張乃麗 何怡 穆蘭澄

《傷寒論》不僅是中醫(yī)藥學(xué)的經(jīng)典巨著，同時也是古代中醫(yī)護(hù)理學(xué)的先驅(qū)?！秱摗分械闹嗅t(yī)護(hù)理學(xué)思想貫穿整個中醫(yī)治療過程中，為保證中藥治病的安全、有效 ，起到了“保駕護(hù)航”的作用。《傷寒論》對中醫(yī)服藥護(hù)理，從服藥方法到用藥后的飲食護(hù)理，都進(jìn)行了詳細(xì)的敘述，這些護(hù)理學(xué)思想對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療效果具有重要意義;對現(xiàn)代中醫(yī)臨床護(hù)理的規(guī)范化、合理化提供了歷史的依據(jù)?，F(xiàn)就《傷寒論》的服藥護(hù)理與藥物療效的關(guān)系予以簡述。

1 選擇適宜的服藥時間，增強(qiáng)療效減少副作用

現(xiàn)代研究表明服藥時間、次數(shù)和人體的生物節(jié)律關(guān)系密切。劉丹娜等［1］參考了有關(guān)文獻(xiàn)和資料，結(jié)合臨床用藥效果，分析了人體生物節(jié)律與時辰藥理學(xué)的關(guān)系，指出依據(jù)人體的生物節(jié)律性，藥物具有最佳的服藥時間，這一結(jié)論為臨床選擇最佳服藥時間提供了依據(jù)。比如人體血壓在上午9～11點(diǎn)為高峰值，夜間入睡后則下降到一天中的最低點(diǎn)，所以，降血壓藥宜早晨服，且一般只需白天用藥。中國古代也認(rèn)識到了藥效與服藥時間的重要關(guān)系。《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“病在胸膈以上者，先食后服藥;病在心腹以下者，先服藥而后食”等的記載?？茖W(xué)的服藥方法可以增強(qiáng)臨床療效、減少藥物副作用的發(fā)生。《傷寒論》依據(jù)不同的治病藥劑選擇了不同的服藥時間。

1．1 逐水劑清晨服藥

十棗湯是《傷寒論》里的逐水劑，用于治療“頭痛、心下痞鞕滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒”之病癥。服用此方《傷寒論》特別注明“平旦服”。“平旦”是指清晨日出之際，約為5～7點(diǎn)左右，此時未盡食為空腹。曹忠貞［2］根據(jù)人體的生物節(jié)律的特點(diǎn)，認(rèn)為清晨服藥可加強(qiáng)藥物療效，因?yàn)榭崭箾]有食物阻礙，藥物吸收完全且迅速;同時，瀉下之劑，空腹服用，可以減少副作用。同樣，李宇等［3］也認(rèn)為十棗湯為攻逐水飲之峻劑，空腹時服用，藥物不受食物的影響，胃腸道蠕動快，可增加療效?？梢?，現(xiàn)代研究結(jié)果印證了《傷寒論》記載的服藥方法，能有效的增強(qiáng)療效，并且能減少副作用。

1．2 治療下焦病癥及驅(qū)蛔劑空腹服藥

《傷寒論》中桃核承氣湯和烏梅丸二方的服用方法為“先食飲服”，即空腹進(jìn)食之前服用。桃核承氣湯為主治血熱互結(jié)的下焦實(shí)證藥劑。鄭亞琳［3］根據(jù)中醫(yī)理論分析說:“病位在下時，空腹服用，可使藥力不被食物所阻滯，吸收快而充分，有利于藥效直達(dá)病所，同時先服藥后進(jìn)食也可以借助食物使藥力直達(dá)下焦。”從現(xiàn)代藥物的生物利用角度來看，空腹服藥有利于藥物的吸收，有效血藥濃度和藥理作用都會發(fā)揮最佳。

《傷寒論》中的烏梅丸有驅(qū)蛔的作用，為驅(qū)蟲劑，有“先食飲服十丸”的記載，即于飲食前服藥。華紅英［4］認(rèn)為“空腹服藥可以提高腸道藥物濃度，導(dǎo)蛔于下”，因?yàn)榭崭褂抿?qū)蛔藥，蛔蟲在腸道內(nèi)沒有選擇食物的余地，只能以藥代食，藥效迅速、吸收完全，短時間內(nèi)可使蟲體僵直、死亡，避免蛔蟲走竄，給人體帶來二次傷害。

