曹芳 吳志松 王瑋 牛潔 焦揚(yáng)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺)［1］是一種與氣道和肺臟慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的高度重視。因此，減少慢阻肺的急性發(fā)作，延長緩解時間是臨床治療的首要目標(biāo)。周平安教授是著名的呼吸病、熱病及疑難病專家，北京中醫(yī)藥薪火傳承名醫(yī)工作站名醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。周教授潛心研究慢性阻塞性肺疾病診療多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為慢阻肺疾病根據(jù)病程的長短，病情的輕重和癥狀的不同，可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等疾病的范疇［2］。筆者有幸跟隨周教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 本虛標(biāo)實(shí)是慢阻肺的病機(jī)特點(diǎn)

周平安教授認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”是慢性阻塞性肺疾病的基本病機(jī)特點(diǎn)，其病位在肺，發(fā)病是“本虛標(biāo)實(shí)”的演變過程。疾病早期多由于肺失宣降，痰濕內(nèi)生，痰氣相互搏結(jié)，壅塞氣道，氣機(jī)不利，而致咳嗽，咯痰，咳喘氣逆，是以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為肺實(shí)證，痰伏于肺，本虛表現(xiàn)不明顯。久病則肺虛，每因外感六淫、飲食失宜、勞倦過度、情志失調(diào)等誘發(fā)加重，日久遷延不愈，隨病情的發(fā)展，又常累及它臟，虛與實(shí)相互轉(zhuǎn)化，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。

慢阻肺急性加重期以“標(biāo)實(shí)”為主，其證候?yàn)樘禑崽N(yùn)肺。臨床可見痰黃黏膩或痰稠厚成塊，喉中痰鳴，舌苔厚膩，脈弦滑。痰可釀瘀，慢阻肺反復(fù)發(fā)作，肺氣痹阻加劇，宣降和主治節(jié)的功能進(jìn)一步削弱，直接影響肺的布津行血以致津停成痰，血滯為瘀，造成痰瘀相互為患。痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，致使氣道阻塞，肅降功能嚴(yán)重失常，氣機(jī)逆亂難以緩解。臨床所見慢阻肺患者不僅痰的癥狀突出，且瘀血見癥亦很明顯，見面色晦滯，唇舌暗或紫暗，舌下青筋顯露等瘀血征象。

慢阻肺緩解期以“本虛”為主，主要為肺脾腎三臟之虛。臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，初病在肺，久咳致肺氣虛，日久子盜母氣，影響脾胃，脾胃功能失常，水谷既不能化為精微上輸以養(yǎng)肺氣，也不能下輸以滋腎元，反而聚為痰濁上貯于肺，同時脾胃虧損，無以滋養(yǎng)五臟，病久及腎，腎陰不足，內(nèi)熱灼津生痰，或腎陽不足，溫化無權(quán)，水濕上泛為痰，終致肺脾腎三臟俱虛。

由此可見，本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)特點(diǎn)。“標(biāo)實(shí)”以痰濁、瘀血為主;“本虛”則表現(xiàn)為肺脾腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。

2 急性加重期當(dāng)急則治其標(biāo)，祛邪為主

由于患者“本虛”的內(nèi)在病機(jī)特點(diǎn)，在季節(jié)變化時易于感受外邪，導(dǎo)致病情變化而急性加重，感受風(fēng)寒者常見表寒里熱證，且易入里化熱，表證不顯，感受風(fēng)熱者則見風(fēng)熱在表，痰熱蘊(yùn)肺證。臨床常見微惡寒，發(fā)熱，鼻塞流涕，咽痛咽干口渴，咳嗽痰多，痰色黃或白黏，不易咳出，喘息氣粗不能平臥，小便短赤，大便干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治療以疏風(fēng)解表，清肺化痰為主。周平安教授常選用麻黃、杏仁加清金化痰湯加減。藥用麻黃6 g、杏仁9 g、黃芩12 g、山梔子12 g、知母 10 g、桑白皮 10 g、瓜蔞 15 g、浙貝母 10 g、麥門冬10 g、橘紅9 g、茯苓 9 g、桔梗 9 g、甘草 6 g。方中麻黃辛溫，解表散邪，宣降肺氣;杏仁辛開苦降，助麻黃宣肺平喘，麻杏相配，一宣一降，順乎肺之本性;桑白皮、黃芩、梔子、知母清泄肺熱;貝母、瓜蔞、麥冬、桔梗清肺化痰;橘紅、茯苓、甘草理氣化痰。若熱盛者加用石膏，以清瀉肺熱;若痰熱傷津、口干舌燥者，加用蘆根、冬瓜仁、天花粉以生津潤燥。若內(nèi)熱壅盛，舌苔黃燥，大便秘結(jié)，加酒大黃、芒硝以通腑瀉熱，清金肅肺，能獲得通便平喘之效，但由于患者本虛標(biāo)實(shí)，因此不宜久用，中病即止。《本草經(jīng)疏》［3］云:“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘能除大熱?！敝芷桨步淌谡J(rèn)為:石膏與麻黃，一辛溫，一辛寒，相制為用，既能宣肺，又能清胃。麻黃、杏仁、石膏三藥合用表里雙解，清透并用;同時蘆根甘寒清浮，善清肺熱，有條件者最好用活水現(xiàn)蘆根，用量宜大，100～200 g更好;冬瓜仁清熱利濕排痰，能清上徹下，與蘆根配伍則宣肺清熱排痰作用更強(qiáng)。

