袁欣玫 鄭學(xué)風(fēng) 王 紅 孫 艷

1例白塞氏病致自發(fā)性多發(fā)腸穿孔術(shù)后腸瘺患者的護(hù)理

袁欣玫 鄭學(xué)風(fēng) 王 紅 孫 艷

白塞氏病(behcet′s disease,BD)亦稱貝赫切特病，是一種慢性反復(fù)發(fā)作并累及全身的血管炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、外生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，累及消化系統(tǒng)并出現(xiàn)消化道潰瘍病變者稱為腸白塞氏病(intestinal behcet′s disease,IBD)，從口腔到肛門的全消化道均可累及，臨床主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、腹脹、隱痛，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛、便血，嚴(yán)重者可致潰瘍穿孔而危及生命。我科于2012年9月10日收治1例白塞氏病合并自發(fā)性多發(fā)腸穿孔術(shù)后并發(fā)腸瘺的患者，經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理，患者腸瘺治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，因闌尾切除術(shù)加回腸修補(bǔ)術(shù)及回腸腫物切除活檢術(shù)后2月門診以“腸瘺”收入院?；颊?月前因右側(cè)腹部疼痛不適反復(fù)發(fā)作10 d余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)較多黃色積液，距回盲部約50 cm回腸腸壁水腫，可見多發(fā)穿孔，直徑大者約3 cm，并見腸壁多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫物，給予多處回腸穿孔修補(bǔ)加回腸腫物切除活檢術(shù)，術(shù)后并發(fā)腸瘺，為求進(jìn)一步診治收住我院。入院查體：體溫：36.3 ℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓120/84 mmHg，患者神志清楚，精神可，貧血貌，右下腹見長約8 cm手術(shù)瘢痕及引流管一根，引流出深黃色腸液，腹部柔軟，右側(cè)輕壓痛、無反跳痛，腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，每分鐘5次。入院后給予無渣流質(zhì)飲食，滴水雙套管持續(xù)沖洗，輸注紅細(xì)胞及血漿，監(jiān)測生命體征等對癥治療并完善相關(guān)輔助檢查，患者于2012年9月18日在全麻下行回盲部切除加回腸部分切除術(shù)，術(shù)中見右下腹回腸與切口、引流管口黏連，回腸末端70 cm腸壁略厚，腸系膜炎癥水腫，并見6處腸修補(bǔ)縫線，距回盲部約20 cm見小腸瘺口并見周圍膿性滲液，予以清除，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染、抑酸、化痰及靜脈高營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第11日切口中段出現(xiàn)腸管切口瘺，給予滴水雙套管持續(xù)沖洗，追問病史，患者既往有口腔及會陰部多發(fā)反復(fù)性潰瘍、關(guān)節(jié)酸痛、毛囊炎樣皮疹5年余，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉46.3 mm/h，C反應(yīng)蛋白72.81 mg/L，免疫球蛋白中度升高，術(shù)后病理示回腸壁符合炎性腸病表現(xiàn)，結(jié)合患者的癥狀體征、手術(shù)所見及術(shù)后病理，并請風(fēng)濕免疫科會診，診斷為腸型白塞氏病，給予甲潑尼龍片、沙利度胺片、保護(hù)胃黏膜藥物及鈣片口服等藥物治療，腸瘺口逐漸關(guān)閉，住院59 d后患者腸瘺治愈出院。出院后隨訪患者未再出現(xiàn)腸穿孔及腸瘺。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚護(hù)理 保持患者床單位的清潔、干燥、平整，協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持患者皮膚清潔，做到勤洗澡、勤換衣服，盡量穿著純棉衣褲，避免紫外線及陽光直射。對于腸瘺口周圍的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，瘺口滲出的腸液具有很強(qiáng)的腐蝕性，常造成周圍皮膚的糜爛及潰瘍，因此，保持充分有效的腹腔引流，減少腸液漏出才能預(yù)防皮膚的損傷，必要時(shí)可以在瘺口周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚。

2.2 口腔及外陰潰瘍護(hù)理 患者禁飲食期間，注意口腔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理1次，并注意觀察口腔黏膜的改變，及早發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍?yōu)獒t(yī)師提供診斷依據(jù)?；颊呖梢赃M(jìn)食時(shí)應(yīng)給予無渣流質(zhì)飲食，逐漸過渡到流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食，無論何種飲食均應(yīng)避免食用溫度過高、辛辣類食物，以防損傷口腔黏膜，囑患者飯后勤漱口，使用軟毛牙刷或棉球刷牙。留置尿管期間，每日給予會陰護(hù)理1次，拔除尿管后每日給予溫水清洗外陰并保持干燥，同時(shí)囑患者穿寬松優(yōu)質(zhì)全棉內(nèi)褲，避免摩擦再損傷。

