董肇楊 施聞華 顧曉月 彭 媛 蔣秋萍

（武警上海市總隊(duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

前臂雙蒂逆行皮瓣修復(fù)手背部熱擠壓傷1例

董肇楊 施聞華 顧曉月 彭 媛 蔣秋萍

（武警上海市總隊(duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

我們采用前臂雙蒂逆行皮瓣修復(fù)手背部熱壓傷并有感染征象患者1例，報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男，26歲，2014年10月25日因在工作中不慎被高溫?zé)釞C(jī)器壓傷右手(機(jī)器溫度約140 ℃，熱壓時(shí)間約30 s)而在外院就診，手X線片顯示無(wú)名指骨折。診斷：①右手熱擠壓傷，0.5%TBSA ，Ⅲ度；② 右手無(wú)名指骨折。創(chuàng)面予以清創(chuàng)、1%磺胺嘧啶銀霜外敷包扎處理后入院治療，因患者拒絕截指手術(shù)，于傷后3 d轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。入院查體：全身情況較好，創(chuàng)面位于右手背側(cè)及右手第2～5指指背，面積約0.5%TBSA，表皮脫落，基底蒼白，質(zhì)地硬，痛覺(jué)消失，創(chuàng)周紅、腫，指端紅紫伴麻木，手腕部正常（圖1，見(jiàn)封三）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.8×109,中性粒細(xì)胞0.693 8。入我院后行頭孢替安全身抗感染及創(chuàng)面磺胺嘧啶銀換藥治療，于傷后第6天行創(chuàng)面切痂，分別對(duì)第2、3及第4、5指行并指縫合術(shù)，在前臂內(nèi)外側(cè)各設(shè)計(jì)一個(gè)逆行皮瓣，蒂部分別位于右手背虎口處與右手掌背部尺側(cè)、腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，兩皮瓣長(zhǎng)寬比約2:1。分離皮瓣近端，旋轉(zhuǎn)180°后，一皮瓣覆蓋手背內(nèi)側(cè)和第2、3指一、二節(jié)指背，另一皮瓣覆蓋手背外側(cè)及第4、5指一、二節(jié)指背，手背部正中出現(xiàn)的倒三角狀創(chuàng)面缺損及第2～5指末節(jié)指背部缺損均予以游離皮片覆蓋（圖2，見(jiàn)封三）。術(shù)后患肢和患指出現(xiàn)比較嚴(yán)重的充血、水腫，予以積極抗感染治療、抬高患肢、適當(dāng)加壓包扎、充分引流、大流量吸氧，皮瓣成活情況尚可（圖3，見(jiàn)封三）。第一次術(shù)后1個(gè)月再行第2、3指并指分離術(shù)和第4、5指并指分離術(shù)（圖4和圖5，見(jiàn)封三），治療2個(gè)月患者病愈出院?；颊叩幕贾暗?、3、4、5指全部得以保留，手指活動(dòng)度尚可，前臂、腕部供皮區(qū)遺留部分瘢痕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)名指指骨骨折因無(wú)移位，出院時(shí)骨折自行愈合。出院后2個(gè)月隨訪，患者手指活動(dòng)度、握持功能較好，食指、小指伸直功能稍差，外觀自覺(jué)尚滿意。

2 討 論

手部熱擠壓傷在臨床多見(jiàn)，其中右手手背及第2～5指背部受傷最為多見(jiàn)，由于多為工作中受傷，因而青壯年患者占多數(shù)。因?yàn)闊釘D壓時(shí)間長(zhǎng)，患者往往面臨截肢（指），致殘率高。如果患者受壓時(shí)間短，熱力作用小，可行創(chuàng)面切痂、腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)，術(shù)后3周左右再行斷蒂手術(shù)，可以獲得較好治療效果[1]。本例患者因受熱擠壓時(shí)間長(zhǎng)、溫度較高,且來(lái)我院就診已是傷后3 d，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患肢及全身已出現(xiàn)感染征象，治療難度較大。初始擬定行截肢術(shù)，但患者本人、家屬及單位均拒絕。如按照常規(guī)設(shè)計(jì)患肢切痂后再行腹部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)[2]，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后因腹部皮瓣清創(chuàng)、換藥操作困難，并發(fā)感染幾率非常大，往往在皮瓣手術(shù)斷蒂時(shí)，發(fā)現(xiàn)患指已變黑壞死，再次手術(shù)也只能截肢。如果采用對(duì)側(cè)上肢交叉皮瓣、皮管，易引起肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)酸痛及皮瓣蒂部牽拉痛，手術(shù)相對(duì)也較麻煩。既往也有報(bào)道逆行皮瓣修復(fù)手部小缺損，但也不足以覆蓋手背較大創(chuàng)面[3]。因此，我們采用前臂內(nèi)外兩個(gè)逆行皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患肢、患指，手術(shù)設(shè)計(jì)更為簡(jiǎn)捷，患者痛苦小，僅采用患側(cè)臂叢麻醉，術(shù)后清創(chuàng)、換藥，皮瓣觀察非常方便，本人活動(dòng)亦方便，患部可及時(shí)換藥引流而使皮瓣感染幾率大為減少，有利于皮瓣成活，并免去二次腹部斷蒂、修薄的麻煩。如果皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后有條件行高壓氧治療，將更有利于皮瓣成活。

［1］倪俊，顧海峰，張杏梅.18例腹部皮瓣修復(fù)手部重度熱壓傷臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2011,20（4）：378-379.

［2］王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999.179-182.

［3］謝艾玲,張薦,盧愛(ài)東. 逆行前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1498-1501.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03. 015

2015-07-24）