程軍民朱曉麗

◇衛(wèi)生管理與公共衛(wèi)生◇

銅陵縣縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實踐與探索

程軍民1朱曉麗2

探索縣級公立醫(yī)院改革中法人治理結(jié)構(gòu)問題。文章總結(jié)介紹了銅陵縣探索縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的措施，通過推進(jìn)管辦分開、政事分開，改革取得了一定的成效。并對改革中出現(xiàn)的一些問題提出思考和建議。

醫(yī)院改革 法人治理 管辦分開 政事分開

作為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，縣級公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)的探索對公立醫(yī)院法人治理改革具有重要的意義。本文以銅陵縣縣級公立醫(yī)院管辦分開和政事分開的實踐為例，分析縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的具體做法及成效，并從衛(wèi)生行政管理部門的視角提出完善改革的建議。銅陵縣目前擁有2所縣級公立醫(yī)院，分別是縣人民醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（在建）。2012年作為全國首批311個縣級公立醫(yī)院改革試點縣，圍繞縣級公立醫(yī)院管理體制改革，探索政事分開、管辦分開的有效形式，初步建立起縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

1 法人治理結(jié)構(gòu)的基本內(nèi)容

1.1 推進(jìn)管辦分開，深化管理體制改革

1.1.1 完善縣級公立醫(yī)院管理體制 成立縣級公立醫(yī)院決策機構(gòu)即縣級公立醫(yī)院管理委員會（以下簡稱醫(yī)管會），負(fù)責(zé)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院管理體制、運行機制改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，決定縣級公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程擬訂和修訂、財務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、院長選聘與薪酬制度等重大事項，審定縣級公立醫(yī)院績效考核、資產(chǎn)運營和年度工作報告[1]。醫(yī)管會每季度召開一次工作例會，重大事項可由主任或副主任隨時召集會議商討決策。醫(yī)管會主任由縣長擔(dān)任，常務(wù)副縣長、分管副縣長分別任常務(wù)副主任和副主任，成員由組織、編制、發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人力資源、社會保障、物價、藥監(jiān)、縣級公立醫(yī)院等單位負(fù)責(zé)人以及人大代表、政協(xié)委員共15名人員組成。醫(yī)管會在衛(wèi)生局下設(shè)管理委員會辦公室，由衛(wèi)生局一名副局長兼任辦公室主任，核定行政編制2名，執(zhí)行管委會的決議，直接對管委會負(fù)責(zé)，監(jiān)督縣級醫(yī)院運行，制定考核方案并組織實施。

1.1.2 厘清衛(wèi)生行政部門管理職責(zé)分工 縣級衛(wèi)生行政部門履行縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管等行業(yè)管理職能，負(fù)責(zé)建立完善縣級醫(yī)療機構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機制，健全醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和質(zhì)量評價體系，加強醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量安全和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行監(jiān)測監(jiān)管。

1.2 推進(jìn)政事分開，健全法人治理結(jié)構(gòu)

1.2.1 落實縣級公立醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán) 縣編辦牽頭制定《銅陵縣人民醫(yī)院章程》，進(jìn)一步明確醫(yī)管會、縣級公立醫(yī)院管理委員會辦公室（以下簡稱“醫(yī)管辦”）、衛(wèi)生局、醫(yī)院黨委及院長、群團(tuán)組織的權(quán)責(zé)。明確了縣級公立醫(yī)院的獨立法人地位和人事管理權(quán)、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部聘任權(quán)、收入分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等自主經(jīng)營管理權(quán)?？h人民醫(yī)院9名中層中部任命不再履行報上級黨委批準(zhǔn)，經(jīng)院長提名，考核后直接聘任。

1.2.2 建立院長選聘制度 打破院長任命組織程序，經(jīng)醫(yī)管會主任提名，醫(yī)管會領(lǐng)導(dǎo)小組成員以舉手表決的方式通過院長人選。同時院長提名的2名副院長和1名工會主席人選，也在醫(yī)管會上表決通過。1.2.3 建立與績效考評掛鉤的分配制度 由縣醫(yī)管辦牽頭制訂建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的縣級醫(yī)院績效考核體系并考核。由醫(yī)管會主任與縣級醫(yī)院院長簽署任期目標(biāo)責(zé)任書，把醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率、醫(yī)療費用控制、社會滿意度和資產(chǎn)運營效果等作為主要量化考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)院財政補助、院長收入、獎懲和醫(yī)院總體工資水平等掛鉤?？h級公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部的考核與獎懲，突出服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘任、職稱晉升、表彰獎勵、個人薪酬掛鉤，薪酬不得與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

