李 英

(陽(yáng)新縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 陽(yáng)新 435200)

2009 年1 月至2014 年12 月，我院共對(duì)30例腎輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)后合并大出血的患者，實(shí)施有效的治療和護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男14例，女16例;年齡48～71 歲，平均年齡42 歲。輕度腎積水16例，重度腎積水14例;左側(cè)尿路結(jié)石17例，右側(cè)尿路結(jié)石13例;輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石18例。30例患者中2例有糖尿病史，2例有高血壓史，1例有食管癌手術(shù)病史，2例有腎結(jié)石開(kāi)放取石手術(shù)史。30例患者術(shù)前均行超聲、KUB 和CTU 檢查，診斷明確，術(shù)前檢測(cè)凝血功能等指標(biāo)均提示正常。30例患者均行PCNL 手術(shù)治療，術(shù)后一般以出血量＞600ml，認(rèn)為是較大的出血量。以血壓和血紅蛋白的變化為判斷出血量的主要指標(biāo)。根據(jù)出血情況可分為二型，Ⅰ型11例，為PCNL 術(shù)中穿刺擴(kuò)張中腎動(dòng)脈分支損傷、碎石中腎盂黏膜損傷以及腎盞撕裂引起。Ⅱ型19例，為腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺及腎動(dòng)脈撕裂傷引起。

1.2 護(hù)理方法

(1)心理護(hù)理。對(duì)于PCNL 后持續(xù)或反復(fù)出血的患者，由于患者本身對(duì)手術(shù)存在恐懼害怕等心理因素，術(shù)后出血患者及家屬會(huì)更加緊張焦慮，將直接影響患者術(shù)后病情的恢復(fù)和護(hù)理工作的配合。且有可能加重出血，因此應(yīng)作好手術(shù)后心理護(hù)理，介紹治療成功的病例。出現(xiàn)并發(fā)出血極少，且均可以治愈成功，可以幫助緩解患者緊張焦慮的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，保證患者的舒適配合。

(2)一般護(hù)理。①平臥位少翻身，絕對(duì)臥床1周。防止腹壓增高，告知患者下床活動(dòng)或床上活動(dòng)度過(guò)大、咳嗽、便秘均可以引起腹壓增高造成反復(fù)出血或加重出血。故告知患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息，防止受涼感冒，多進(jìn)粗纖維食物，保持大便通暢尤為必要，必要時(shí)可以服用通便藥物。②密切觀察生命體征。注意觀察血壓、脈搏的變化，必要時(shí)作心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道，輸液補(bǔ)充血容量，防止休克，必要時(shí)作輸血處理。避免應(yīng)用抗凝血藥物。③尿管及腎造瘺管的護(hù)理。出血時(shí)夾閉腎造瘺管，因?yàn)閵A閉腎造瘺管后，腎內(nèi)血液凝固，腎內(nèi)壓力增高，可促使腎內(nèi)出血停止，保持導(dǎo)尿管通暢，導(dǎo)尿管不暢說(shuō)明膀胱內(nèi)有凝血塊，應(yīng)作B 超檢查確診后，沖出膀胱內(nèi)血塊，并更換導(dǎo)尿管。觀察出血情況，即尿液顏色及有無(wú)血塊堵塞，必要時(shí)作持續(xù)膀胱沖洗，保持導(dǎo)尿管引流通暢。同時(shí)注意有無(wú)腰痛、腰脹及腹脹及腹痛癥狀，術(shù)后包扎敷料有無(wú)滲血等情況。

(3)介入治療的護(hù)理［1］。①一般護(hù)理。術(shù)前應(yīng)向患者介紹介入栓塞治療的目的、方法、效果及以往成功的病例，以消除患者的緊張恐懼的情緒，使患者能很好的配合治療及護(hù)理。②病情觀察。術(shù)后患者臥床休息24h，患肢制動(dòng)，穿刺部位用彈性繃帶加壓包扎，并用沙袋壓迫6h 止血。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、下肢的感覺(jué)、溫度、膚色。有無(wú)疼痛、腫脹、肢體活動(dòng)障礙及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐，多為造影劑的不良反應(yīng)，應(yīng)酌情給予鎮(zhèn)吐治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)清淡飲食，少量多餐，多飲水，促使造影劑盡快排出，以減少其對(duì)機(jī)體的影響。同時(shí)密切觀查患者血壓、心率、體溫、尿液顏色及疼痛情況，若有異常作及時(shí)處理。

