曹治山

史鎖芳教授為南京中醫(yī)藥大學博士生導師、中醫(yī)內(nèi)科教研室肺病學教研組組長，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授和金陵醫(yī)派傳人李石青老中醫(yī)，臨證、教學、科研近三十載，對上氣道咳嗽綜合征有自己獨到的見解和臨床經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機

1.1 風痰留伏，鼻竅不利

上氣道咳嗽綜合征，舊稱鼻后滴漏綜合征，中醫(yī)認為其屬久咳、久嗽、頑固性咳嗽等范疇，基本病機為致病因素引起氣機紊亂，肺失宣降，肺氣上逆，而致咳嗽。文獻中記載較多，趙獻可《醫(yī)貫》“肺為清虛之腑，一物不容，毫毛必咳”;《景岳全書·咳嗽》指出“咳證雖多，無非肺病”;《內(nèi)經(jīng)·咳論》曰“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其風寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪因而咳之，則為肺咳”。史鎖芳教授認為，風痰留伏、鼻竅不利是上氣道咳嗽綜合征的一大重要病機。臨證以鼻竅不利，鼻后滴漏為主者，將此類咳嗽歸納為“鼻源性咳嗽”［1］。與何勝恬、朱佳等［2-3］所述風邪伏于鼻竅、肺失宣降、“風咳”有相似之處，但此處風邪常留戀不去，必有夙根與之糾纏，與葉天士治風溫時思想有異曲同工之妙，葉天士闡述“凡治外感……如有痰濁濕熱瘀滯，內(nèi)外合邪，則病及糾纏難解”，因而強調(diào)“孤邪”的必要性。史鎖芳教授臨床常將治痰和疏風相結合，陳文喜、徐桂萍等［4-5］也非常重視痰濕內(nèi)蘊，提倡治療的關鍵證素是“肺”和“痰”，上下兼治，肺脾同療。史鎖芳教授認為治痰重在通竅利咽，杜絕病之根源;治風重在解痙止咳，緩解病之標實。治風有助于肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能恢復，痰濁則易排出;化痰則可有利于肺臟疏通，肺之宣發(fā)肅降得復常態(tài)，兩者相輔相成。

1.2 痰氣互結，咽喉痹阻

咽喉痹阻是本病的又一大病機，上氣道咳嗽綜合征不僅局限鼻部病變，也涉及咽喉等上氣道的炎癥。史鎖芳教授認為［6］，病因于咽喉者，多為風痰蘊結，痹阻不通，類似于“梅核氣”“痰核”等病癥，癥狀以咽喉不適，頻繁清喉為主者，史鎖芳教授將此類咳嗽概括為“喉源性咳嗽”［1］。李權、熊大經(jīng)教授等［7-8］亦認識到，本病有明確的病位層次特征，常常始于鼻竅，次第病及咽喉—氣道(鼻腔分泌物沿鼻后滴流至)，初感于風(寒)，繼而可影響肺氣宣發(fā)布津，病久易于出現(xiàn)痰濕、郁熱、燥結、瘀阻等格局。治療時應鼻咽兼顧，而不能只治咳不治涕，或只治鼻不治咽?；诒静〉牟C特點，史鎖芳教授提出疏風宣肺、通竅利咽、化痰散結的治療主張［9-10］，體現(xiàn)了中醫(yī)整體化治療的思想，抓住了風痰留伏、咽喉痹阻、肺失宣降的共性病機。臨床根據(jù)鼻、咽喉病位的側重、淺深及風(寒) 、痰瘀、肺虛的不同，予以靈活加減化裁，采取鼻咽兼顧、重視疏風，尤重痰瘀、病證結合的一體化治療方案。

2 用藥處方經(jīng)驗

2.1 從《金匱》治其痰

《金匱要略》“治痰飲者，當以溫藥和之”。本病中老年人多見，素有痰濕、形寒怕冷。病輕者，史鎖芳教授常擬小青龍法，溫宣化飲，一般均可見效;病深者，如鼻后痰聲轆轆，非大辛大熱不能治其寒痰水濕，史鎖芳教授常喜用制附子，臨證的難點在于其劑量的把握上，大劑量附子對于陰寒沉疴之證，常有力挽狂瀾之效;曾遇到一婦人，病起于產(chǎn)后，咳嗽數(shù)月難斷，陽虛較甚，寒飲內(nèi)伏，史鎖芳教授予以射干麻黃湯中加制附子，制附子劑量從常規(guī)8 g 逐漸用到240 g，囑其久煎煮，經(jīng)治五候，形寒怕冷逐漸改善，痰飲咳嗽亦隨之化解。其次，久病者，常肺病及腎，腎陽虧虛?？商碉嬎疂裆戏福锋i芳教授治療慢性鼻后滴漏伴老慢支病史者，常喜用陽和湯，方中鹿角膠、白芥子、肉桂等溫暖下焦，效果明顯，鵝卵石、補骨脂、紫石英等亦是常用之品。

