張 玲

桂林市人民醫(yī)院麻醉科(廣西桂林541002)

七氟醚是新型鹵族氟類吸入麻醉藥，不僅全麻誘導快，蘇醒迅速、完全，氣味芳香，對呼吸道無刺激，而且具有一定肌松、循環(huán)抑制輕等優(yōu)點而在臨床上廣泛應用。預處理(anesthetic preconditioning)是由Warltier等［1］在1988年提出的，缺血-再灌注(ischemia reperfusion，IR)前吸入麻醉藥有利于心肌的恢復。七氟醚預處理(sevoflurane-induced preconditioning，SPC)是在臟器IR前分次間斷或連續(xù)吸入一定濃度的七氟醚，其保護作用包括兩個效應:近期效應是指短時間內(nèi)激活缺血心腦等器官的防御機制，發(fā)揮保護作用，持續(xù)1～2 h;遠期效應是預處理后24～72 h發(fā)生的保護作用［2］。近年來有關(guān)SPC對重要臟器保護的研究備受關(guān)注，但作用機制較復雜，可能與SPC減少炎性因子的釋放、抑制氧自由基的生成、減少鈣超載等有關(guān)，現(xiàn)將有關(guān)研究進展綜述如下。

1 對心臟的保護

心肌收縮過程中，肌動蛋白和肌凝蛋白相互重疊的程度極為重要，靜息時粗細肌絲應有合適的長度(2．0～2．3 μm)。心肌缺血時，其超微結(jié)構(gòu)可發(fā)生異常改變:其一，肌節(jié)長度的變化使心肌收縮力減弱;其二，線粒體、肌漿網(wǎng)等結(jié)構(gòu)破壞，改變了Ca2+釋放的動力學、抑制ATP的合成和轉(zhuǎn)化，影響心肌的收縮力。

SPC的保護作用與七氟醚吸入濃度相關(guān)，當七氟醚為1MAC時心肌可得到最大化的保護，減少心梗面積［3］，當七氟醚濃度＜0．75 MAC 時，對心肌沒有保護作用，七氟醚濃度在1～2 MAC時其保護作用相當，而當七氟醚濃度＞2 MAC時，其保護作用不再隨吸入濃度的增加而增加［4］，類似于芬太尼的封頂效應。SPC對心肌IR的保護可能與以下機制有關(guān):1．1 減少炎性因子的釋放 樊雅玲等［5-7］發(fā)現(xiàn)SPC能顯著減少炎性細胞因子 IL-6、IL-8、TNF-α和cTnI的釋放，通過減輕炎性因子對心肌內(nèi)皮細胞的損害，從而改善心肌供血、減少心肌的梗死面積。姚允泰等［8］發(fā)現(xiàn)經(jīng)SPC處理后，大鼠離體心臟的梗死面積為(33±7)%，而對照組的梗死面積達(44±9)%，SPC促進了大鼠心肌 IR期間 PKB/Akt及ERK1/2的磷酸化，減輕了心肌結(jié)構(gòu)的損傷、降低乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶-MB(CK-MB)，從而改善心功能，減少心肌梗死。

1．2 七氟醚通過激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道(KATP) 促進細胞內(nèi)K+外流，引起心肌細胞膜超極化，進而關(guān)閉部分電壓依賴性鈣通道，減少Ca2+內(nèi)流，防止Ca2+超載，減少心肌做功，增強心肌細胞對缺血缺氧的耐受能力。

1．3 抑制氧自由基的生成并促進清除 丙二醛(Malomdialdehvde，MDA)是機體內(nèi)的氧自由基攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，形成的脂質(zhì)過氧化物，測試MDA的量可反映機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度，可直接反應氧自由基水平，間接地反映出細胞損傷的程度;超氧化歧化酶(superoxide dismutase，SOD)是機體清除氧自由基的關(guān)鍵酶，其含量的高低反應機體的清除能力。章征兵等［9］發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)中經(jīng)七氟醚預處理組SOD高于對照組，MDA濃度低于對照組，說明機體不僅對氧自由基的清除能力增強，而且還抑制氧自由基的生成，是由于七氟醚在代謝過程中產(chǎn)生了作為代謝產(chǎn)物的氧自由基，提前啟動機體的抗氧化機制，并最終抑制氧自由基的大量產(chǎn)生來發(fā)揮心肌的保護作用。

1．4 SPC能促進心肌內(nèi)皮細胞分泌NO 維持NO/ET的動態(tài)平衡，NO是一種血管活性因子，可擴張冠狀動脈，減少冠脈“竊血”，有利于缺血心肌的灌注，從而減少心梗的面積［10］，提高心肌的存活能力。

2 對肺的保護

肺是主要的氣體交換系統(tǒng)。當肺缺血損傷時，包括中性粒細胞在內(nèi)的炎性細胞在肺內(nèi)聚集并附著于毛細血管內(nèi)皮，增加了肺毛細血管的通透性，引起肺水腫，導致體內(nèi)氣體交換障礙。

