彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫20例分析

湯 楓，譚洪育，雍鐵山，羅滿(mǎn)生，吳 紅

目的 探討彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫(PPC)的臨床療效。方法 對(duì)2011年1月－2013年12月收住院行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果

本組20例胰腺假性囊腫患者行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)均取得成功，經(jīng)置管引流10～90 d，平均60 d，所有患者全部臨床治愈。穿刺置管引流期間均未出現(xiàn)氣胸、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹腔感染、脾臟損傷、腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12月，平均6月，均未發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)的患者。結(jié)論 彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作，臨床療效滿(mǎn)意，安全可靠。

胰腺假性囊腫;超聲檢查，多普勒;置管引流術(shù)

胰腺假性囊腫(PPC)是最常見(jiàn)的胰腺囊性疾病，多在急慢性胰腺炎或胰腺損傷后形成[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民群眾生活水平的提高，不健康的生活作息和飲食習(xí)慣的逐漸增多，急慢性胰腺炎及隨之而來(lái)的胰腺假性囊腫的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。直徑小于6 cm的胰腺假性囊腫大多數(shù)可以自行吸收，如果沒(méi)有明顯的臨床壓迫癥狀，可以不需要治療，只需要定期復(fù)查腹部彩超即可。直徑達(dá)到或超過(guò)6cm的胰腺假性囊腫可引起壓迫癥狀或者合并感染，通常需要開(kāi)腹或腹腔鏡下行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)治療。近年來(lái)，隨著超聲介入技術(shù)的迅猛發(fā)展，胰腺假性囊腫患者的治療有了更多地選擇。本院普外科于2011年1月－2013年12月選擇20例胰腺假性囊腫患者應(yīng)用彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療，均取得了較滿(mǎn)意的臨床治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1資料 本組20例均為本院普外科收入住院的胰腺假性囊腫患者，其中男12例，女8例，年齡為31～60歲，平均年齡(45．80±7．15)歲。均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且排除胰腺囊腺癌等情況。繼發(fā)于急性胰腺炎16例，繼發(fā)于慢性胰腺炎1例，繼發(fā)于胰腺外傷3例。臨床表現(xiàn)為腹痛伴發(fā)熱3例，腹脹17例。腹部彩超和上腹部CT顯示單發(fā)胰腺假性囊腫19例，多發(fā)胰腺假性囊腫1例;胰頭區(qū)5例，胰體區(qū)8例，胰尾區(qū)7例。胰腺假性囊腫的直徑為6～12 cm，平均為(9．51±2．05)cm。病程10～120 d。

1．2方法 所有擬行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)的患者操作前均需禁食、禁飲各4 h，同時(shí)血常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等檢查無(wú)明顯異常，嚴(yán)禁明顯出血傾向的患者?；颊呷⊙雠P位，使用高分辨國(guó)產(chǎn)彩超檢查、定位、引導(dǎo)，選取胰腺假性囊腫離皮膚最近處為腹壁穿刺點(diǎn)并確定穿刺方向，同時(shí)需注意避開(kāi)腹腔大血管、胃腸道、脾臟等重要臟器。常規(guī)消毒鋪巾戴手套，在選定的腹壁穿刺點(diǎn)處予1%利多卡因2 ml局部浸潤(rùn)麻醉成功后，在穿刺點(diǎn)處取一約0．3 cm小切口，用擴(kuò)皮針充分?jǐn)U張皮膚、皮下組織等。先在腹壁穿刺點(diǎn)處給予適當(dāng)?shù)丶訅?，盡量地排開(kāi)附近的腸管，在已消毒的高分辨彩超探頭引導(dǎo)下盡量地避開(kāi)腹腔大血管，將帶管穿刺針沿著選定的穿刺方向經(jīng)皮膚緩慢穿刺進(jìn)入胰腺假性囊腔的中心部位，然后拔出針芯，若注射器回抽可見(jiàn)清亮、淡黃色渾濁或者黑色、暗血性的囊液流出，證明穿刺成功。抽取部分囊液送常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、淀粉酶檢查、一般細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查等。將導(dǎo)絲沿穿刺針置入胰腺假性囊腫的囊腔后拔出穿刺針。然后沿著導(dǎo)絲將中心靜脈引流管置入囊腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，妥善固定好中心靜脈導(dǎo)管，先負(fù)壓抽吸部分囊液后外接引流袋。對(duì)有多個(gè)囊腔不相通者可重復(fù)上述穿刺置管的操作。每日需詳細(xì)記錄引流出的囊液量、色及性狀的變化，首次負(fù)壓 抽吸的囊液一般不超過(guò)1 000 ml為宜。術(shù)后囑患者平臥6 h，并密切觀察患者生命體征的變化。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對(duì)癥支持等治療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用醋酸奧曲肽0．1 mg皮下注射，每8 h 1次，抑制胰液的分泌，共7 d。

