展文國 張琦勝

(甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)展文國診所，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病腎病(diabetic nephropath，DN)是繼發(fā)于糖尿病的腎小球病變，也是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥和主要死亡原因之一。據(jù)國外有關(guān)資料研究顯示，DN占糖尿病的47.66%［1］。由于現(xiàn)代人們生活水平的提高，糖尿病患者逐年增多，已嚴(yán)重威脅人類的身體健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長期糖代謝障礙、胰島素功能失調(diào)及血糖控制差是造成DN發(fā)生的主要原因。DN漸進(jìn)發(fā)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，是目前公認(rèn)的糖尿病最主要的并發(fā)癥。

裴正學(xué)教授是我國著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，甘肅省腫瘤醫(yī)院首席專家，擅長治療各種疑難雜癥。裴教授通過辨證治療DN臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆挠谂峤淌?，茲將其治療DN臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

裴教授認(rèn)為，飲食不節(jié)，過食肥甘膏粱厚味，脾胃運(yùn)化失調(diào)，或氣機(jī)郁結(jié)，郁熱傷津，或房事過勞，腎氣虛耗，陰虛燥熱而成消渴。腎氣虧虛，腎失攝納，封藏失職。消渴日久，耗損真陰，陰損及陽，致陰陽兩虛，五臟俱損，三焦受阻，氣機(jī)升降失常，水濕泛溢，濁毒內(nèi)攻至為危候。病位在腎，與心、肝、脾密切相關(guān)［2］。腎虛為本，燥熱為標(biāo)，水、濕、濁、瘀為病理產(chǎn)物，虛實(shí)寒熱并見，陰陽互損，氣血雙虧［3］。治療原則為急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼顧。

2 辨證施治

裴教授將DN分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛及濁毒瘀滯5型辨證論治。

2.1 氣陰兩虛，瘀血阻滯型 見于DN早、中期。證見:乏力，口干，飲水多，雙目干澀，失眠多夢，腰膝痠軟，尿少便干，陽萎早泄，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治則:益氣養(yǎng)陰，佐以活血化瘀。方用六味地黃湯合歸脾湯加減。藥物組成:生地黃12 g，山藥10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，澤瀉10 g，黨參 15 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志 10 g，炒酸棗仁 10 g，木香 6 g，龍眼肉 10 g，枸杞子10 g，墨旱蓮 15 g，菟絲子 10 g，丹參 20 g。失眠多夢加柏子仁、石菖蒲，以寧心安神;頭暈耳鳴加柴胡、葛根、五味子、磁石，以聰耳明目;潮熱盜汗、遺精早泄加芡實(shí)、金櫻子、煅龍骨，以攝精止遺。

2.2 肝腎陰虛型 見于DN中期。證見:頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，視物模糊，失眠多夢，腰膝痠軟，盜汗乏力，發(fā)落齒搖，月經(jīng)過少，遺精早泄，口苦口干，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。此期患者血糖、血脂及血黏度高，尿蛋白陰性。治則:滋陰清熱，活血化瘀。方用杞菊地黃湯合祝氏降糖方［4］。藥物組成:枸杞子10 g，菊花10 g，生地黃12 g，山藥10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)10 g，玄參10 g，黃芪30 g，丹參20 g，葛根20 g，水蛭10 g。腰痛加炒杜仲、續(xù)斷，以補(bǔ)腎強(qiáng)筋;口苦，舌黃，便結(jié)，胃腸濕熱加黃連、半夏、竹茹，以清熱燥濕。

2.3 脾腎兩虛，瘀血阻滯型 見于DN中晚期。證見:身疲乏力，面色萎黃，食納差，口中黏膩，四肢不溫，全身水腫，腰膝困痛，夜尿頻數(shù)，便溏或泄瀉，舌質(zhì)黯紅，胖大，苔白膩，脈沉細(xì)緩。此期患者水腫，血壓、血脂高，尿蛋白陰性，尿微量白蛋白增加，高血黏度，血小板聚集。治則:溫補(bǔ)脾腎，活血利水。方用寄生腎氣湯合實(shí)脾飲加減。藥物組成:桂枝 10 g，附子6 g，山藥 10 g，山茱萸10 g，茯苓 10 g，澤瀉10 g，車前子 10 g，川牛膝 10 g，白術(shù)10 g，木瓜 30 g，草豆蔻 6 g，干姜 6 g，厚樸 10 g。水腫加大腹皮、葫蘆皮，以利水消腫;惡心、嘔吐加吳茱萸、黃連、竹茹，以清熱降逆止嘔;疲乏無力加丹參、黃芪，以益氣化瘀;尿蛋白(+)加紫蘇梗、蟬蛻、益母草，以行氣化濕，清熱利尿;尿隱血陽性加三七、水蛭，以化瘀止血。

