戚騰飛 許輝 史玉玲

T細(xì)胞在尋常型天皰瘡發(fā)病機(jī)制中的作用

戚騰飛 許輝 史玉玲

尋常型天皰瘡是一種危及生命的自身免疫性大皰性疾病，以累及皮膚和黏膜為主要癥狀，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜的糜爛、水皰、大皰，組織病理可見表皮內(nèi)水皰伴棘層松解，是天皰瘡中最常見的類型。目前研究達(dá)成的共識為尋常型天皰瘡的發(fā)病除了與抗橋粒芯糖蛋白的IgG抗體介導(dǎo)的體液免疫有關(guān)外，T細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也是尋常型天皰瘡發(fā)病的關(guān)鍵因素。

天皰瘡；T淋巴細(xì)胞；免疫；CD4陽性T淋巴細(xì)胞；CD8陽性T淋巴細(xì)胞；T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)性

1 CD4+T細(xì)胞在PV發(fā)病機(jī)制中的作用

自身免疫性疾病的發(fā)病與特定的等位基因位點(diǎn)有關(guān)，研究表明，HLA-DRB1*04：02與PV相關(guān)。作者通過HLA-DRB1*04：02轉(zhuǎn)基因小鼠實驗，證明HLA-DRB1*04：02限制性 CD4+T細(xì)胞可以識別Dsg3的表面抗原并刺激B細(xì)胞產(chǎn)生致病性IgG抗體，導(dǎo)致表皮棘層松解［4-6］。同樣，攜帶該基因的健康人群也可對Dsg產(chǎn)生增殖反應(yīng)。有少數(shù)病例報道，CD4+T細(xì)胞還可識別HLA-DQB1*05：03，研究表明，HLA-DRB1*04：02 與 HLA-DQB1*05：03 兩者基因位點(diǎn)有共同的肽結(jié)合序列［6］。

根據(jù)細(xì)胞的發(fā)育、功能及分泌細(xì)胞因子的作用不同，CD4+T淋巴細(xì)胞可分為Th1、Th2、Treg和Th17四大亞群。正常情況下，各CD4+T細(xì)胞亞群間通過各種直接和間接的方式相互作用從而保持著機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡。

1.1 Th1/Th2細(xì)胞在PV細(xì)胞免疫中的應(yīng)答：自身反應(yīng)性T細(xì)胞是一群能夠識別自身抗原分子片段的T細(xì)胞，正常情況下，此類細(xì)胞在分化成熟的過程中可被機(jī)體清除或功能滅活，處于一種免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)受到來自體內(nèi)或體外的誘發(fā)因素作用后，可被激活，主要表現(xiàn)為Th1和Th2兩種活性T細(xì)胞，通過自身分泌的細(xì)胞因子相互作用、相互調(diào)節(jié)。

Th1細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫和炎癥反應(yīng)，參與移植物的排斥，主要分泌白細(xì)胞介素（IL）2、IL-12、干擾素（IFN）γ等。IFN-γ為Th1細(xì)胞特征性細(xì)胞因子，其主要是活化巨噬細(xì)胞，并使之產(chǎn)生IL-12，IL-12又可作用于Th1細(xì)胞、NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞［7］。Th2細(xì)胞促進(jìn)抗體產(chǎn)生，主要介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，與移植物耐受、自身免疫疾病等有關(guān)。Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子。其中IL-4有不可替代的作用，可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞增殖并能直接抑制促炎癥因子的分泌。Th1和Th2細(xì)胞維持在一定的平衡狀態(tài)是維持正常免疫功能的重要因素，如果平衡被破壞，則出現(xiàn)Th1或Th2細(xì)胞增多，稱之為Th1或Th2優(yōu)勢狀態(tài)［7-8］。與天皰瘡相關(guān)的細(xì)胞因子主要是各種IL和腫瘤壞死因子（TNF），例如Th1細(xì)胞主要產(chǎn)生的 IFN-γ、IL-2、IL-12等和 Th2細(xì)胞主要產(chǎn)生的 IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 等，它們都參與了炎癥細(xì)胞的浸潤、纖溶酶原-纖溶酶的激活，從而引起角質(zhì)形成細(xì)胞間黏附能力的喪失。

