羅茜　楊玉科　趙萬潑　黃艷青　王建源

【摘要】目的觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年5月～2013年12月收治的60例重型顱腦損傷患者，以住院號(hào)尾數(shù)的雙號(hào)和單號(hào)分為觀察組30例，對(duì)照組30例。觀察組患者入ICU后在病情允許且無禁忌證的情況下，給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)照組患者則給予傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)。療程結(jié)束后比較兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后的各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果營(yíng)養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均有一定的提升，且觀察組增加幅度明顯高于對(duì)照組（P<005）；觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能較好地改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)治療；重型顱腦損傷

中圖分類號(hào)：R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.013

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是ICU收治的最常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，病情變化快，且多伴有昏迷、大出血等臨床表現(xiàn)[1]，病殘率和死亡率高，治療護(hù)理難度大。由于重型顱腦損傷患者常處于昏迷狀態(tài)，不能主動(dòng)進(jìn)食，若早期得不到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持，則很快導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者恢復(fù)，甚至增加致殘率、死亡率[2]。合理的營(yíng)養(yǎng)治療能最大程度降低機(jī)體分解代謝，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為有效治療創(chuàng)造更好的條件。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是指經(jīng)口腔或經(jīng)導(dǎo)管將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送到胃腸內(nèi)，通過最符合人類生理解剖功能的胃腸道消化吸收獲得機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)素，具有供給方便、相對(duì)安全、能充分發(fā)揮胃腸道免疫防御功能的優(yōu)勢(shì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南指出，重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48 h內(nèi)）被證明是重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)治療中一個(gè)重要的目標(biāo)，在機(jī)體蛋白和脂肪庫(kù)分解之前提供營(yíng)養(yǎng)貯備，延緩了炎癥反應(yīng)，提高免疫能力，減少 ICU 感染概率及細(xì)菌易位，可在數(shù)月內(nèi)改善神經(jīng)細(xì)胞功能[4]。2012年5月～2013年12月，我院ICU收治重型顱腦損傷患者60例，其中30例進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療及有效的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料60例均為我院ICU收治的重型顱腦損傷患者（GCS評(píng)分為3～8分）。入選標(biāo)準(zhǔn)：直接或間接暴力所致顱腦損傷，無其他嚴(yán)重合并傷，傷前均無器質(zhì)性病變或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無腸道梗阻或活動(dòng)性出血、腹瀉等。入院時(shí)間在受傷24 h內(nèi)，年齡20～60歲。入院后按住院號(hào)尾數(shù)雙號(hào)和單號(hào)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組（觀察組）和傳統(tǒng)治療組（對(duì)照組），觀察組30例，男21例，女9例，年齡20～59歲；對(duì)照組30例，男19例，女11例，年齡20～60歲。兩組的年齡、性別、病程、病情、治療方案、治療前營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組均采取緊急搶救措施如生命支持、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染、降低顱內(nèi)壓等。觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，時(shí)間為2周，中途患者死亡或放棄治療者自動(dòng)剔除，具體方法為：①所用營(yíng)養(yǎng)液由我院營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者的機(jī)體情況個(gè)體化配制，含有人體必需的各種營(yíng)養(yǎng)要素。熱能與氮量比為180∶1，所含蛋白質(zhì)占14.5%、脂肪占23%、糖類占625%，氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，糖類及脂肪為能源物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)液中適當(dāng)添加多種維生素和微量元素。②患者入ICU病房，在傷后或術(shù)后24～48 h 內(nèi)經(jīng)緊急搶救及處理，生命體征基本平穩(wěn)即可留置胃管鼻飼，排除胃潴留后從小劑量流質(zhì)開始喂養(yǎng)，首次為50～100 ml，如患者無不良反應(yīng)，48 h后開始均勻推注營(yíng)養(yǎng)液，每天4次，以日需總量的1/4開始，每天以1/4的量逐日遞增；6～7天后EN達(dá)全量（2500±500）ml。③鼻飼過程要求將患者床頭抬高20°～30°，防止食物反流導(dǎo)致吸入性肺炎。鼻飼液的溫度一般保持在38℃～40℃。推注前檢測(cè)胃內(nèi)殘留量，大于150 ml則暫停喂養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給1周內(nèi)按醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥，防止胃潴留發(fā)生。④護(hù)理人員嚴(yán)格實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，操作中遵守從少到多、從慢到快的原則，在緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液過程中不僅胃腸道有適應(yīng)的過程，而且能有效地預(yù)防和減少腹瀉等并發(fā)癥。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，出現(xiàn)嗆咳、窒息、低血糖、高血糖等緊急情況時(shí)立即處理。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)方法，早期給予完全腸道外營(yíng)養(yǎng)，將全營(yíng)養(yǎng)混合液以輸液泵進(jìn)行控制速度，通過外周或中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注。全營(yíng)養(yǎng)混合液的主要成分為葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)等。