2.3 心理護(hù)理 白塞氏病是慢性疑難病癥,病情反復(fù)發(fā)作,腸瘺又是腹部外科中常見重癥疾病之一，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多?？梢鹑砑熬植坎±砩砉δ芪蓙y，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率高達(dá)15%～25%[1]。患者心理負(fù)擔(dān)重，極易出現(xiàn)低落情緒，甚至輕生的念頭。 護(hù)理的關(guān)鍵是關(guān)心體貼患者，耐心做好解釋工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，不斷鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還要做好患者家屬的思想工作，以取得家屬的理解及支持，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受治療，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.4 維持水電解質(zhì)平衡 患者因腸瘺大量腸液丟失，會引起脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)和腎功能衰竭[2]。腸瘺患者由于大量消化液丟失，影響消化道的消化吸收功能，加之大量消化酶及蛋白質(zhì)的喪失，可致營養(yǎng)不良，因此，禁飲食期間應(yīng)給予完全胃腸外營養(yǎng)，并加用生長抑素類藥物抑制腸液分泌，以減少腸液的丟失。當(dāng)患者腸道功能有所改善后及時(shí)加用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸黏膜的萎縮及腸道菌群失調(diào)[3]，并有利于增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力[4]。

2.5 糖皮質(zhì)激素及沙利度胺治療的護(hù)理 目前白塞氏病的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，對合并眼病、消化道病變、血管損害、腎病等系統(tǒng)性損害，早期激素聯(lián)合秋水仙堿、沙利度胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑能改善預(yù)后[5]。但長期使用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)滿月臉、水牛背等，大劑量應(yīng)用還易引起高血糖、高血脂、高血壓、應(yīng)激性潰瘍、骨質(zhì)疏松、低血鉀、水鈉潴留等并發(fā)癥[6]，沙利度胺的副作用主要是中毒性神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、困倦、頭暈、頭疼等。要告知患者藥物治療的重要性，長期規(guī)律服藥是治療疾病的關(guān)鍵。正確對待藥物的不良反應(yīng)，多數(shù)患者在停藥或藥物減量后, 不良反應(yīng)會減輕或消失，切不可擅自增減藥物劑量，更不可自行停藥。

2.6 滴水雙套管的護(hù)理 患者入院時(shí)給予置滴水雙套管持續(xù)沖洗，及時(shí)、徹底、有效地沖洗引流出腸液，避免腸瘺液積存，預(yù)防感染，瘺口才能及早愈合。滴水雙套管應(yīng)妥善固定，保持各處連接緊密，避免扭曲、脫落。在吸引過程中負(fù)壓調(diào)至10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜，外用沖洗生理鹽水加溫至37 ℃，滴速調(diào)至每分鐘40～50滴，24 h的沖洗液量3000～5000 ml[7]。護(hù)士應(yīng)每2 h巡視觀察滴水雙套管，以能聽到明顯的氣過水聲表明吸引效果良好，每天觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量(引流量=引流瓶內(nèi)引流量-沖洗量)，若引流量為負(fù)數(shù)常提示吸引不暢，需及時(shí)處理，并注意有無出血?；颊咭蚧加邪兹喜?，反復(fù)發(fā)生腸瘺，瘺口難以愈合，徹底有效地沖洗非常關(guān)鍵，該患者腸瘺位于切口下方，距離皮膚約3 cm，常規(guī)滴水雙套管無法固定沖洗，為減少對瘺口處腸壁的刺激并且引流充分，在滴水雙套管外側(cè)附加一固定裝置，便于固定滴水雙套管及調(diào)節(jié)其沖洗深度。該固定裝置采用蘇云輸液器的莫菲式滴管自制而成，由兩部分組成，一部分為固定套管，起固定滴水雙套管和調(diào)節(jié)其在瘺口內(nèi)深度的作用，另一部分為固定葉片，可間接貼附在皮膚上，兩部分為一整體，可將調(diào)節(jié)好沖洗深度的滴水雙套管牢固的固定于瘺口部位。給予瘺口換藥后，在瘺口上方覆蓋無菌切口紗布，利用固定套管調(diào)節(jié)好滴水雙套管插入瘺口的深度并放入瘺口，將固定葉片貼附在無菌切口紗布的上面，外用3 M膠帶固定，外接沖洗裝置沖洗。伴隨治療，可根據(jù)瘺口的愈合情況及時(shí)調(diào)整滴水雙套管的深度，邊沖洗邊逐日退管，直至瘺口關(guān)閉。

3 小 結(jié)

BD是一種慢性并累及全身性的血管性疾病，以消化系統(tǒng)為主要表現(xiàn)時(shí)稱為IBD,IBD并發(fā)穿孔時(shí)極易發(fā)生誤診，應(yīng)提高護(hù)理人員對本病的認(rèn)識，為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)。IBD并發(fā)穿孔時(shí)手術(shù)是主要治療手段，但術(shù)后易發(fā)生腸瘺，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理疏導(dǎo)，重視滴水雙套管的引流、腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物的護(hù)理可以大大促進(jìn)患者的康復(fù)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

266500 青島市 山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)普外科

袁欣玫：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.088

2014-06-22)