Th2細(xì)胞對Dsg3的反應(yīng)可能是導(dǎo)致PV發(fā)病的關(guān)鍵。Th2細(xì)胞在識別主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類抗原、B細(xì)胞激活、抗體產(chǎn)生以及靶器官的破壞等諸環(huán)節(jié)中均起重要作用。Fabbri等［9］用免疫組化技術(shù)對PV患者皮損中浸潤細(xì)胞的免疫表型及其分泌細(xì)胞因子進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，在浸潤T細(xì)胞中以分泌Th2型細(xì)胞因子的T細(xì)胞占優(yōu)勢，Th2型細(xì)胞在病程早期即有浸潤。Rizzo等［10］在PV活動期與緩解期患者以及健康人的外周血單個核細(xì)胞中對Dsg3特異性的T細(xì)胞進(jìn)行定量分析，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，PV患者中Th2數(shù)量比健康人顯著增多，活動期又比緩解期顯著增多。研究說明特異性Th2細(xì)胞的激活是PV發(fā)病的核心。另外有研究顯示，在PV患者中可檢測到IL-4、IL-10血清水平的升高［11］。IL-10可抑制IL-2、IFN-γ、TNF等促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生。在疾病活躍期，IL-10可促進(jìn)B細(xì)胞的分化成熟，使之產(chǎn)生更高濃度的抗Dsg3抗體，故可加重皮膚癥狀［12］。另一個刺激Th2細(xì)胞分化的細(xì)胞因子IL-6，在疾病活躍期及緩解期都能在血清及皰液中升高，且與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，治療后IL-6水平可有明顯降低［13-14］。同樣在病情活動的PV患者中，IL-5、IL-23 的血清水平都較健康人群升高［15-16］。

與PV疾病活動期Th2細(xì)胞活性升高相比，Th1細(xì)胞的活性改變不顯著，這可能是由于調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞增殖的NK細(xì)胞功能發(fā)生了改變。在PV中，NK細(xì)胞通過損傷IL-12信號通路驅(qū)動向Th2細(xì)胞的分化，同時降低了IL-12的產(chǎn)物［15］。另有發(fā)現(xiàn)Th1細(xì)胞數(shù)量僅在慢性活動狀態(tài)明顯增高［7］。這些研究提示，Th1和Th2細(xì)胞間的平衡被破壞是PV發(fā)生的重要原因之一。

1.2 Treg細(xì)胞在 PV細(xì)胞免疫中的應(yīng)答：CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群是一類特異表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子Foxp3且有免疫調(diào)節(jié)功能的CD4+T細(xì)胞，主要分泌轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β和IL-10等細(xì)胞因子，參與多種免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程［17］。Treg細(xì)胞可以主動抑制自身Th細(xì)胞的活化與增殖，從而控制T細(xì)胞對自身抗原或異體抗原的過度反應(yīng)。在PV小鼠模型中，將Treg細(xì)胞被動轉(zhuǎn)移至PV小鼠體內(nèi)，可以抑制Dsg3自身抗體的產(chǎn)生，抑制作用隨著Treg細(xì)胞轉(zhuǎn)移數(shù)量的增多而增強(qiáng)；而清除內(nèi)源性Treg細(xì)胞后抗體產(chǎn)生顯著增多，提示Treg細(xì)胞在PV中的重要保護(hù)作用［18］。

目前Treg細(xì)胞在PV免疫應(yīng)答方面的機(jī)制可能有以下兩點(diǎn)［19］：①Treg細(xì)胞可通過細(xì)胞間接、直接接觸機(jī)制和細(xì)胞因子分泌機(jī)制抑制Th細(xì)胞活性，從而有可能避免天皰瘡的發(fā)生；②Treg細(xì)胞分泌的IL-10可抑制天皰瘡有關(guān)的細(xì)胞因子。與天皰瘡發(fā)病有關(guān)的細(xì)胞因子主要是IL-1、IL-2、IL-6。雖然IL-10是公認(rèn)的Th2型細(xì)胞因子，但Treg細(xì)胞在抗原刺激下同樣能分泌IL-10并發(fā)揮作用。IL-10是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞分化因子及B細(xì)胞活化因子，在天然免疫過程中是重要的負(fù)調(diào)節(jié)因子。

1.3 Th17細(xì)胞在PV細(xì)胞免疫中的應(yīng)答：Th17細(xì)胞是一群不同于Th1和Th2的輔助性T細(xì)胞，以分泌IL-17為特征，參與炎癥和自身免疫。IL-17能增強(qiáng)T細(xì)胞啟動效應(yīng)，刺激上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生多種促炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞向病灶部位遷移，包括同時分泌IL-6、IL-22、IL-21、TNF-α 等細(xì)胞因子［20］。此外，它還可以通過協(xié)同信號來調(diào)節(jié)炎癥基因。因此，Th17細(xì)胞主要通過各種細(xì)胞因子發(fā)揮致炎作用。Arakawa等［21］對PV患者皮損進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)皮損處Th17細(xì)胞明顯增多。也有學(xué)者通過檢測PV患者血清中的細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)IL-17顯著升高，與Th17細(xì)胞增多是相符的，進(jìn)一步證實了Th17與PV的相關(guān)性［22］。

