已經(jīng)被更多近視患者所接受，尤其18歲以上學(xué)生患近視者要求此類手術(shù)矯正視力的較多。LASIK已經(jīng)成為目前主要的治療近視的手術(shù)方法之一，具有高度的安全性，穩(wěn)定性和可預(yù)測性。LASIK對于常規(guī)近視和低度散光療效普遍較好，但對于近視合并中高度散光的矯正，由于高度近視合并高度散光可以導(dǎo)致療效降低。我院在本系統(tǒng)內(nèi)置激光切削模式的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，?4例109只眼近視合并中高度散光的患者進(jìn)行LASIK治療，有效地減少了術(shù)后散光軸向的偏差和殘余散光，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1資料 選擇在我院接受LASIK治療近視合并中高度散光患者64例，其中男33例60眼，女31例49眼，年齡18～41歲。近視度數(shù)－0．25D～－13．25D，散光度數(shù)－2．0D～－5. 0D，術(shù)前裸眼視力為指數(shù)/1米～0．4，最佳矯正視力達(dá)0．3 ～1．0．。

1．2 方法

1. 2. 1術(shù)前檢查 所有患者均行術(shù)前裸眼視力、驗(yàn)光(電腦驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、小瞳孔復(fù)驗(yàn))、裂隙燈檢查、眼壓、超聲角膜測厚、曲率測定、角膜地形圖檢查、90D鏡行眼底檢查，必要時(shí)測量暗光下瞳孔大小，角膜染色等檢查，最終以主覺復(fù)驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)，并詢問有無眼底病、糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕體質(zhì)等。

1．2. 2使用儀器 我院引進(jìn)的日本尼德克EC－5000CXII準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，它采用特有的線性掃描和旋轉(zhuǎn)掃描系統(tǒng)，使得激光切削過程中激光光斑的能量更均勻，角膜的切削更平滑，使用角膜的修邊功能避免了術(shù)后眩光及霧狀混濁和回退現(xiàn)象，也消除了中央島現(xiàn)象。使用的角膜板層刀為MK－2000，平推式，瓣厚130 μm，直徑8．5～9．0 mm。角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，因?yàn)橹磺袛嗔艘粋?cè)的感覺神經(jīng)，所以減少了干眼癥的發(fā)生。

1．2. 3手術(shù)設(shè)計(jì) 將患者的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)輸入電腦，保證中央角膜床剩余厚度大于260 μm前提下，進(jìn)行預(yù)矯球、柱鏡度數(shù)的設(shè)計(jì)。本人沒有完全采用系統(tǒng)內(nèi)部原有的設(shè)計(jì)模式，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將預(yù)矯球鏡度數(shù)的量扣除一部分進(jìn)行設(shè)計(jì)，這部分扣除的量相當(dāng)于柱鏡度數(shù)的20%，而將柱鏡度數(shù)增加5%－10%的量進(jìn)行切削，避免了術(shù)后球鏡過矯及柱鏡度欠矯的不足。切削的光學(xué)區(qū)及修邊區(qū)的大小根據(jù)患者瞳孔大小、角膜厚度及預(yù)矯屈光度的大小進(jìn)行設(shè)計(jì)，光學(xué)區(qū)直徑5．6～6. 5mm，修邊區(qū)直徑7．6～8．0mm。對于中高度近視采取分步切削的模式進(jìn)行。

1．2. 4手術(shù)方法 常規(guī)碘伏進(jìn)行皮膚消毒，表麻，粘貼巾粘貼睫毛，開瞼，根據(jù)角膜曲率大小選擇合適的負(fù)壓環(huán)大小，啟動(dòng)自動(dòng)板層角膜刀制作蒂位于鼻側(cè)的角膜瓣，掀起角膜瓣，吸取角膜床表面多余的水分，啟動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，按設(shè)計(jì)好的屈光切削量進(jìn)行單區(qū)或分區(qū)切削，切削完畢后用平衡液沖洗，復(fù)位，滴可樂必妥眼藥水2滴于結(jié)膜囊。裂隙燈下觀察層間無異物，瓣對位良好后，佩戴硬性透明眼罩。

1．2. 5術(shù)后處理 術(shù)后次日行視力、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖 及裂隙燈檢查。氟美瞳在常規(guī)情況下第1周每天4次，每周遞減，共4周，愛麗眼液每天4～5次，滴2～3個(gè)月。術(shù)后第1天，1周，2周，1、3、6個(gè)月復(fù)查視力、驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、非接觸式眼壓計(jì)、角膜地形圖等，所有患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。