若胰腺假性囊腫同時(shí)合并感染，需使用甲硝唑100 ml和慶大霉素16萬(wàn)u經(jīng)引流管反復(fù)沖洗囊腔，每日2次，并根據(jù)送檢的囊液一般細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的檢查結(jié)果選用敏感的抗生素靜滴治療。若留置的囊腔引流管發(fā)生折斷、完全脫出等意外的情況，需要考慮再次彩超引導(dǎo)下穿刺置管;若囊腔引流管引流不通暢，可考慮予少量生理鹽水沖管，如沖管無(wú)效，必要時(shí)再次彩超引導(dǎo)下穿刺置管。當(dāng)患者臨床癥狀消失，無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)提示未見(jiàn)明顯異常，囊腔引流液逐漸變清亮，囊腔引流管的每日引流量小于10 ml，腹部彩超或上腹部CT顯示胰腺假性囊腫的直徑小于2 cm，夾閉囊腔引流管3 d未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可考慮拔除囊腔引流管。

2 結(jié)果

本組20例胰腺假性囊腫患者行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)均取得了成功，經(jīng)穿刺置管引流10～90 d，平均60 d，所有患者全部達(dá)到臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。20例患者在穿刺置管引流期間均未出現(xiàn)氣胸、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹腔感染、脾臟損傷、腹腔大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，平均為6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)的患者。

3 討論

胰腺假性囊腫可出現(xiàn)在胰腺的任何位置，假性囊腫過(guò)大會(huì)壓迫臨近組織，出現(xiàn)癥狀[3]。胰腺假性囊腫常與主胰管或小胰管相通，胰腺不斷分泌胰液，一部分進(jìn)入消化道，另一部分進(jìn)入胰腺假性囊腫，胰管內(nèi)有一定的壓力，導(dǎo)致胰液外漏至胰腺假性囊腫，胰管壓力越大，胰腺假性囊腫越大[4]。因此，較大的胰腺假性囊腫很難自行愈合。囊腫多位于胰體尾部，因其發(fā)生于小網(wǎng)膜腔，所以常較大，胰頭部囊腫因與胃竇粘連，空間局限，較少且較小[5-6]。

胰腺假性囊腫傳統(tǒng)方法是手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，外科內(nèi)引流的目的是將胰腺假性囊腫的內(nèi)容物引流至胃腸道排出[7]。其主要適用于胰腺假性囊腫的囊壁成熟，出現(xiàn)了壓迫癥狀，囊腫侵蝕了腹腔大血管導(dǎo)致腹腔大出血或囊腔破潰至腹腔從而引起急性彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，囊腫的直徑達(dá)到或超過(guò)6 cm，胰管阻塞或囊腫與之交通的患者。這種治療方法，一般需在全麻氣管插管下進(jìn)行，手術(shù)及麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)系數(shù)較高，特別對(duì)一些年老體弱、合并有心、肺等多臟器疾病等從而不能耐受手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)尤為明顯。