2 CD8+T細(xì)胞在PV發(fā)病機(jī)制中的作用

目前研究仍認(rèn)為，參與PV發(fā)病的T細(xì)胞主要是CD4+T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞在天皰瘡發(fā)病中的作用尚未明確。Giurdanella等［23］通過對天皰瘡患者皮損進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)除CD4+T細(xì)胞以外，皮損處也有CD8+T細(xì)胞浸潤；且在CD8+T細(xì)胞缺陷的小鼠皮內(nèi)注射PV-IgG后不易產(chǎn)生水皰，提示CD8+T細(xì)胞在天皰瘡的發(fā)病中發(fā)揮了一定作用，并推測這種作用可能與Fas/FasL有關(guān)。因為表皮棘層松解性的水皰形成是由于信號通路的激活以及細(xì)胞膜受體的改變引起的，而PV-IgG抗體誘導(dǎo)的皮膚棘層松解受抗FasL中和抗體的抑制，F(xiàn)asL和外在的凋亡途徑在水皰形成過程中起關(guān)鍵性作用。

3 結(jié)語

天皰瘡確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其血清中自身抗體的致棘層松解作用已得到證實，但自身抗體產(chǎn)生的原因和啟動因素尚待進(jìn)一步研究。目前的研究已初步證明了細(xì)胞免疫在輔助自身抗體的產(chǎn)生中有重要作用。因此，更深入研究T細(xì)胞在天皰瘡發(fā)病中的作用對明確天皰瘡的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療都具有重要意義。

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Roles of T cells in the pathogenesis of pemphigus vulgaris

Qi Tengfei,Xu Hui,Shi Yuling*.
*Department of Dermatology,Tenth People′s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072,China

Shi Yuling,Email:shiyuling1973@#edu.cn

Pemphigus vulgaris （PV）,a life-threatening autoimmune bullous disease affecting the skin and mucous membrane,is the most common type of pemphigus.It is characterized clinically by cutaneous and mucosal erosions,blisters and bullae,and histopathologically by intraepidermal blisters and acantholysis.A consensus has been reached that besides anti-desmoglein IgG antibody-mediated humoral immunity,T cellmediated cellular immunity is also a key factor in the pathogenesis of PV.

Pemphigus;T-lymphocytes;Immunity;CD4-positive T-lymphocytes;CD8-positive T-lymphocytes;T-lymphocytes,regulatory

天皰瘡是一類自身免疫性大皰性疾病，以累及皮膚和黏膜為主要特點(diǎn)。依據(jù)其抗原成分的不同分為尋常型天皰瘡（PV）和落葉型天皰瘡。其中PV的發(fā)病機(jī)制為患者體內(nèi)產(chǎn)生直接針對角質(zhì)形成細(xì)胞橋粒結(jié)構(gòu)中的橋粒芯糖蛋白（Dsg）3和（或）Dsg1的自身抗體，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致細(xì)胞間的黏附功能喪失，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床和病理表現(xiàn)。利用敲除Dsg3基因小鼠來誘導(dǎo)Dsg3相關(guān)的T細(xì)胞和B細(xì)胞的分化，并將這些被Dsg3致敏的淋巴細(xì)胞（包括T和B淋巴細(xì)胞）轉(zhuǎn)移到免疫缺陷的小鼠中，可以出現(xiàn)典型的 PV 黏膜病變［1］。從 Dsg3-/-，Dsg3+/-和 Dsg3+/+的小鼠中分別提取T和B淋巴細(xì)胞，并以所有可能的組合注入Rag2-/-的小鼠中。結(jié)果只有同時注入從Dsg3-/-缺陷的小鼠中提取的T和B淋巴細(xì)胞，才能檢測到抗Dsg3 IgG抗體并誘發(fā)皮損。上述實驗表明，針對Dsg3的T和B淋巴細(xì)胞在PV的發(fā)病機(jī)制中均是不可缺少的要素［2-3］。目前對PV的關(guān)注已從體液免疫轉(zhuǎn)移到了細(xì)胞免疫。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.013

國家自然科學(xué)基金（81301356）；上海市自然科學(xué)基金（13ZR1432200）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會引導(dǎo)項目（134119b0700）

200072上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科［戚騰飛（現(xiàn)在上海市皮膚病醫(yī)院，200433）、許輝、史玉玲］

史玉玲，Email:shiyuling1973@#edu.cn

本文主要縮寫：PV尋常型天皰瘡，Dsg：橋粒芯糖蛋白，IL：白細(xì)胞介素，IFN：干擾素，TNF：腫瘤壞死因子

2014-11-17）