李 麗

(咸寧市中心醫(yī)院手足外科，湖北 咸寧 437000)

在日常生活和工作中，手是重要的勞動(dòng)器官，因此指端離斷患者臨床較為多見(jiàn)。隨著人們生活質(zhì)量的提高，和對(duì)手的外形及功能要求的提高，患者對(duì)離斷手指再植的欲望非常強(qiáng)烈。手指末節(jié)再植常因靜脈細(xì)小表淺壁簿，管腔壓力低等而易于栓塞，探查又找不到適合吻合的靜脈，或有的傷指缺乏靜脈回流而導(dǎo)致靜脈危象的發(fā)生，如不及時(shí)處理可能會(huì)引起再植指體的壞死。2012 年5 月至2014 年3 月我們對(duì)手指末節(jié)再植術(shù)后發(fā)生靜脈危象的41例患指采用指端側(cè)方切口滴血和局部應(yīng)用肝素生理鹽水棉球方法，解決術(shù)后靜脈回流障礙問(wèn)題，提高了手指末節(jié)再植術(shù)后的存活率?，F(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者41例43 指，其中男29例30 指，女12例13 指;年齡22～67 歲，平均年齡31歲;電鋸傷18例，機(jī)械絞傷13例，切割傷10例;其中拇指5例，示指12例，中指16例，環(huán)指8例，小指2例。所有患者均為受傷后4h 內(nèi)入院。

1.2 滴血治療方法 無(wú)菌消毒后，在指端側(cè)方做一長(zhǎng)5mm、寬1mm、深3mm 的梭形切口，任其滴血。切開(kāi)后從傷口中流出紫紅色血液，繼之流出鮮紅色血液，斷指色澤隨之由紫變紅，毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)變?yōu)殛?yáng)性，說(shuō)明動(dòng)脈是通暢的。滴血的速度為3～5 滴/min，切忌太快，以免大量失血。當(dāng)?shù)窝锌谔幠龎K阻塞不滴時(shí)，需用肝素鹽水沖洗。一般用肝素12500U 加生理鹽水10～20ml，并用無(wú)菌針頭撥開(kāi)血凝塊，亦可用肝素鹽水棉球置于滴血口處，使?jié)B出血液吸于棉球而不凝集。這種方法一般1～2h 進(jìn)行1 次，盡量避免全身應(yīng)用肝素制劑。采用滴血療法治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄出血及全身情況，若出現(xiàn)血量較多，除停用肝素抗凝藥外，應(yīng)及時(shí)輸血。采用滴血療法一般經(jīng)過(guò)3～5d，側(cè)支循環(huán)可以建立，傷口滴血停止。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 ①病房環(huán)境要求。術(shù)后將患者安置在安靜、清潔的病房?jī)?nèi)，室溫20℃～25℃，濕度保持50%～60%，病房每日開(kāi)窗通風(fēng)2 次，并進(jìn)行消毒。②床單位要求。根據(jù)麻醉方式和手術(shù)部位準(zhǔn)備麻醉床和心電監(jiān)護(hù)、氧氣、輸液泵、吸引器、不同型號(hào)的墊枕、烤燈等。

1.3.2 安置患者舒適正確臥位 ①正確搬運(yùn)患者。術(shù)后患者麻醉作用，肢體仍處于無(wú)自主狀態(tài)，患肢常規(guī)石膏托外固定。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人扶住患肢，上下一致將患者平行托起移至病床上。②術(shù)后體位。全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)8h;硬膜外麻醉術(shù)后去枕平臥6h;臂叢麻醉術(shù)后去枕平臥4～6h。再植患者需臥床7～10d。③患指的位置。用墊枕抬高患指肢體高于心臟水平位10cm，促進(jìn)靜脈血和淋巴回流，減輕肢體腫脹，禁止患側(cè)肢體臥位，以免影響血液循環(huán)。如遇肢體動(dòng)脈供血不足，可遵醫(yī)囑將肢體放平。