2．1 抑制IL-6、IL-8、TNF-α 等炎性因子和氧自由基的釋放 SPC可抑制IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的釋放，降低中性粒細胞的聚集，阻止上皮細胞的破壞，此外還抑制氧自由基的生成［11-13］，降低肺組織的通透性。Sun等［14］通過對大鼠的研究認為，七氟醚明顯降低大鼠肺組織分泌MDA，增加SOD的分泌，反映七氟醚可通過減輕脂質(zhì)過氧化反應，抑制氧自由基的生成和促進氧自由基的排除。王宏偉等［15］也認為SPC可減少患者血液中MDA含量，從而起到肺保護的作用。

2．2 參與介導低氧性肺血管收縮反應(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV) 肺泡低氧可引起肺血管收縮，導致HPV，其原因主要是由于低氧直接刺激肺血管平滑肌，引起肺血管痙攣，而肺泡低氧促進血管收縮介質(zhì)釋放，引起HPV。熊章榮等［16］認為SPC是通過調(diào)節(jié)參與介導HPV的體液因子，如前列腺素、內(nèi)皮素、組胺、白三烯等的形成和釋放，間接調(diào)控HPV，減輕肺血管的收縮，松弛支氣管平滑肌，增加肺順應性，從而減輕對肺功能的影響。

3 對腦的保護

腦的能量利用率高但能量儲備非常有限，圍術(shù)期發(fā)生的血流動力學改變，也勢必引起腦血流的急劇變化而導致腦缺血、腦損害，影響患者的生存質(zhì)量。因此術(shù)中如何更好地進行腦保護是臨床值得關(guān)注的問題。

在腦缺血的病理生理過程中，Ca2+可能處于舉足輕重的地位。當腦缺血時，隨著ATP的耗竭，不能將Ca2+清除出胞漿。此時Ca2+可激活各種激酶、脂酶和蛋白酶，引起游離脂肪酸和氧自由基釋放，破壞腦細胞結(jié)構(gòu)，導致腦水腫;此外，血管平滑肌內(nèi)的Ca2+濃度增加還可使腦小動脈持續(xù)痙攣，降低腦血流。Nishizawa［17］認為七氟醚抑制N-甲基門冬氨酸受體通道的開放，減少了Ca2+的內(nèi)流，降低細胞代謝及氧耗，從而減少神經(jīng)細胞的死亡。而Kehl等［18］認為SPC的腦保護機制則是由于K+-ATP通道的激活，導致K+外流，Ca2+內(nèi)流減少，通過減少Ca2+超載來阻止神經(jīng)元凋亡。吳周全等［19］發(fā)現(xiàn)SPC減少了體內(nèi)血管內(nèi)皮素-1(ET-1)分泌，減輕腦血管痙攣，保護腦神經(jīng)，減輕心肺轉(zhuǎn)流后引起的腦損害。劉卓等［20］認為七氟醚可提高患者的局部腦氧飽和度(regional cerebral oxyen saturation，rSO2)，改善腦內(nèi)氧的供需平衡。

4 對肝臟及腎臟的保護

肝臟是機體最重要的代謝器官，肝功能障礙主要影響物質(zhì)的代謝。張厚忠等［21］發(fā)現(xiàn)SPC一方面明顯降低IR后大鼠肝臟中MDA的水平，說明發(fā)生了抗氧化反應;另一方面能增加肝組織中熱休克蛋白-70(HSP-70)水平，提示SPC后肝細胞處于抗損的活躍期。Bedirli N等［22］發(fā)現(xiàn)SPC能明顯降低大鼠血清 ALT、AST和肝內(nèi) MDA濃度，而肝細胞內(nèi)ATP水平顯著高于對照組。實踐證明，對于術(shù)前已有肝纖維化或肝硬化的患者，在麻醉過程中，采用SPC是一個較好的選擇。

腎臟是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要臟器，術(shù)中對其功能的保護有著重要的意義。胱抑素C(CysC)是一種低分子量蛋白質(zhì)，是半胱氨酸蛋白酶抑制物之一，可由機體所有有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定，循環(huán)中的CysC僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反應腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物，是反應腎臟損害理想的內(nèi)源性標志物，比Cr、BUN更能早期準確反應腎功能的變化。Julier等［23］報道SPC能降低冠脈搭橋患者的CysC的釋放，保護腎功能。這與李以平［24］等的報道一致。氧自由基在腎缺血-再灌注損傷中扮演著重要角色，可破壞細胞膜的完整性，使得通透性增加，七氟醚可減輕這一氧自由基介導的脂質(zhì)過氧化反應。李愛芝等［25］證明SPC是通過抗氧自由基反應發(fā)揮腎保護作用。

綜上所述，實驗研究已經(jīng)證實SPC具有多臟器保護作用，明確其作用機制具有重要臨床意義，希望今后在這方面的探討和研究，能為臨床手術(shù)合理用藥的選擇提供理論依據(jù)，使患者獲得最佳的臟器保護。

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