2.4 陰陽兩虛，瘀血阻滯型 見于DN晚期。證見:面色蒼白，心悸氣短，頭暈嘔惡，口干眼澀，怕冷惡寒，神疲嗜睡，尿少水腫，胸水，腹水，肌膚甲錯(cuò)，大便干，舌黯淡有紫斑，苔白厚膩，脈沉細(xì)弱。血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)升高，尿糖，尿蛋白增加，血糖增高不明顯，高血壓，電解質(zhì)紊亂。治則:溫陽化氣利水，降逆止嘔。方用濟(jì)生腎氣丸合桃紅四物湯加減。藥物組成:桂枝10 g，附子6 g，生地黃 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，茯苓10 g，澤瀉 10 g，車前子 10 g，川牛膝 10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，川芎6 g，丹參20 g，三七3 g(分2次沖服)，水蛭6 g(分2次沖服)。同時(shí)以大黃30 g、牡蠣50 g煎湯灌腸，以瀉下通腑，降低腸道內(nèi)BUN、Cr等代謝廢物。頭暈頭痛加天麻、白術(shù)、鉤藤、石決明，以平肝熄風(fēng)。

2.5 濁毒瘀滯 陰陽氣血衰竭，瘀血阻滯，濁毒瘀滯，變證百出。證見:頭暈頭昏，惡心嘔吐，嗜睡，呼吸深快，心悸氣短，腹脹納差乏力，尿少，全身脫皮，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦。尿糖，尿蛋白減少，BUN ＞20 mmol/L，Cr＞44 μmol/L，電解質(zhì)紊亂，高血壓。治則:化瘀排毒，益氣健脾。方用腎衰方［5］加味。藥物組成:制附子6 g，制大黃10 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，金銀花15 g，車前草 15 g，黃芪 30 g，丹參 30 g，桑椹 10 g，枸杞子10 g，山茱萸 10 g，水蛭 10 g。

3 典型病例

例1 雷某，男，55歲。2010－03－12初診?？诟伞⒖诳?、飲多，乏力氣短1年。患者1年前查出血糖高，服用“消渴丸”治療，但未很好控制，且沒有很好控制飲食，時(shí)頭暈頭昏，腰膝痠軟，汗多，失眠?？淘\:口干口渴，乏力氣短，雙目干澀，尿少便干，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖(FPG)8.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 hPG)13.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)12.6%，尿蛋白(+)，血脂、腎功能、血壓均正常。西醫(yī)診斷:DN早中期。中醫(yī)診斷:消渴。證屬陽明燥熱，化燥傷津，兼腎陰不足。治則:清胃滋陰，生津止渴。方用六味地黃湯合玉液湯加減。藥物組成:生地黃 12 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，茯苓10 g，牡丹皮 6 g，澤瀉、黨參各 15 g，麥門冬 10 g，五味子3 g，生石膏30 g，知母20 g，雞內(nèi)金10 g，天花粉30 g，黃芪 15 g，葛根 20 g，甘草 6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2010－02－28二診，服藥后口干、口渴、氣短減輕，測 FPG 6.3 mmol/L，2 hPG 9.6 mmol/L，尿蛋白(±)，失眠多夢。上方加柏子仁10 g、石菖蒲10 g，以寧心安神。30劑，每日 1劑，水煎服。2013－04－05三診，諸癥好轉(zhuǎn)，精神、食納俱佳，血糖正常，尿蛋白(－)。二診方去生石膏、知母，加三七3 g、西洋參10 g，益氣化瘀，扶正固本，繼續(xù)服用1年余鞏固療效。

按:消渴分為上消、中消、下消。裴教授認(rèn)為，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”是消渴的主要病機(jī)。陽明燥熱則口干多飲;化燥傷津則口渴;氣虛則乏力氣短;腎陰虧虛則雙目干澀，腰膝痠軟。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)則為陰虛火旺證。六味地黃湯合玉液湯加減方方中黨參、黃芪益氣健脾;麥門冬、五味子滋陰補(bǔ)腎，配黨參為參麥飲，益氣健脾，助君藥補(bǔ)后天以資先天;生地黃、山藥、山茱萸、五味子滋陰補(bǔ)腎;天花粉、生石膏、知母、葛根清胃瀉火，生津止渴;茯苓、牡丹皮、澤瀉、雞內(nèi)金健脾祛濕;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣滋陰、生津止渴之功。