目前治療胰腺假性囊腫可采取保守治療、經(jīng)皮穿刺、經(jīng)皮引流等方法[8]。如前所述，保守治療對(duì)于較大的胰腺假性囊腫來(lái)說(shuō)較難達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。而經(jīng)皮穿刺抽液治療胰腺假性囊腫，通常需要反復(fù)多次在彩超引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，隨著操作次數(shù)的增加，一方面增加了出現(xiàn)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性，另一方面也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。隨著介入超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)對(duì)治療胰腺假性囊腫的療效經(jīng)臨床驗(yàn)證得到了肯定，也被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受[9]。我們初步總結(jié)了彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫的適應(yīng)癥如下: (1)囊腫直徑達(dá)到或超過(guò)6 cm。(2)囊腫合并感染。(3)進(jìn)行性增大的囊腫。(4)伴膽道或消化道梗阻。(5)彩超初篩囊腫前壁貼近腹前壁，中間無(wú)胃腸氣體反射。(6)臨床癥狀明顯，如頑固性上腹痛等。(7)不能耐受手術(shù)者。但也存在一些相對(duì)禁忌證:囊腫周?chē)兄匾K器，找不到合適的穿刺點(diǎn);主胰管完全不通[10]，常因主胰管橫斷，胰管結(jié)石等導(dǎo)致完全堵塞。

彩超引導(dǎo)下穿刺置管動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)，能根據(jù)胰腺假性囊腫的位置選擇合適的平面，隨時(shí)可以調(diào)整進(jìn)針的穿刺點(diǎn)和穿刺方向;能清楚地觀察到穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織直至囊腔的全部過(guò)程;能分辨出腹腔積液和腹腔重要的大血管，降低了腹腔大出血和囊腔內(nèi)出血的發(fā)生率;同時(shí)便于術(shù)后復(fù)查胰腺假性囊腫的大小、囊腔引流管的位置等，為拔除囊腔引流管提供指導(dǎo)。

本文結(jié)果顯示，所有20例胰腺假性囊腫患者行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)均取得了成功，均未出現(xiàn)氣胸、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹腔感染、脾臟損傷、腹腔大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，除局部不適，囊腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)外，一般沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，是一種較好的治療方法。

綜上分析，彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作，臨床療效滿(mǎn)意，安全可靠，特別在基層醫(yī)院，在慎重選擇病例的基礎(chǔ)上值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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Treatment of pancreatic pseudocyst with color Doppler ultrasound guided tube drainage: analysis of 20 cases

Objective To explore the clinical curative effect of treatment of pancreatic pseudocyst (PPC)with color Doppler ultrasound guided tube drainage．Methods Clinical data of 20 cases of patients with PPC were retrospectively analyzed who were treated by color Doppler ultrasound guided tube drainage from January 2011 to December 2013 in our hospital．Results All the 20 cases were successful in the operation．After the tube drainage for 10～90d (mean 60d)，all the patients got clinically cured．During the tube drainage period，no serious complications appeared such as pneumothorax，gastric fistula，intestinal fistula，biliary fistula，pancreatic fistula，abdominal cavity infection，spleen injury and abdominal cavity hemorrhage．After postoperative follow-up of 3～12 months(mean 6 months)，no recurrence occurred in all the patients with PPC．Conclusion The use of color Doppler ultrasound guided tube drainage for the treatment of PPC is simple，practical，with advantages of small trauma and repeatable operation．The clinical curative effect is satisfactory and it is worth clinical application．

Pancreatic pseudocyst; Ultrasonography; Doppler; Tube drainage

R657. 51

A

1008-7044(2015)04-0331-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．009

江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科，337000

湯 楓(1983－)，男，江西萍鄉(xiāng)市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

TANGfeng，TAN Hong-yu，YONG Tie-shan，et al．(Department of General Surgery，Cooperation Hospital of Xiangyaping Mine，Pingxiang，Jiangxi 337000，China)

2015-02-15)