1．3 咽部用藥不定時含服

《傷寒論》中半夏散和苦酒湯是用于治療“咽中痛”和“咽中傷、生瘡、不能語言、聲不出者”的藥劑，在服藥方法上采取了“少少含咽之”的方法。這種方法近似于局部用藥，延長藥物與患處的接觸時間。通過黏膜部分吸收，以達(dá)到起效快、作用充分的目的。喬梅娟［5］通過對急、慢性咽喉炎、咽喉腫痛的不同給藥方法的研究，總結(jié)出:“局部用藥治療咽喉腫痛，方法簡便安全、療效明顯，患者易于接受……與全身用藥相結(jié)合治療重癥病例，縮短了病程，減少了并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)?！薄秱摗分刑岢龅倪@種服藥方法與喬梅娟的研究結(jié)果有相近之處，對現(xiàn)代中醫(yī)服藥護(hù)理具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

1．4 腸胃功能失常晝夜服藥

《傷寒論》中晝夜連續(xù)服藥的有桂枝人參湯(日再夜一服)、黃芩湯(日再夜一服)、黃芩加半夏生姜湯(日再夜一服)、黃連湯(晝?nèi)苟?、理中丸(日三四夜再服)五方，其所治疾病癥狀均表現(xiàn)為嘔吐或腹痛下利，即腸胃功能失常。侯玥［6］說:“從病機(jī)上看，此五方治療側(cè)重點(diǎn)均在脾胃，即脾胃氣機(jī)失常，升降紊亂。晝夜服藥，不但可以使藥力持續(xù)不斷，更好發(fā)揮藥效，更重要的是，夜間服藥可以增強(qiáng)脾胃的功能。”現(xiàn)代研究表明，機(jī)體每天的胃酸分泌晝夜不均，每天入睡后4～6小時胃酸達(dá)到分泌高峰，次日清晨分泌最低，因此，治療腸胃疾病，持續(xù)給藥不可忽視。仲景在漢代時注意到了對腸胃功能失常的患者，應(yīng)晝夜連續(xù)給藥，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用。這種服藥方法與現(xiàn)代人體生物節(jié)律相吻合。

2 選擇合理的服藥頻次，維持有效血藥濃度

服藥的頻次是指以一天24小時內(nèi)服藥的次數(shù)，也是兩次服藥的間隔時間。適當(dāng)?shù)姆帟r間間隔可以維持血藥濃度的穩(wěn)定，服藥間隔太長，不能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，影響臨床療效;服藥間隔太短，會使藥物在體內(nèi)蓄積過量，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。曹霞［7］在研究了服藥頻次與臨床療效后指出“服藥的間隔時間和頻次是根據(jù)藥物的半衰期確定的”，為了達(dá)到滿意的治療效果，確定服藥的頻次非常重要?？v觀《傷寒論》中113首方中，屬于內(nèi)服劑的服藥頻次，根據(jù)治病的需要分為頓服、頻服、因病定服和常規(guī)服法。

2．1 頓服

頓服是指將一劑方藥一次性服用完畢，也包含每天服1次的藥物?！秱摗分泄鹬Ω什轀⒄{(diào)胃承氣湯、干姜附子湯、大陷胸湯和瓜蒂散，方后注明“頓服”;十棗湯注明“平旦服”1次。這些方所致之病均病情較重，病勢較急。頓服常常是集一方全部藥力于頓服之中，量大力專，取效迅速，一服中病，即刻扭轉(zhuǎn)病勢。“干姜附子湯之治下后又汗，陽亡陰盛而晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，用干姜、附子煎湯一次服下，以急救回陽”［8］。現(xiàn)代某些抗生素的說明書中就有“首劑加倍”的字樣?！秱摗分械念D服與現(xiàn)代“首劑加倍”的服法有異曲同工之妙。

2．2 頻服

頻服是指每劑湯藥需分多次服用，如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯“分溫五服”、豬膚湯“分六服”，苦酒湯和半夏散更是“少少咽之”。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯用于治療血虛寒凝兼胃失和降之四肢厥冷、胃痛、嘔吐，少量頻服即可以減少藥物對胃的刺激又可以保證藥物的有效治療量。仝小林教授在治療重癥糖尿病胃癱時所用服藥方法均為“不拘時，小口頻服藥液”，即保護(hù)了胃又達(dá)到了臨床的目的［9］。頻服的服藥方法還應(yīng)用于病在上部，如咽喉痛者，藥湯宜少量、緩慢頻頻含咽。張燕萍［10］介紹中藥煎液治療慢性咽炎應(yīng)少量頻服，“中藥少量多次含服，盡量使藥物在咽喉部停留，發(fā)揮最大療效”?，F(xiàn)代也有將頻服方法應(yīng)用于銀翹散治療幼兒感冒的治療上，李凡［11］通過研究認(rèn)為銀翹散較常規(guī)服藥方法的“增加服藥次數(shù)”治療幼兒感冒(風(fēng)熱犯表證)的服藥方法，其有效性和安全性均優(yōu)于常規(guī)服藥組。

