李志豪，朱 成，趙文生

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，30 d 死亡率為35%～50%，其中半數(shù)死于發(fā)病后頭2 d 內(nèi)，存活者多遺留有嚴(yán)重殘疾［1］。高血壓腦出血的治療歷來備受關(guān)注，治療手段發(fā)展較快，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)三個發(fā)展階段。近年開展了硬通道穿刺引流術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、立體定向血腫吸除術(shù)、穿刺射流液化術(shù)、碎吸液化引流術(shù)及等微創(chuàng)手術(shù)方式，都取得了不錯的治療效果，但都因設(shè)備及技術(shù)要求較高而難以廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)CT定位軟通道穿刺引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫為高血壓腦出血的治療帶來新的思路。我科從2008年1月至目前共收治高血壓腦出血患者206 例，期間用威海村松公司生產(chǎn)的顱腦外引流器及微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流術(shù)治療了61 例高血壓腦出血患者，占同期高血壓腦出血患者29.6%，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組61 例患者，其中男36 例，女25 例，年齡36～82 歲，平均年齡64.1 歲。有53 例患者有明確高血壓病史，8 例患者無明確高血壓病史。腦出血情況:殼核出血56 例，腦葉出血3 例，丘腦出血2 例，按多田公式計算出血量為22～130 ml，平均53 ml。入院時GCS 評分:13～15 分5 例，9～12分28 例，6～8 分23 例，3～5 分5 例。血壓情況:收縮壓140～160 mm Hg 14 例，161～180 mm Hg 22 例，181 mm Hg 以上25 例。

1.2 方法(1)手術(shù)指征:①幕上出血＞30 ml;②幕下出血＞10 ml;無其他明顯手術(shù)禁忌情況。(2)手術(shù)時間: 發(fā)病6 h以內(nèi)10 例，6～24 h 35 例，24～72 h14 例，72 h 以上2 例。(3)手術(shù)步驟:①定位:根據(jù)術(shù)前頭顱CT 片將血腫作三維立體定位，明確血腫的基本立體空間形態(tài)。確定穿刺點、穿刺線路、深度及引流管尖端目標(biāo)點;②標(biāo)記正中線、血腫最大平面，根據(jù)CT 片確定引流管尖端目標(biāo)點的頂部投影點及顳部投影點;③氣管插管麻醉后在標(biāo)記點鉆孔，然后用三棱針刺破硬腦膜，將軟通道引流管在導(dǎo)引針幫助下按設(shè)計線路穿刺置入血腫中后部，低壓回抽血腫減壓，回抽量為血腫的1/3～1/2 即可。(4)術(shù)后處理:我科采用術(shù)后復(fù)查頭顱CT 后確認(rèn)引流管位置滿意，無再出血前提下，間斷在殘留血腫腔內(nèi)注入尿激酶1～2 萬單位，夾閉2 h 后(如出現(xiàn)腦壓增高表現(xiàn)可以隨時終止夾閉)開放引流，依據(jù)引流情況決定推注尿激酶次數(shù)最高頻率為q 6 h，并及時動態(tài)復(fù)查CT 了解血腫引流情況，至血腫基本消散后開放引流管觀察1 d，無繼續(xù)出血情況即可拔除引流管，一般引流2～3 d，最長者5 d。同時給予控制血壓、脫水、止血、預(yù)防感染、支持等處理。

2 結(jié)果

本組61 例患者，術(shù)后53 例患者治療后出院，隨訪3～12個月(A:出院后1 周內(nèi)電話首次回訪;B:出院后1 個月門診復(fù)查;C:出院后3 個月門診再次復(fù)查;D:間斷門診及電話回訪)。依據(jù)KPS(karnofsky performance scale)評分，治療結(jié)果為:80～100 分36 例(59%)，60～80 分17 例(27.9%)，30～60 分4 例(6.6%)，放棄治療6 例，死亡2 例(1 例為出血6 h內(nèi)手術(shù)且伴有活動性出血者，1 例死于后期并發(fā)肺部感染)。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高。除了血腫對腦組織造成的直接破壞以外，腦出血后周圍組織的繼發(fā)性損傷是影響患者預(yù)后的主要因素之一［2］。在腦出血早期清除或部分清除腦內(nèi)血腫，可早期解除血腫對腦組織的壓迫及降低顱內(nèi)壓，還能減輕血液分解產(chǎn)物釋放的多種生物活性物質(zhì)對腦組織產(chǎn)生的損害［3］，從而降低死亡率及致殘率。因此對于如何盡早進(jìn)行腦出血的血腫清除一直都是研究的重點。盡管對開顱方法、器械不斷進(jìn)行改進(jìn)，但是大量的手術(shù)病例療效并不理想。近幾年，微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)應(yīng)用于臨床后取得了不錯的效果，為腦出血的治療提供了新的思路及理念［4］。