2.2 從《內(nèi)經(jīng)》治其風

《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以酸瀉之”?？人浴⒀拾W劇烈者，多為風淫內(nèi)盛。病于風寒者，史鎖芳教授常擬華蓋散法，或者三拗湯等，一般均能止咳;病于風熱者，或夾有燥邪陰傷者，常擬桑菊飲、桑杏湯等，亦可取效，符合“辛涼之意”，此類方中常伴有杏仁、紫蘇、紫苑、桑白皮等，乃兼“佐以苦”之意。臨證寒熱不顯，干咳甚者，可適當佐以甘緩之品，史鎖芳教授常用芍藥甘草湯，炙甘草、白芍用量常各為15 g;對于干咳、嗆咳，面紅火升、舌紅者，亦常少量佐以蟲類藥，常加全蝎4 g、炙僵蠶10 g，取其鎮(zhèn)痙熄風之義;至于“以酸瀉之”乃源于肝木易從風化，痙咳、干咳、脈弦，甚或咳引脅痛者，常需柔肝，史鎖芳教授常用柴前梅連煎，尤其方中烏梅一味，《本草崇原》曰“烏梅味酸，得東方之木味。主治下氣，除熱，煩滿”。

其次，病久者又當顧其本，《醫(yī)約·咳嗽》“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補宜調(diào)，或補中稍佐發(fā)散清火”。本病遷延不愈，常虛實互見、上盛下虛。史鎖芳教授指出當權衡邪實和正虛，扶正祛邪，用藥當剛柔相濟，避免使用全蝎、蜈蚣、僵蠶辛燥之品，常以牛蒡子、桔梗、紫蘇、馬兜鈴、杏仁等柔和質(zhì)潤之品;肺虛咯痰無力，氣短者，咳聲低下、面色白、舌質(zhì)淡、脈象弱需補肺者，史鎖芳教授常用紫苑湯，或取參蘇飲之法益氣疏風，同時，需要扶脾。脾為生痰之源，脾與肺為母子之臟，土虛則不能生金，二者關系譬如火爐之與風箱，息息相關，史鎖芳教授常用補中益氣湯;更需顧腎，肺腎為子母之臟，金水相生，水涸金枯亦咳，史鎖芳教授常予以百合固金湯，或以金水六君煎。

2.3 從治標通其竅

本病患者常有鼻癢、鼻塞、打噴嚏或頻繁清嗓、咽喉梗阻等不適，治療時可以適當佐以治標之品。鼻竅不利者，可予辛夷、白芷、蔥白等辛溫通竅之品;若內(nèi)火亢盛、鼻流膿涕或黃鼻涕者，可予野蕎麥根、魚腥草、桔梗等。咽喉不利者，史鎖芳教授常提倡開泄法，以祛除咽喉之痹阻，常用郁金、香附、射干、瓜蔞、橘皮、法半夏等，尤其喜用射干，藥理研究發(fā)現(xiàn)，射干含有豐富的異黃酮類、甾類、三萜等類型化合物，具有明顯的清熱解毒、利咽消痰、散瘀消腫的功效［11］;若咽喉異物感明顯、咽喉阻塞感、舌質(zhì)紫暗，則多夾瘀，史鎖芳教授常用消瘰丸(玄參、生牡蠣、浙貝母) 、腫節(jié)風、山慈菇、平地木等。

史鎖芳教授經(jīng)臨床探索，創(chuàng)立了疏風宣肺化痰利咽方(麻黃5 g、荊芥10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、生甘草5 g、制僵蠶10 g、浙貝母10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、蛤殼20 g)，其臨床報道［12-13］治療上氣道咳嗽綜合征，取得了良好的療效，咳嗽療效總有效率為82.56%，中醫(yī)證候療效總有效率為83.08%。分析其方藥組成可見，麻黃、桔梗、僵蠶、辛夷其性辛溫，四物合用，使得閉固于鼻竅之風痰從內(nèi)透出;前胡、杏仁其性苦溫偏降，合于浙貝母、蛤殼、甘草使得咽喉之痹阻疏通，諸藥宣肺氣而利孔竅?？傊?，臨證處方應以“急則治其標，緩則治其本”為指導，咳嗽頑固、咳嗽聲粗、鼻后滴漏較甚時，治以疏風化痰為主，著眼于通利鼻竅和咽喉;病史較久，年齡較大，體質(zhì)偏弱者，則應以扶正祛邪為主。