1.3觀察指標(biāo)分別于入院時(shí)（T0）及治療2周（T1）后，觀察兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白的變化，上臂肌圍（上臂中點(diǎn)處圍長(zhǎng)）、肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)，并監(jiān)測(cè)生命體征，觀察營(yíng)養(yǎng)改善情況，同時(shí)詳細(xì)記錄導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥的發(fā)生情況。腹瀉是指排稀便或水樣便、腸鳴音亢進(jìn)、排便3次/d以上者[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前后蛋白水平的變化入院時(shí)兩組患者的蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），營(yíng)養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白都有一定的提升，觀察組增加幅度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的變化入院時(shí)兩組患者上臂肌圍和肱三頭肌皮褶厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），營(yíng)養(yǎng)治療2周后兩組患者的兩項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均有所提升，但觀察組增加幅度較為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者均出現(xiàn)感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。endprint

表1兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前后蛋白水平比較（n=30， g/L，±s）組別血紅蛋白T0T1血清白蛋白T0T1觀察組105.3±31.1125.7±32.432.5±4.135.7±3.9對(duì)照組104.4±50.4108.8±30.231.7±4.432.4±4.2t0.0832.0900.7293.154P0.9340.0410.4690.003

表2兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（n=30，±s）組別上臂肌圍（cm）T0T1肱三頭肌皮褶厚度（mm）T0T1觀察組19.4±1.822.1±2.38.5±2.710.8±3.3對(duì)照組19.8±2.020.4±2.48.6±3.58.9±3.1t0.8142.8010.1242.299P0.4190.0070.9020.025

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=30，n（%）]組別導(dǎo)管相關(guān)性感染肺部感染腹瀉食物反流并發(fā)癥發(fā)生率χ2P觀察組

對(duì)照組1（3.3）

3討論重型顱腦損傷可引起全身應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增加，使病人處于負(fù)氮平衡[6]。同時(shí)，絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者病情危重，常因器官功能衰竭而發(fā)生潛在危險(xiǎn)，特別是胃腸道通常處于一種應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重的應(yīng)激讓患者的機(jī)體代謝率明顯增高，使機(jī)體組織出現(xiàn)劇烈的能量消耗，降低體重，當(dāng)體重的丟失超過10%時(shí)，說明患者出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良，這種情況在重型顱腦損傷患者當(dāng)中并不少見。此外，代謝功能紊亂繼而引起重要器官及細(xì)胞功能受損，組織修復(fù)及免疫功能降低，出現(xiàn)感染等癥狀，影響機(jī)體的恢復(fù)和組織器官功能的康復(fù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療已成為治療重型顱腦損傷的重要手段。

3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的血清蛋白主要有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白等，血清白蛋白降低是營(yíng)養(yǎng)不良最明顯的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組患者的蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），營(yíng)養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、白蛋白都有一定的提升，觀察組增加幅度明顯高于對(duì)照組 （P<005），說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。上臂肌圍和皮褶厚度屬于人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，上臂肌圍是評(píng)價(jià)總體蛋白儲(chǔ)存的較可靠指標(biāo)，皮褶厚度則是推斷全身脂肪含量、判斷皮下脂肪發(fā)育狀況的重要指標(biāo)，但相較于機(jī)體蛋白的變化而言，其變化幅度較小，需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療方可顯現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療2周后兩組患者上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度均有所提高，觀察組增加幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的差異已經(jīng)顯現(xiàn)，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能較好地改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的影響有研究表明：傷后3 h即可引起腸黏膜結(jié)構(gòu)及屏障功能明顯損害，72 h后可達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7 d以上，發(fā)生率可高達(dá)91%[7]。重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷和手術(shù)、饑餓及感染等原因，可以引起嚴(yán)重的代謝改變，患者常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和免疫功能低下[8]。而重型顱腦損傷患者術(shù)后留置多種引流管，且長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染概率更高。與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)的并發(fā)癥有惡心、嘔吐、食物反流、腸痙攣、便秘、腹瀉等，其中腹瀉最常見，占5%～30%[9]。相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體的生理需求，并且對(duì)于維持患者腸道的完整性、免疫功能和腸道屏障功能等都有顯著的效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加患者的靜脈回流，改善腸道循環(huán)，防止腸黏膜萎縮等。而且，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化系統(tǒng)的支配以及消化系統(tǒng)激素的分泌，更加有利于保護(hù)胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，有效地抑制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。實(shí)踐中我們認(rèn)識(shí)到科學(xué)、規(guī)范的鼻飼護(hù)理是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件[10]，本研究患者除重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的各個(gè)護(hù)理操作環(huán)節(jié)外，還強(qiáng)化了預(yù)防肺部感染等護(hù)理措施。結(jié)果顯示，并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組為16.67%，對(duì)照組為40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。說明合理的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相符。此外，操作方便、患者及家屬容易接受也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，兩組患者在進(jìn)行2周營(yíng)養(yǎng)治療之后，營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療前都有明顯提高，而進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的觀察組效果較對(duì)照組顯著，且感染及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。可見重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以提供足夠的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，改善營(yíng)養(yǎng)狀況效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，方便安全，符合人體生理需要。參考文獻(xiàn)[1] 梁克大.重型顱腦損傷的院前急救[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（1）：44-45.

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（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-02-03）

（編輯：潘明志）endprint