2 改革的成效

2.1 政府投入政策進(jìn)一步落實 為進(jìn)一步落實縣政府對縣級公立醫(yī)院的投入責(zé)任，縣級公立醫(yī)院已經(jīng)形成的歷史債務(wù)明確由縣級政府負(fù)責(zé)清理、認(rèn)定，逐步化解?？h級公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置所需經(jīng)費，財政予以支付，如改革后經(jīng)縣醫(yī)管會討論決定為縣人民醫(yī)院購置一臺1200萬元的核磁共振，由縣財政分兩年予以支付?？h級公立醫(yī)院的離退休人員費用622萬元/年（含生活補助及相關(guān)保險事項）全額由財政支付；對在編在崗人員按工資總額（基本工資和績效工資）及政策性增資的50%財政撥付900萬元/年；對縣級醫(yī)院重點學(xué)科、學(xué)科帶頭人每年財政給予100萬元專項補助。

2.2 人事制度改革逐步推進(jìn) 縣人民醫(yī)院床位數(shù)及編制數(shù)逐步合理，醫(yī)院床位數(shù)由改革前的259張增加到400張，編制數(shù)由改革前356個人員編制增加至482個，并實行動態(tài)結(jié)構(gòu)調(diào)整。按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理的人事制度逐步建立，基本滿足醫(yī)院發(fā)展和人民群眾就醫(yī)需求。

2.3 診療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范 通過對次均費用、抗生素規(guī)范使用、基本藥物使用比、藥占比、臨床路徑管理、耗材使用率、床位周轉(zhuǎn)率和平均住院日等“七道防線”的考核，構(gòu)筑起診療質(zhì)量的運行新機制?？h級公立醫(yī)院僅使用35個品種的抗生素，門診使用≤20%，住院使用≤55%，I類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌素率≤30%。50個病種納入臨床路徑管理，入徑率高于50%，出徑率低于30%，30多個病種按病種付費，醫(yī)務(wù)人員行為得到有效規(guī)范。

2.4 人員積極性得到有效調(diào)動 人力資源局核定縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平按不高于事業(yè)單位平均薪酬的2倍進(jìn)行總額核定。2013年縣人民醫(yī)院人員經(jīng)費支出占總支出的比例為36%，收入向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、高風(fēng)險崗位傾斜，年人均收入達(dá)7.2萬元，收入的差距最高達(dá)2.5倍，打破了“大鍋飯”的局面，逐步實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬的分配機制。縣級公立醫(yī)院院長實行年薪制，院長收入水平得到提升，按不高于職工的4倍予以發(fā)放，激勵縣級公立醫(yī)院院長實現(xiàn)公益性目標(biāo)。

以管辦分開和政事分開為主要內(nèi)容的法人治理結(jié)構(gòu)改革進(jìn)一步明確各個利益相關(guān)方的權(quán)、責(zé)、利，特別是對明晰政府職責(zé)與縣級公立醫(yī)院功能定位產(chǎn)生了積極的影響。政府投入、改革逐利機制得到落實，公立醫(yī)院人員編制和激勵分配機制進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)療行為得到有效規(guī)范，激勵約束相容的新機制逐步建立起來。

3 討論與建議

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)所涉及的是辦醫(yī)機構(gòu)與公立醫(yī)院之間權(quán)限的調(diào)整關(guān)系。治理結(jié)構(gòu)權(quán)限的調(diào)整則不同程度上影響醫(yī)院的激勵運行機制[2]。如：多大程度下放醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)（決策權(quán)限），使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；通過什么機制產(chǎn)生新的激勵（剩余支配），使醫(yī)務(wù)人員受鼓舞；醫(yī)院法人代表通過對誰負(fù)責(zé)（問責(zé)機制），使醫(yī)院保持公益性。作為全國縣級公立醫(yī)院改革試點縣，改革取得一定的成效，但是也面臨一些困惑和難題。