通過對微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)的運用，我們認(rèn)為: 微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)主要有以下優(yōu)點:(1)操作簡單，設(shè)備要求不高，便于廣泛開展。(2)操作靈活，可以根據(jù)需要調(diào)整進(jìn)針方向及深度，確保最佳引流位置。(3)創(chuàng)傷小，軟通道引流發(fā)生再損傷及再出血的幾率較小。(4)療效確切。(5)適應(yīng)證廣泛，除了應(yīng)用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應(yīng)用于腦挫裂傷并血腫形成、硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫及腦室內(nèi)出血等的治療［5-6］。通過對這61 例高血壓腦出血的處理，我們有如下體會:(1)軟通道穿刺引流術(shù)適應(yīng)癥較廣泛。(2)最佳手術(shù)時機為6～24 h，小于6 h 效果欠佳(本組病例中手術(shù)10 例，死亡1 例)。(3)術(shù)前應(yīng)對血腫進(jìn)行三維立體定位，爭取一次穿刺成功，防止重復(fù)穿刺而造成再損傷。(4)穿刺時應(yīng)避開重要功能區(qū)、額竇及主要血管分布區(qū)。(5)穿刺時要用銳利三棱針刺破硬腦膜，防止硬膜外血腫的發(fā)生。(6)穿刺時應(yīng)明確穿刺點、目標(biāo)點及穿刺平面的關(guān)系，按設(shè)計線路進(jìn)行穿刺。(7)引流管尖端應(yīng)置于血腫中后部，以利引流。(8)尿激酶的用量，每次宜為1～2 萬單位，量不宜過大，以免引起再出血。(9)術(shù)后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察血腫引流情況。(10)對于已出現(xiàn)腦疝、血腫伴周圍水腫占位效應(yīng)過大的患者因為血腫腔穿刺外引流緩解臨床癥狀相對時間跨度大且對于占位效應(yīng)緩解不明顯，仍建議積極行開顱血腫清除+去骨瓣減壓迅速搶救生命緩解腦疝及占位效應(yīng)。

微創(chuàng)CT 定位軟通道血腫穿刺引流技術(shù)是近幾年腦出血治療中發(fā)展較快的一種治療方法，因其具有簡便性、靈活性、微創(chuàng)性及療效確切等優(yōu)點，是神經(jīng)外科醫(yī)生比較容易開展的手術(shù)方式。但筆者認(rèn)為在實際工作中有幾個方面的問題還需要改進(jìn)。首先，由于CT 室醫(yī)生的水平不一，再加上患者合并意識障礙檢查難以配合，故CT 片OM 線常有偏差，實際工作中大多需要較正。用三維血腫定位方法能將血腫準(zhǔn)確定位，增加穿刺成功率，減少失誤。其次，顱骨鉆孔后應(yīng)先用銳利三棱針刺破硬腦膜，再進(jìn)行穿刺，以防止硬膜外血腫的發(fā)生。在留管期間必須注意保持管道的通暢、管頭水平高度以及注意避免引流管相關(guān)感染的發(fā)生，最后嚴(yán)格掌握手術(shù)時機及適應(yīng)癥，對需手術(shù)處理的患者應(yīng)果斷行開顱血腫清除術(shù)處理，以免貽誤手術(shù)時機。

綜上分析，微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流術(shù)是值得廣泛推廣的一種治療高血壓腦出血的手術(shù)方式。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:894.

［2］李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:290-292.

［3］趙 鴻，錢忠心，劉衛(wèi)東，等.神經(jīng)導(dǎo)航定向內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療高血壓腦出血［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5(2):91-92.

［4］劉振川，王大明，翟樂樂，等.高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1(11):500-503.

［5］劉振川，徐立明，趙仕欣，等.微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血(血腫)清除技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用研究(論著摘要)［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志，2000，8(2):137-138.

［6］劉振川，徐立明，趙仕欣，等.老年重癥慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):513-515.