1.3.3 患指血循環(huán)的觀察 ①患指注意保溫。患指處盡量避免冷刺激，必要時(shí)使用60W 的烤燈局部照射，注意調(diào)節(jié)燈距35～60cm，肢體局部溫度37℃。②皮膚顏色的觀察。皮膚的顏色是再植術(shù)后觀察血運(yùn)的主要指標(biāo)。在自然光線下，再植組織的皮膚顏色紅潤(rùn)或接近對(duì)側(cè)皮膚顏色為正常。皮膚顏色暗紫是早期靜脈栓塞的表現(xiàn)，隨著暗紫皮膚出現(xiàn)黑斑說(shuō)明栓塞加重。皮膚顏色變白是動(dòng)脈痙攣的早期表現(xiàn)，蒼白皮膚上出現(xiàn)紫色瘀點(diǎn)，為動(dòng)脈栓塞。③皮膚溫度的觀察。皮膚的變化是觀察再植指體毛細(xì)血管循環(huán)的重要指標(biāo)。正常再植指體為30℃～33℃。④皮膚張力的觀察。通過(guò)皮膚張力，可以觀察到再植指體通血情況。再植組織皮膚輕微腫脹，彈性好，表示正常。皮膚組織腫脹明顯，皮紋消失，出現(xiàn)水泡，表示張力高。再植組織觸之塌陷感，無(wú)彈性，表示張力低。⑤觀察毛細(xì)血管反應(yīng)。是確定組織存活狀況最實(shí)際的指標(biāo)之一。再植組織皮膚顏色紅潤(rùn)，輕壓蒼白，移開(kāi)壓迫1～2s 蒼白變紅潤(rùn)，表示毛細(xì)血管反應(yīng)正常。動(dòng)脈供血不足再植組織皮膚無(wú)血色，皮膚壓迫無(wú)褪色表現(xiàn)，表示毛細(xì)血管反應(yīng)消失。

1.3.4 滴血治療護(hù)理 ①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。滴血時(shí)使用的針頭必須是一次性的，深淺適度，動(dòng)作輕柔。滴血結(jié)束后用已配好的肝素鹽水棉球覆蓋切口處。②術(shù)后24h 內(nèi)每30min 滴血1 次，用針頭輕撥側(cè)切口流出血液由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色，指端顏色紅潤(rùn)即可。護(hù)士不能隨意將切口擴(kuò)大及加深，以免加重再植指體的損傷而失活［1］。如滲血過(guò)多，可延長(zhǎng)滴血的時(shí)間，必要時(shí)用無(wú)菌棉球輕壓小切口處。一般3～5d 側(cè)支循環(huán)逐步建立，滴血治療可止。③觀察生命體征。滴血治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，每日補(bǔ)液量一般在2000～3000ml，并指導(dǎo)患者多飲溫開(kāi)水，維持有效循環(huán)血量，利于切口處血液滲出。指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素飲食，多食含鐵豐富的食物和富含維生素C、鋅的食物。并定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，預(yù)防貧血。④斷指再植術(shù)后常規(guī)配合抗凝、活血、擴(kuò)管藥物治療，要注意患者全身有無(wú)出血傾向，如傷口處出血較多、皮下血腫、出血點(diǎn)、淤血瘀斑等。必要時(shí)查凝血四項(xiàng)，并調(diào)整輸入的藥液，禁止使用血管收縮劑。

1.3.5 心理護(hù)理 患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，滴血治療影響夜間睡眠，加之擔(dān)心手指的存活情況，難免產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等情緒變化。術(shù)后護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，多溝通交流，及時(shí)給予解釋指導(dǎo)關(guān)心的健康問(wèn)題。介紹手指再植成功的病例，解除患者思想負(fù)擔(dān)，使其保持良好的心理狀態(tài)，預(yù)防血管收縮，促進(jìn)患指的恢復(fù)。行斷指再植術(shù)的患者多遭受意外傷害，不可避免產(chǎn)生消極情緒，故心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程［2］。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作，41例(43 指)采用指端側(cè)方切口滴血和局部應(yīng)用肝素生理鹽水棉球方法，成活40指，成活率93%，失活3 指(7%)。36例(38 指)獲得隨訪，5例失訪。術(shù)后6 個(gè)月35例(37 指)指腹飽滿，感覺(jué)恢復(fù)，外觀良好，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。有1例感覺(jué)麻木，部分萎縮，手指活動(dòng)正常。

3 討論

手指末節(jié)離斷再植術(shù)后滴血治療可以起到代償靜脈回流的作用，使動(dòng)靜脈血流保持平衡，為患者毛細(xì)血管重建、靜脈回路建立、維持有效的血循環(huán)提供有利條件。當(dāng)然，再植術(shù)前術(shù)后護(hù)理工作也極其重要。在滴血治療的護(hù)理過(guò)程中，注意合理的病房環(huán)境、正確的肢體體位、有效的健康教育及心理護(hù)理是滴血治療成功、保證再植指體存活的有利保障。

［1］鄭捷，李秀霞，鄭小敏，等.小吻合靜脈的末節(jié)斷指再植術(shù)后觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(11):1014

［2］崔榮霞，崔怡，高彥華，等.手指再植再造術(shù)患者的康復(fù)治療與護(hù)理［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(6):697