3.1 決策權(quán)限的重新調(diào)整問題 該縣縣級公立醫(yī)院在決策權(quán)限上最重要的特點是醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、大額資金運用、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置等重大事項均由醫(yī)院院長或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子決策。但醫(yī)院自行招聘行為得不到編制人事部門的認(rèn)可，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、職工績效分配、人員招聘等內(nèi)部管理責(zé)任縣級公立醫(yī)院沒有決策權(quán)。政府辦醫(yī)主體缺乏對公立醫(yī)院重大事項的決策和監(jiān)督程序，決策執(zhí)行權(quán)力錯位，責(zé)權(quán)不明。建議通過縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，進(jìn)一步理順衛(wèi)生行政部門與醫(yī)管辦職能分工，衛(wèi)生行政部門從直接管理醫(yī)院日常運行中“解脫”出來，注重制定規(guī)劃、建立標(biāo)準(zhǔn)、完善制度、加強監(jiān)管等。醫(yī)管會作為政府的辦醫(yī)機構(gòu)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門為醫(yī)院重大事項提供決策并進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院微觀管理權(quán)限真正下放給院長，實現(xiàn)辦醫(yī)職能與管理職能的分開。

3.2 剩余權(quán)限的重新分配問題 目前國家尚未建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，醫(yī)療行業(yè)的高技術(shù)、高風(fēng)險、高強度的工作特點未能完全顯現(xiàn)，其收入報酬只能與其他同類事業(yè)單位相銜接，縣級公立醫(yī)院績效工資總額要在核定總額內(nèi)發(fā)放。而醫(yī)務(wù)人員收入差距只能在控制的總額內(nèi)彈性拉開，依據(jù)工作量或業(yè)績來進(jìn)行分配，難以改變醫(yī)院逐利行為。建議加快事業(yè)單位分類制度改革，在突破總額限制前提下，堅持效率優(yōu)先、同工同酬、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，建立以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員評價體系。擴大公立醫(yī)院對收支結(jié)余的分配權(quán)限，逐步將人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比重提高到50%左右。

3.3 考核問責(zé)機制的監(jiān)管執(zhí)行問題 法人治理結(jié)構(gòu)在企業(yè)是一個成熟的管理模式，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引入較少。在問責(zé)監(jiān)管方面處于初始階段，首先，其考核的指標(biāo)體系尚不完善，考核的指標(biāo)仍然放在對公立醫(yī)院的微觀管理上，缺乏公益性和社會性指標(biāo)，“以考促管、以考促改”的實際效果有待進(jìn)一步完善；其次，考核的辦法有待進(jìn)一步完善。目前，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)管辦組成的考核小組每年兩次考核，缺乏對縣級公立醫(yī)院監(jiān)管的日?；瓦B續(xù)性，考核指標(biāo)評定缺乏專業(yè)性和客觀性，第三方評價機制尚未完全建立，信息化支撐有待進(jìn)一步建立。再次，考核結(jié)果的應(yīng)用有待規(guī)范。對縣級公立醫(yī)院的績效考核通常是重視績效考核結(jié)果，不重視對績效結(jié)果的分析，導(dǎo)致績效應(yīng)用水平無法得到提升。同時，在目前行政體制下，院長任期目標(biāo)實現(xiàn)結(jié)果與院長的職務(wù)任命及薪酬兌現(xiàn)等尚未掛鉤。建議建立以與院長的任期目標(biāo)一致的績效合同，加大運行效率、服務(wù)質(zhì)量、社會效益、醫(yī)院發(fā)展等核心指標(biāo)的權(quán)重；引進(jìn)相對獨立的第三方考評的專業(yè)機構(gòu)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，監(jiān)管醫(yī)院的績效，逐步構(gòu)建政府、醫(yī)管會、第三方機構(gòu)和社會監(jiān)督相協(xié)調(diào)的多方監(jiān)督管理體系，真正發(fā)揮考核的激勵約束作用。

1 程軍民.銅陵縣縣級公立醫(yī)院改革的實踐與探索[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2014，13（3）：6～9.

2 馬曉靜，楊肖光，陳瑤，等.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革初探-以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：27～31.

Practice and Exploration of Tongling Township State-owned Hospital corporate governance structure

1.Tongling Township Hospital Management Office,Tongling 244100,Anhui
CHENG Jun-ming1,ZHU Xiao-li2

In order to discuss issues concerning township state-owned hospital corporate governance structure, this paper summarizes measures taken by Tongling township public hospitals in terms of corporate governance structure,and certain achievements have been made with regard to reform.Reflection and suggestions have been made during reform.

Hospital reform;Corporate management;Separation management from implementation;Separate policy from business /（編審：劉文華）

R197.3

A

1671－8054（2015）01-0001-03

1.銅陵縣醫(yī)管辦 安徽 244100

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所 北京 100020程軍民，男，高級政工師

2014-11-21收稿，2015-01-12修回