2．3 因病定服

因病定服即是因病癥的變化確定具體服藥方法，這也是《傷寒論》服藥方法的獨(dú)特之處。鄭亞琳［12］總結(jié)了隨證變化決定服藥次數(shù)(因病定服):可大體分為兩類，一是中病止服。如大青龍湯作“一服汗者，停后服”;二是調(diào)整再服，即根據(jù)服藥后的病情變化來決定再次服藥的次數(shù)、藥量以及時間間隔等，二者相輔相成?！爸胁≈狗币苑浪幬镞^量，盡可能的減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;“調(diào)整再服”則靈活的運(yùn)用藥物劑量，根據(jù)病癥的變化及時調(diào)整用藥，這對現(xiàn)今臨床治療具有非常重要的意義。

2．4 常規(guī)服法

藥物每天服2～3次?！秱摗分邪霐?shù)以上的方劑均有“再服”或“三服”的標(biāo)注，這成為最普遍、最常用的服法。二服者多早晚分服，三服者多取早午晚三次服用，這與現(xiàn)今的服藥次數(shù)基本一致。王汝琨［13］通過觀察26例對四君子湯證患者服藥后的反應(yīng)，得出“補(bǔ)氣藥四君子湯服藥后作用時間約8～10小時，故每天以一劑兩煎、早晚飯前服為宜”的結(jié)論，從而進(jìn)一步證實(shí)古今常規(guī)服藥方法的科學(xué)性。

3 選擇適宜的飲食調(diào)護(hù)

《傷寒論》中飲食調(diào)護(hù)主要以“粥”為主。粥為粳米熬制，食用粳米煮粥活人在中國已有2000多年的歷史，粳米含有“人體必需的淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素B1、煙酸、維生素C及鈣、鐵等營養(yǎng)成分，可以提供人體所需的營養(yǎng)、熱量。粳米有健脾胃、補(bǔ)中氣、養(yǎng)陰生津、除煩止渴、固腸止瀉等作用，可用于脾胃虛弱、煩渴、營養(yǎng)不良、病后體弱等病癥”［14］?！吨腥A本草》也記載粳米:性味甘、平，功能補(bǔ)氣健脾、除煩渴、止瀉痢。陳思［14］認(rèn)為:“粳米粥有世間第一補(bǔ)人之物的美稱?！敝倬皯?yīng)用粳米粥治療疾病，多利用其具有易吸收、制作簡便，且有補(bǔ)充藥力或調(diào)養(yǎng)和胃之作用。

3．1 服熱粥以助藥力

《傷寒論》桂枝湯項(xiàng)下有“服已須臾，啜粥一升，以助藥力”之記載，利用熱稀粥有谷氣內(nèi)充之用，使中焦之津液外布，而釀汗驅(qū)邪。富杭育等［15］的研究亦證明“服桂枝湯后啜粥溫覆與單純給藥組相比，能顯著提高桂枝湯對小鼠流感病毒性肺炎的抑制作用，同時也有增強(qiáng)病鼠單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬活性的傾向”。筆者偶于去年冬日患風(fēng)寒感冒，自覺頭暈頭痛、體酸身重、鼻塞偶咳等，傍晚服藥后半小時喝熱稀粥一碗后休息，翌日清晨便覺頭清目明、身輕有力。

3．2 服粥冷熱不同，可調(diào)節(jié)瀉下程度

《傷寒論》三物小白散服法是:“不利進(jìn)熱粥一杯;利過不止，進(jìn)冷粥一杯”，這里仲景利用熱粥或冷粥的不同之用，調(diào)節(jié)瀉下的程度。服藥后“不利”則服熱粥，筆者認(rèn)為熱粥可助藥力揮發(fā)，增強(qiáng)瀉下的力度;服藥后若“下利不止”則服冷粥，來拮抗巴豆的瀉下作用，加之粳米粥本身就有固腸止瀉的作用，從兩方面來抑制瀉下的強(qiáng)度。曾蓁等［16］研究了粳米的止瀉原理指出:“粳米米湯的止瀉作用顯著，其止瀉作用可能是通過抗膽堿作用產(chǎn)生的?！比粘Ｉ钪械母篂a，除服用必要的藥物外，還要輔以稀粳米粥，增加止瀉作用，同時利于恢復(fù)體力。

