王洪濤 李 娟

右美托咪定用于高血壓患者麻醉的進(jìn)展（綜述）

王洪濤 李 娟

作為特殊人群，高血壓患者由于其特殊的病理生理改變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受能力較差。鹽酸右美托咪定（DEX）是一種新型特異的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)也有能較好的抑制作用，因此，在高血壓患者麻醉中的應(yīng)用備受關(guān)注。該文總結(jié)DEX在高血壓患者全身麻醉過程中的應(yīng)用進(jìn)展以及對(duì)機(jī)體重要臟器的影響。

右美托咪定 高血壓 血流動(dòng)力學(xué)

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其對(duì)神經(jīng)中樞部位的α2腎上腺素能受體具有高度選擇性作用，自1999年在美國被批準(zhǔn)上市以來，已廣泛地應(yīng)用于ICU、麻醉等領(lǐng)域。可樂定是較早用于臨床的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其對(duì)患者高血壓的治療效果以及在麻醉鎮(zhèn)痛的輔助作用已被廣泛肯定。而相對(duì)于可樂定，DEX有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的效果，現(xiàn)已在臨床麻醉中得到較好的使用，本文就該藥在高血壓患者臨床麻醉中的應(yīng)用做一綜述。

1 DEX的藥理學(xué)

右美托咪定是一種新型的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α2腎上腺素能受體有較高的選擇性性，其與α2：α1受體結(jié)合率為1620∶1，且對(duì)α2腎上腺素受體結(jié)合力是可樂定的8倍。α2受體在人體內(nèi)有廣泛分布，右美托咪定通過激活大腦和脊髓的α2受體,減少神經(jīng)元放電,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)抑制脊髓側(cè)腳交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低血壓、減慢心率。DEX激活藍(lán)斑核的去甲腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞的α2腎上腺素受體；抑制神經(jīng)末梢鈣內(nèi)流，減少遞質(zhì)釋放而形成突觸前抑制，減少了神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

1.1 藥代學(xué) 靜脈輸注DEX后，DEX快速分布相的半衰期約為6min。DEX在人體中主要代謝為肝臟，在輕、中、重度肝功能損害的患者，其平均清除率分別為74%、64%和53%。而研究資料顯示在腎功能嚴(yán)重受損時(shí)DEX的清除不受明顯影響，因而在腎功能不全患者使用DEX時(shí)，無須調(diào)整使用劑量[1]。DEX在機(jī)體大部分被生物轉(zhuǎn)化，極少部分以原形從尿和糞便中排出。

1.2 藥效學(xué) DEX是咪唑化合物，是美托咪定的右旋異構(gòu)體。DEX會(huì)引起劑量相關(guān)性的高血壓和低血壓反應(yīng)[2]。經(jīng)外周靜脈快速推注或大劑量靜注DEX時(shí)，可以通過激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體,引起血管收縮導(dǎo)致血壓一過性性升高；小劑量或臨床常用血藥濃度范圍內(nèi)靜脈輸注DEX時(shí)，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)緊張度降低，副交感神經(jīng)呈現(xiàn)出相對(duì)緊張狀態(tài)，從而使病人心率減慢,血壓降低[3]。大量臨床資料表明，低血壓和心動(dòng)過緩是DEX使用過程中較常見的兩種不良反應(yīng)。且在停用DEX后，病人血壓和心率可迅速恢復(fù)正常。

2 DEX在高血壓患者臨床麻醉的應(yīng)用進(jìn)展

高血壓病人術(shù)中可發(fā)生體位性低血壓，心肌缺血，心肌梗塞，甚至心力衰竭。術(shù)中使用DEX可以使高血壓患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，從而使以上并發(fā)癥減少，因DEX具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用,可以明顯減少因氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，對(duì)高血壓患者圍術(shù)期尤為重要。

高血壓老年患者由于全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管重構(gòu)，血管自身調(diào)節(jié)功能障礙等,在氣管插管拔管及手術(shù)刺激等應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生較明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率為8%～37%。而臨床上對(duì)圍術(shù)期心肌缺血的診斷,常采用ECG的方法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是心電圖上顯示ST段壓低或升高≥1mm。研究表明，DEX通過高選擇性激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[4]。

2.1 麻醉誘導(dǎo) 全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，喉鏡和氣管導(dǎo)管刺激咽喉和氣管內(nèi)感受器引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，心率血壓急劇升高，左心前后負(fù)荷加重，心臟氧耗量增大，使高血壓，冠心病患者心腦血管意外的發(fā)生率大大增高。所以，預(yù)防氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)是心血管患者麻醉的關(guān)鍵之一。在麻醉誘導(dǎo)氣管插管前15min右美托咪定按1ug/kg靜脈緩慢注射，發(fā)現(xiàn)可安全有效緩解高血壓，冠心病病人氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但因會(huì)降低病人的心率，術(shù)前竇緩和竇房結(jié)功能低下者慎用或禁用[5]。也有學(xué)者觀察到，高血壓患者麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈輸注DEX0.8ug/kg，可維持全麻誘導(dǎo)期較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，可明顯減輕氣管內(nèi)插管的心血管反應(yīng)，并不致氣管插管前血壓明顯降低[6]。其主要機(jī)制可能與DEX通過激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，對(duì)α和β腎上腺素能受體作用減弱等有關(guān)，產(chǎn)生了降低血壓、減慢心率的作用；另外激動(dòng)了位于動(dòng)脈血管壁平滑肌細(xì)胞上的α2腎上腺素受體，使血管收縮，此作用可預(yù)防血壓下降幅度過大，保證高血壓、冠心病病人的血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)[7]。