(4)健康教育。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高熱量，高蛋白易消化的飲食。多吃蔬菜水果，忌用辛辣刺激食物，禁酒。出院后應(yīng)注意休息，避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，積極預(yù)防便秘。避免因腹壓增高引起繼發(fā)性出血，偶有少許血尿?yàn)閮?nèi)置雙J管引起，囑患者多飲水，限制活動(dòng)可以緩解。防止過(guò)度疲勞，按時(shí)復(fù)診，來(lái)院定期復(fù)查B 超及KUB平片。根據(jù)結(jié)石殘留情況決定拔除雙J 管的時(shí)間和殘留結(jié)石的處理方案。

2 結(jié)果

本組7例患者反復(fù)出血，但通過(guò)積極治療，止血、輸血、輸液，生命體征穩(wěn)定，采取有效的護(hù)理措施，出血在12～21d 逐漸控制，拔除引流管后出院。30例PCNL 術(shù)后大出血患者經(jīng)保守治療或介入成功止血，經(jīng)過(guò)將造瘺管夾住、靜脈輸液、輸血、臥床休息和制動(dòng)、介入栓塞治療后全部治愈出院。在院外3 個(gè)月內(nèi)隨訪，無(wú)出血再發(fā)生及腎功能不全，復(fù)查B 超無(wú)腎周積液。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)較嚴(yán)重的出血原因［2］:①手術(shù)過(guò)程中的操作不當(dāng)，如穿刺部位過(guò)深損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)。手術(shù)中動(dòng)作粗暴，造成腎盞頸撕裂及腎實(shí)質(zhì)損傷。②穿刺部位不理想，損傷腎柱血管。穿刺部位不在腎無(wú)血管區(qū)，故容易導(dǎo)致出血。③有高血壓，糖尿病，動(dòng)脈硬化，腎內(nèi)感染等因素，腎造瘺管拔除過(guò)早，導(dǎo)致腎通道血痂脫落。④感染未得到有效控制。⑤凝血功能障礙。PCNL 后，1～3d 出現(xiàn)血尿或引流管有血尿者，止血對(duì)癥和有效的護(hù)理能逐漸轉(zhuǎn)清。術(shù)后出血時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者則表現(xiàn)為術(shù)后腎造瘺管傷口敷料滲血滲液増多，腎造瘺管及尿管出現(xiàn)大量血尿甚至血凝塊，發(fā)生率約為2%～3%［3］。常見(jiàn)于患者不配合，如腰椎疾病患者不能長(zhǎng)時(shí)間臥床，性格急燥易怒，慢性肺疾病術(shù)后肺部感染反復(fù)咳嗽，術(shù)后腹脹便秘等腹壓增高等情況。對(duì)于反復(fù)出血且出現(xiàn)休克癥狀如血壓低、脈搏、呼吸快、面色蒼白、精神緊張煩躁、四肢濕冷，應(yīng)考慮是血管損傷形成動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤引起［4］。本組7例患者反復(fù)出血，但通過(guò)積極治療，止血輸血輸液，生命體征穩(wěn)定，采取有效的護(hù)理措施，出血在12～21d 逐漸控制，拔除引流管后出院。其臨床特點(diǎn)如下:①臨床表現(xiàn):反復(fù)周期性出血為特點(diǎn)，腎造瘺管及導(dǎo)尿管持續(xù)引流新鮮血液伴血凝塊，甚至腎周包扎敷料有大量出血，膀胱有大量血凝塊，腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流不暢，伴腰部疼痛不適。②生命體征的變化:血壓下降，脈搏細(xì)速，患者煩躁不安，面色蒼白出冷汗，呈休克表現(xiàn)。

總之，PCNL 術(shù)后大出血仍是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)采取防治措施及有效的護(hù)理干預(yù)可有效控制出血，減少或避免腎臟切除等嚴(yán)重后果。

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