例2 李某，男，55歲。2011－06－08初診。頭昏、頭暈2周。患者糖尿病史10年，間斷服用降糖藥鹽酸二甲雙胍片和格列齊特緩釋片(Ⅱ)，但血糖控制不佳，F(xiàn)PG 9.9 mmol/L，2 hPG 13.0 mmol/L，HbAlc 8.5%，尿蛋白(++)，尿酸340 μmol/L，血 壓 140/90 mmHg(18.7/12.0 kPa)，甘油三酯 25.5 mmol/L?？淘\:頭暈、頭昏，雙目干澀，視物模糊，失眠多夢，腰膝痠軟，盜汗乏力，口苦口干，大便干，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:DN中后期，高血壓動(dòng)脈硬化，高脂血癥。中醫(yī)診斷:消渴。證屬肝腎陰虛，瘀血阻滯。治則:滋陰清熱，活血化瘀。西醫(yī)予對(duì)癥治療。鹽酸二甲雙胍片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022081)25 mg，每日3次口服;格列齊特片(Ⅱ)(天津華津制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910053)80 mg，每日2次口服;精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)(丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字 J20100040)8 U，早、晚飯前30 min皮下注射。中藥方用杞菊地黃湯合祝氏降糖方加減。藥物組成:枸杞子10 g，菊花10 g，生地黃 12 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 6 g，蒼術(shù) 10 g，玄參15 g，黃芪20 g，丹參20 g，葛根20 g，三七(分2次沖服)3 g，水蛭(分2次沖服)10 g，天麻10 g，鉤藤20 g。14劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2011－06－24二診，服藥后頭昏、頭暈、口干及目澀減輕，F(xiàn)PG 6.9 mmol/L，2 hPG 9.0 mmol/L，血壓 130/90 mmHg(17.3/12.0 kPa)，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。血糖控制理想，血壓亦有下降，上方去天麻、鉤藤，加赤芍藥、川芎、紅花、降香各10 g，加強(qiáng)活血化瘀、降壓效果。加減服用1年余后隨訪，F(xiàn)PG 6.5 mmol/L，2 hPG 8.2 mmol/L，HbAlc 6.5%，血壓 130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa)，血脂下降。二診方按原方劑量取5劑，共研細(xì)末服用，鞏固療效，并控制飲食，多鍛煉。

按:本例屬于代謝綜合征，血糖高、血壓高、血脂高、血黏度高、尿酸高。裴教授認(rèn)為，代謝綜合征其主要病機(jī)為肝腎陰虛，瘀血阻滯。腎陰虧虛，陰虛陽亢;肝陰虧虛，則水不涵木;肝腎陰虧，則頭暈頭昏。高血壓的主要病理改變是動(dòng)脈硬化，斑塊形成，此皆為瘀血阻絡(luò)病理演變結(jié)果。飲食不節(jié)，素食辛辣厚味，痰濕阻絡(luò)，濕熱瘀滯，脈絡(luò)不通，痰飲、濕熱、瘀血瘀阻脈絡(luò)，血液循環(huán)受阻，形成高脂血癥。腎主封藏，藏精氣而不泄，腎虛則封藏失職，不能固攝精氣，精微物質(zhì)流失，出現(xiàn)蛋白尿、血糖升高等。高尿酸血癥與脾失健運(yùn)、腎失封藏、痰濕血瘀、留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)有關(guān)。頭暈頭昏、雙目干澀、視物模糊、失眠多夢、腰膝痠軟、盜汗乏力等均屬于肝腎虧虛，用杞菊地黃湯加味?？诳嗫诟?、大便干、舌質(zhì)黯紅、苔黃膩、脈弦細(xì)數(shù)屬濕熱瘀阻，用蒼術(shù)、牡丹皮、菊花清熱除濕。降血糖用祝氏降糖方加減治療，方中黃芪、山藥益氣健脾;生地黃、山茱萸、枸杞子、玄參滋陰補(bǔ)腎;蒼術(shù)配山藥燥濕健脾，脾腎雙補(bǔ);丹參、三七、水蛭活血化瘀;葛根、天麻平肝潛陽，升陽通絡(luò);牡丹皮、菊花、鉤藤清肝瀉火。諸藥合用，共奏滋陰清熱、活血化瘀之功。

4 小結(jié)

DN是糖尿病糖代謝異常引起腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加而致彌漫性腎小球硬化所產(chǎn)生的微血管并發(fā)癥，屬中醫(yī)學(xué)消渴、水腫、腰痛等范疇。腎主藏精，為封藏之本，消渴日久及腎，腎虛封藏失職，精關(guān)不固，精微物質(zhì)下泄而形成蛋白尿，蛋白尿的出現(xiàn)是DN的臨床診斷標(biāo)志［6］。裴教授對(duì)此病一方面使用西藥降糖治療;另一方面重視臟腑病機(jī)，抓住肝、脾、腎三臟虧虛，氣血陰陽失調(diào)，水濕濁瘀等病理產(chǎn)物瘀滯臟腑，最終致氣血陰陽衰竭的病理演變過程，分型辨證施治，提出以健脾溫陽為主，活血化瘀、清熱除濕、降濁排毒等治療法則辨證施治，中西合參，臨床療效顯著。同時(shí)裴教授提出，不論何期，均須加入活血化瘀藥以改善腎臟微循環(huán)，改善腎功能，降低尿蛋白。

［1］ 陸菊明，潘長玉.糖尿病腎病的流行病學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華老年多器官疾病雜志，2002，1(13):163－165.

［2］ 裴正學(xué).糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療［M］.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2009:111－116.

［3］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:407－409.

［4］ 鄒家林.祝氏降糖方在糖尿病中的運(yùn)用［J］.中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2010，6(6):343 －344.

［5］ 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)話醫(yī)案集［M］.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2005:72－74.

［6］ 趙然，趙梅萍，戎士玲，等.辨證論治糖尿病腎病93例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2014，36(9):54 －56.