2.2 麻醉維持 高血壓患者即使經(jīng)過術(shù)前控制血壓的準(zhǔn)備，在圍術(shù)期也可能因患者緊張和手術(shù)的刺激導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯。有學(xué)者研究[8]高血壓患者麻醉誘導(dǎo)前10min內(nèi)予4ug/mL濃度的DEX0.6ml/kg/h速度靜脈泵入，而后再以0.4ug/kg/h的速度維持，可使老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)保持相對(duì)平穩(wěn)，利于手術(shù)的順利展開，降低圍術(shù)期的并發(fā)癥。同時(shí)，右旋美托咪定可作用于脊髓和腦干藍(lán)斑核的腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[9]，在一定程度上可緩解老年高血壓患者的緊張、焦慮和恐懼心理。

2.3 麻醉拔管和蘇醒 全麻復(fù)蘇氣管拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)使高血壓、冠心病患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，在此類病人通常在拔管前使用芬太尼或舒芬太尼抑制拔管反應(yīng)，但有呼吸抑制等不良反應(yīng)[10～11]。與0.1ug/kg舒芬太尼相比，0.4～0.8ug/kg右美托咪定，能明顯減輕高血壓患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)心血管反應(yīng)，同時(shí)縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。隨著使用的右美托咪定劑量的增加，患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但與未使用右美托咪定時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是其一，DEX與腦干血管舒縮中樞的α2受體結(jié)合，抑制中樞部位去甲腎上腺素的合成和釋放；同時(shí)抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)，通過中樞與外周發(fā)揮共同作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用[12]；其二通過腦內(nèi)負(fù)責(zé)覺醒與睡眠的藍(lán)斑核內(nèi)的a-AR介導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[13]。

3 DEX對(duì)臟器的影響

越來越多的證據(jù)表明，DEX具有器官保護(hù)作用，從而對(duì)抗缺血缺氧導(dǎo)致的機(jī)體損傷，這些作用包括心肌保護(hù)、神經(jīng)保護(hù)和腎臟保護(hù)等方面的作用。

3.1 對(duì)心臟的影響 圍手術(shù)期的特點(diǎn)是交感神經(jīng)興奮性增加，引起應(yīng)激性心動(dòng)過速和高血壓。通過減弱交感神經(jīng)介導(dǎo)的高動(dòng)力反應(yīng)，α2腎上腺素受體激動(dòng)劑于圍術(shù)期能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。研究表明[14]，圍術(shù)期應(yīng)用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑使血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)態(tài)期，從而減少圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生。

3.2 對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的影響 DEX在各種大腦缺血的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭酗@示具有神經(jīng)保護(hù)的作用，并在極易發(fā)生損傷的大腦皮層部位發(fā)生的缺血過程時(shí)，可顯著減輕缺氧缺血性腦損傷，同時(shí)顯著改善腦損傷后的預(yù)后。其機(jī)制[15]是減少了興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。

4 結(jié)語

綜上所述，DEX應(yīng)用于高血壓患者不僅具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮和改善圍術(shù)期心血管穩(wěn)定性，提高了高血壓患者麻醉的安全系數(shù)，還具有對(duì)重要臟器如心臟腦腎臟等的保護(hù)作用，使其在諸多領(lǐng)域的臨床實(shí)踐中顯示出優(yōu)越性和應(yīng)用價(jià)值，以致在臨床麻醉中得到較好的推廣，DEX在高血壓患者的麻醉中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和有效性還還有待進(jìn)步研究。

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Progress of dexmedetomidine in the patient with hypertension anesthesia

Department of Anesthesiology,southern district of Anhui Province Hospital,Hefei 230036，Anhui
WANG Hong-tao,LI Juan

Objective:Background As a special population,because of its unique pathophysiological changes, changes in hemodynamics may be poorly tolerated in hypertensive patients.Dexmedetomidine(DEX)is a new α2 adrenergic agonist,which has analgesic,sedative and anxiolytic effect,and can also inhibit sympathetic nerve.Much attention has been paid to its application in the hypertensive patients during anesthesia.Objective：Summarize the progress of DEX in the application of anesthesia in hypertensive patients.Content:Sum up the effects of DEX on anesthesia induction,maintenance,emergence and exudation in hypertensive patients.Trend:the feasibility of long-term use of DEX in the anesthesia of hypertensive patients remains to be further studied.

Dexmedetomidine;Hypertension;Hemodynamics

R614

A

1671－8054（2015）01-0042-03

/（編審：程光存）

安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科 合肥 230036

李娟，女，主任醫(yī)師，博導(dǎo)

2014-11-15收稿，2015-01-08修回