2 結(jié)果

2．1術(shù)后視力 術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，所有患者裸眼視力均較術(shù)前明顯提高，其中術(shù)后1周裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力的105只眼(96%)，低于術(shù)前最佳矯正視力的4眼(3．8%)。術(shù)后1～6個(gè)月有2眼(1．8%)低于預(yù)矯視力一行，其中欠矯1眼，過矯1眼。術(shù)后24個(gè)月有1眼裸視低于矯正視力一行，為近視1D合并1．5D近視散光。其余均達(dá)到術(shù)前矯正視力，患者滿意度較高。

2．2術(shù)后屈光狀態(tài) 術(shù)后第2天電腦驗(yàn)光球鏡－0．25D～+ 1．75D，術(shù)后1周電腦驗(yàn)光球鏡度數(shù)＞+ 1．0D的有14眼(12. 8%)，柱鏡度數(shù)大于－1．0DD的有9眼(8%)，其中因由散光影響視覺質(zhì)量的6眼(5．5%)，其中斜軸散光3眼，逆規(guī)散光3眼。術(shù)后3個(gè)月電腦驗(yàn)光球鏡度數(shù)大于+1．0D的有5眼，柱鏡度數(shù)大于－1．0D的有3眼，并隨著時(shí)間延長球柱鏡度數(shù)逐漸減小。

2．3 并發(fā)癥 術(shù)后98眼(90%)患者無明顯不適，10眼(10%)有異物感，畏光流淚，3～7 d后癥狀消。其中1眼出現(xiàn)DLK，給予氟美瞳眼藥水沖擊療法，1周后DLK癥狀消失;2眼術(shù)后第2天出現(xiàn)角膜上皮缺損，3 d后上皮完全愈合，刺激癥狀消失。無角膜瓣游離或不全瓣，未見層間異物，偏心切削等;1眼上皮內(nèi)生，局限在邊緣，觀察數(shù)月無進(jìn)展。

3 討論

LASIK治療高度近視已被越來越多的人接受。它的有效性、安全性和穩(wěn)定性在今年手術(shù)中已得到廣泛的證實(shí)。隨著設(shè)備的完善、軟件的升級和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，LASIK矯正中高度散光效果也得到臨床肯定[1]。但是對于散光度數(shù)越高術(shù)后的準(zhǔn)確性相對越差，同樣本院設(shè)備系統(tǒng)設(shè)置治療模式對于近視合并高度散光的治療術(shù)后會(huì)有散光過矯的可能。所謂散光是指屈光系統(tǒng)的角膜和晶狀體各屈光面互相呈直角的主要徑線彎曲度不同。光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)，而在空間形成互相垂直的兩條焦線[2]。LASIK手術(shù)矯正散光的目的是通過降低曲率高的徑線的屈光度或和通過提高曲率低的徑線的屈光度來得到一盡可能的理想球面，增加角膜表面的規(guī)則性。

本組病例應(yīng)用NIDEK EC－5000CXII激光系統(tǒng)，均使用主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)。由于使用本激光系統(tǒng)內(nèi)置近視合并散光的設(shè)計(jì)模式術(shù)后出現(xiàn)散光過矯幾率較大，尤其近視合并高度散光病例。所以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)積累針對近視合并中高度散光進(jìn)行了一套手術(shù)量設(shè)計(jì)模式調(diào)整:將預(yù)矯球鏡度數(shù)的量扣除一部分，扣除的量相當(dāng)于柱鏡度數(shù)的20%，而將柱鏡度數(shù)增加5%～10%的量進(jìn)行切削，并取得了良好的效果。術(shù)后裸眼視力大于等于術(shù)前最佳矯正視力105(96%);球鏡保持在－0. 25D～+1．5D左右，除外因角膜厚度不足而故意保留近視，柱鏡在0．00～－1．5D內(nèi)，其中大于－1D散光又影響視覺質(zhì)量的6眼(6%)，其中斜軸散光3眼，逆規(guī)散光3眼。本組病例術(shù)后散光效果觀察，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，近視度和散光度越大準(zhǔn)確性相對越差[3]。術(shù)前散光度越高，手術(shù)矯正散光的軸向誤差越小，數(shù)量誤差的絕對值也越大[4]。LASIK手術(shù)治療散光的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生新的散光，其中散光軸向的偏差也是影響治療效果的另一個(gè)原因。術(shù)后出現(xiàn)新的散光或者散光殘留的原因主要有:患者配合不佳，手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致角膜瓣水腫;或者角膜的水分或淚液過多[5];手術(shù)時(shí)眼球旋轉(zhuǎn)，激光能量的不穩(wěn)定;術(shù)前驗(yàn)光的不準(zhǔn)確;再者術(shù)前散光度數(shù)較高術(shù)后殘留散光或者偏心切削。