3．3 服峻藥后飲粥調(diào)養(yǎng)護(hù)胃

《傷寒論》中十棗湯的服法有“得快下后，糜粥自養(yǎng)”的記載。十棗湯中有芫花、甘遂、大戟，三者均為性烈峻猛之藥，為攻逐水飲之峻劑，用藥過猛可傷陰液、損陽氣、毀脾胃，雖有大棗煎湯滋陰補(bǔ)陽、健脾和胃，但難免還有“得快下后”者，遇此，仲景言“糜粥自養(yǎng)”。糜粥可以補(bǔ)氣健脾、緩毒護(hù)胃。在服十棗湯后飲粥是借水谷之氣以保胃氣存津液，借糜粥以保養(yǎng)脾胃、驅(qū)陰邪、護(hù)正氣，盡可能地減少了服藥后藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

4 結(jié)語

綜上，《傷寒論》運(yùn)用適當(dāng)服藥方法和一定的藥后護(hù)理，使中藥的藥效得以最大程度的發(fā)揮，同時有效的減少了不良反應(yīng)，這對當(dāng)今中醫(yī)臨床合理、安全用藥及減少和補(bǔ)救藥后不良反應(yīng)有著積極的指導(dǎo)作用;對中醫(yī)護(hù)理的因時、因地、因人制宜的特色護(hù)理具有積極的推動作用?！秱摗烦盟幘客猓瑢Ψ帟r的護(hù)理也非常重視。本文通過《傷寒論》服藥中和服藥后的護(hù)理分析，從一個側(cè)面反映了仲景護(hù)理學(xué)的思想博大精深，以求對現(xiàn)代中醫(yī)臨床療效的發(fā)揮提供參考，同時對現(xiàn)代中醫(yī)用藥護(hù)理的不斷完善和提高提供思路。

［1］ 劉丹娜，孔天東．合理用藥和服藥時間的關(guān)系［J］．河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，(3):69-71．

［2］ 曹忠貞．淺談仲景特定時間給藥［J］．吉林中醫(yī)藥，1992，(3):49-50．

［3］ 李宇，李志中．順應(yīng)性用藥——服藥方法與時間［J］．海峽藥學(xué)，1996，3(1):96．

［4］ 華紅英．略論傷寒論中的服藥護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(15):33-34．

［5］ 喬梅娟．局部用藥治療咽喉腫痛［J］．山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，17(2):92．

［6］ 侯玥．《傷寒論》中方劑煎服及調(diào)護(hù)等因素與功效發(fā)揮的相關(guān)性研究［D］．北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013．

［7］ 曹霞．正確解讀服藥次數(shù)［J］．健康保健雜質(zhì)，2009，11(16):38．

［8］ 柴瑞震．關(guān)于《傷寒雜病論》中藥物服用次數(shù)的研究［J］．河南中醫(yī)，2010，30(3):217-219．

［9］ 劉陽，趙錫艷．全小林教授依據(jù)《金匾要略》治療重癥糖尿病胃癱驗(yàn)案［C］//第14屆全國中醫(yī)糖尿病大會論文集．2012，11:292-294．

［10］ 張燕萍．慢性咽炎用中藥頻服與西藥霧化加微波治療及護(hù)理［J］．中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(6):561．

［11］ 李凡．銀翹散治療幼兒感冒風(fēng)熱犯表證服藥頻次的初步研究［D］．湖南:湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013．

［12］ 鄭亞琳．《傷寒論》服藥方法理論研宄［D］．北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007．

［13］ 王汝琨．四君子湯證適宜服藥間隔時間初步觀察［J］．河南中醫(yī)，1986，(2):18．

［14］ 陳思．米的營養(yǎng)及作用［J］．養(yǎng)生大世界，2008，(4):32．

［15］ 富杭育，賀玉琢，郭淑英，等．啜粥溫覆對桂枝湯藥效的藥效制［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，1990，5(1):28-30．

［16］ 曾蓁，楊麗萍，胡瑤，等．米湯止瀉作用及其機(jī)制［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，(2)，34-37．