3 典型病例

3.1 案1

患者，男，64 歲。2011年5月11日初診。高年素有痰飲，季節(jié)交換易發(fā)病，咳嗽氣逆痰多，畏寒惡風，遷延難愈。既往有鼻竇炎病史，訴1月前受涼后感病情加重，咽癢咳嗽，咯痰黏稠，白中夾黃，夜間平臥時咳嗽易作，鼻后部感分泌物倒流，咽喉不利，黏液附著感，經(jīng)常清嗓子。無明顯胸悶氣喘，食納可，夜寐欠安，二便尚行。舌質(zhì)暗苔黃，脈細滑。診斷:慢性咳嗽(上氣道咳嗽綜合征) 。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨屬風痰留伏，咽喉不利。治以疏風宣肺、化痰利咽。處方:麻黃5 g、杏仁10 g、桔梗6 g、生甘草5 g、射干10 g、牛蒡子10 g、炙僵蠶10 g、阿膠珠10 g、桑葉10 g、桑白皮10 g、菊花10 g、炙全蝎3 g、訶子肉6 g、蜜遠志6 g、魚腥草30 g、蛤殼30 g。7劑，水煎服，每天1 劑。

2011年5月20日二診:患者訴服藥2 劑，咳嗽氣逆減輕，7 劑服完能平臥，咽部仍有不適感，舌苔黃干，質(zhì)暗，脈細，效不更法，原方基礎上加薄荷后下6 g、澤漆15 g、藏青果10 g。繼服7 劑后，咳嗽大減，鼻后部分泌物減少，偶遇冷風受涼時咽喉仍稍有不適，胃納可，苔薄質(zhì)暗，脈細。在前方基礎上加細辛3 g、絞股藍15 g、生甘草改用9 g，續(xù)14 劑鞏固后鼻后滴漏感較前改善。

按 患者是一老年男性，體弱多病，無力驅(qū)邪，遷延難愈。結合癥狀、舌脈不難辨證為風痰留伏，咽喉不利，日久痰飲化熱，苔色轉(zhuǎn)黃。史鎖芳教授初診抓住主要的病位—鼻竅，以三拗宣發(fā)，射干、牛蒡子、桔梗等祛咽喉痹阻;炙僵蠶、炙全蝎、桑白皮等熄風解痙，同時添澀平苦甘之阿膠珠、訶子肉、蜜遠志以免耗傷肺氣，諸藥合用有攻有補，有散有收，藥證相合，病勢得解。復診時效不更法，加以薄荷、澤漆、藏青果等清利咽喉之品，三診則添細辛、絞股藍、生甘草等意在固本祛邪、鞏固療效。

3.2 案2

患者，男，51 歲。2014年7月2日初診。鼻后滴漏病史2年余，外院鼻咽鏡:未見新生物。咳嗽頑固，鼻后滴漏感，平素體倦乏力，怕風畏寒，鼻涕色白黏，音啞，無明顯咽痛、咽癢、咽干?？偢斜呛蟛课徊贿m，食納乏味，二便尚調(diào)，舌苔薄質(zhì)暗紅，脈細弦。診斷:慢性咳嗽(上氣道咳嗽綜合征) 。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨證屬肺虛痰凝，治以補肺益氣、化痰通竅。處方:黨參30 g、生黃芪35 g、麥冬10 g、五味子10 g、葛根15 g、升麻6 g、蒼術10 g、炒白術10 g、青皮6 g、陳皮6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、桔梗6 g、白芥子6 g、麻黃4 g、肉桂后下3 g、苦杏仁10 g、六神曲10 g、炙甘草5 g。連續(xù)7 劑，水煎服，每天1 劑。

2014年7月9日二診，患者訴仍有鼻后滴漏感，鼻涕中夾雜血絲，仍疲勞乏力，畏寒，余癥尚可，舌苔薄，質(zhì)暗紅，脈細，考慮病邪較深，難以頓除，在原方基礎上加炮姜5 g、鹿角膠9 g、細辛3 g。繼服7 劑后，咳嗽未作，鼻后滴漏較前減輕，咽喉較前感舒適，鼻涕較前較少，胃納可，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗紅，脈細。在前方基礎上加桔梗6 g、冬瓜仁15 g、生薏苡仁20 g、蘆根30 g、腫節(jié)風15 g、蛤殼30 g，續(xù)14 劑鞏固。

按 此病例為一病根頑固，虛實錯雜的患者，病勢沉疴，肺脾虧虛、寒痰內(nèi)伏，非溫藥不能治。史鎖芳教授在扶脾的基礎上，合以陽和湯之法，散寒通滯，培土生金;患者年邁體弱，病史較長，諸癥難以頓除，痰凝之證，需待正氣充足，則自可運行無阻，鎮(zhèn)守前法，病經(jīng)二候，患者病勢有所逆轉(zhuǎn)，寒飲漸化。三診時患者病情有所好轉(zhuǎn)，在原方基礎上施以千金葦莖湯，兼以桔梗、蛤殼、腫節(jié)風之藥增強滌痰通竅之力。諸藥絲絲入扣，步步為營，故收效滿意。

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