LASIK治療近視合并中高度散光應(yīng)注意的幾點(diǎn): (1)術(shù)前的檢查一定要準(zhǔn)確，驗(yàn)光應(yīng)客觀結(jié)合主觀，以最終的主觀舒適度確定球柱鏡度數(shù)，散光軸向應(yīng)以客觀檢影、主觀驗(yàn)光結(jié)合角膜地形圖綜合判斷。(2)對于散光度數(shù)較大者，一定要排除圓錐角膜的可能。(3)術(shù)前要與患者有良好的交流溝通，了解患者的期望、職業(yè)、年齡，針對每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，以期更好地達(dá)到患者滿意。(4)LASIK術(shù)后效果與手術(shù)者操作的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度有很大關(guān)系，根據(jù)角膜曲率的大小選擇相應(yīng)的負(fù)壓環(huán)，制作一個(gè)完美的角膜瓣也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例均有同一醫(yī)師操作。(5)因LASIK治療散光軸向定位要求較高，準(zhǔn)確的軸向定位應(yīng)注意患者的頭位，體位，身體完全放松;啟動(dòng)跟蹤系統(tǒng)提高矯正軸向的準(zhǔn)確性，達(dá)到更好的手術(shù)效果。(6)有研究認(rèn)為，角膜瓣不會(huì)造成LASIK術(shù)后的角膜生化穩(wěn)定性，而激光術(shù)后剩余角膜厚度才是引起角膜后表面改變的主要因素，所以本組病例中，在設(shè)計(jì)預(yù)矯近視屈光度時(shí)，要確保術(shù)后角膜基質(zhì)床的安全厚度大于260 μm，并且大于1/2中央角膜厚度。(7)術(shù)后定期復(fù)查，監(jiān)測眼壓、屈光度及視力的變化，必要時(shí)配合采用0．25%噻馬洛爾滴眼液降低眼內(nèi)壓，能有效的降低角膜膨隆，減少屈光回退，使視力恢復(fù)良好。(8)術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以防角膜瓣水腫或角膜床含水量不均勻而導(dǎo)致術(shù)后新散光出現(xiàn)。

總之，LASIK手術(shù)治療近視合并中高度散光術(shù)后視力恢復(fù)快，可預(yù)測性好，穩(wěn)定性好;結(jié)合經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，提高了散光和球鏡矯正的準(zhǔn)確性。目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不失為一種有效安全的方法。

[1]杜紅俊，徐 淵，郭長梅，等．LASIK治療散光為主眼臨床結(jié)果[J]．國際眼科雜志，2006，6(4):927-928．

[2]李鳳鳴．眼科全書[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996: 2585-2594．

[3]吳章友，潘紅飆，張 勇，等．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)手術(shù)治療超高度近視合并散光[J]．實(shí)用防盲技術(shù)，2010，5(1): 3－6．

[4]張 揚(yáng)，陳世豪，王勤美．LASIK術(shù)后的散光矢量分析[J]．眼科研究，2009，27(10):893-897．

[5]周 煒，鄭 潔，黃 蕊，等．LAS IK術(shù)后散光增大的分析[J]．國際眼科雜志，2008，8(10):2068-2070．

Efficacy of LASIK for treatment of myopia with moderate and higher astigmatism: clinical observation of 64 cases

Objective To discuss the effect of LASIK for treatment of myopia with moderate and higher astigmatism．Methods 64 cases(109 eyes)with myopia with moderate and higher astigmatism were treated by NIDEK EC-5000CXII excimer laser system．All cases were followed up for 12～24months．The changes of perioperative acuity of vision，refraction，astigmatism were observed during each visit．Results 24 months after surgery，the naked vision of 105 eyes were better than the best corrected visual acuity，accounting for 96%．Refraction ranged from－0．25D to + 1．50D and the residual astigmatism was within－1．50D．Conclusion LASIK is an effective and safe method for the treatment of myopia with moderate and higher astigmatism．

Keratomileusis，laser in situ; Myopia; Astigmatism; Treatment outcome

R779. 63

A

1008-7044(2015)04-0352-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．018

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，安徽蚌埠233004

鄧麗英(1980－)，女，安徽蚌埠市人，醫(yī)師，大學(xué)。

DENG Li-ying，LI Yun-qian，WANG Jian-feng．(Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004，China)

2015-02-28)