3 緩解期當(dāng)緩則治其本，扶正為主

3．1 注重補(bǔ)益肺脾腎

本病初起在肺，肺虛日久，子盜母氣，影響脾胃，脾虛水谷不化精微，聚濕生痰;久病金不生水，腎虛則氣失攝納，病情逐漸加重，由咳嗽、咯痰，進(jìn)而表現(xiàn)為喘息，動則尤甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，呼吸淺短難續(xù)，心悸，形寒汗出，面色晦暗等?；颊呔驮\時多三臟并虛，治當(dāng)補(bǔ)益肺脾腎，周平安教授常選用金水六君煎加減，藥用當(dāng)歸9 g、熟地15 g、陳皮10 g、半夏9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g。方中二陳湯加當(dāng)歸和血養(yǎng)血而益心肺，加熟地滋腎水而潤肺金?？蛇m當(dāng)加用黃芪、白術(shù)、黨參，周平安教授認(rèn)為:黃芪甘溫入肺經(jīng)，內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗，白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力，防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪;黨參甘溫益氣健脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾燥濕，助黨參益氣之力;加用淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽;周平安教授認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，五臟皆稟受于此，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞，故肺脾腎三臟之中又以脾為中心，補(bǔ)脾最為重要。

3．2 注重化痰通絡(luò)

慢阻肺病情不斷進(jìn)展，逐漸加重，病程較長，久病入絡(luò)，往往夾雜有瘀血，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)，常見咳嗽咳痰伴見痰出不暢，口渴不欲飲，或胸部悶痛，呼吸不利，心悸氣短，心煩不寐，諸癥夜間加重，口唇爪甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔黃或膩，脈弦細(xì)，或結(jié)，或促，治療以活血通脈，化痰平喘。周平安教授常用雙合湯加減。藥用陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、川芎 10 g、桃仁 10 g、紅花 6 g、柴胡10 g、枳殼10 g、丹參 15 g、旋覆花包煎10 g、黨參 15 g等。雙合湯為桃紅四物湯和二陳湯加減，二陳湯燥濕化痰;四物湯既能補(bǔ)血，又能活血，加入桃紅加強(qiáng)活血化瘀之力。或在患者痰瘀證候突出時使用，或在補(bǔ)益基礎(chǔ)上配合應(yīng)用，均可有效改善臨床癥狀。周平安教授認(rèn)為夜間痙咳為陰血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，治療當(dāng)養(yǎng)血柔肝，緩痙止咳，故常選具有止咳作用的當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，合以白芍柔肝止痙。

周平安教授認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病屬于慢性疾病，多次反復(fù)發(fā)作后病情逐漸進(jìn)展，最終可導(dǎo)致肺心病、呼吸衰竭等，故慢性阻塞性肺疾病需要終身治療，定期復(fù)診，時時監(jiān)測病情變化，緩解期堅持服藥能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，減少急性發(fā)作的次數(shù)，延緩病情的進(jìn)展，改善疾病的預(yù)后。

4 驗(yàn)案舉例

患者，女，82歲。2011年12月30日就診，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，受涼則加重，近兩周患者咳嗽、咳痰加重，痰多色白質(zhì)黏，動則喘，乏力。口唇紫紺，下肢水腫。舌暗紅，少苔，脈細(xì)滑。11月天壇醫(yī)院住院診斷為:慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心衰。治療以益氣養(yǎng)陰，活血利水，化痰止咳為主。處方:黃芪20 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、枳殼10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g、南沙參15 g、紫菀10 g、法半夏 10 g、赤芍 15 g、丹參 15 g、黨參 15 g、車前子 15 g、益母草15 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2012年1月6日二診，服藥后水腫好轉(zhuǎn)仍有咳嗽，咳痰，痰多色白，動則喘憋，體倦乏力，口干，納可，寐差。舌暗少苔脈細(xì)滑。前方去赤芍15 g、益母草15 g，加百合15 g、半邊蓮15 g，14 劑，水煎服，每天1 劑。

2012年1月20日三診，水腫減輕，夜間時有下肢輕度浮腫，余諸癥好轉(zhuǎn)。舌少暗苔，脈滑。按前處方14劑，水煎服，每天1劑。

5 結(jié)語

周平安教授謹(jǐn)守慢性阻塞性肺疾病“本虛、標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，堅持“祛邪以扶正，祛邪而不傷正”的治療原則，在慢性阻塞性肺疾病的不同階段，應(yīng)根據(jù)急性加重期和穩(wěn)定期具體的癥狀特征隨癥加減，從而有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀，患者堅持長期治療而獲效。

［1］ 陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社．2009:1743．

［2］ 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社．2003:117．

［3］ 馬子蜜．歷代本草藥性匯解［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社．2002:14．