徐曉英+龍?chǎng)┣?王秀美+薛曉玲+盧紅

【摘要】目的比較改良冷刀錐切（CKC）和LEEP治療宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ～Ⅲ）的臨床療效。方法對(duì)155例CINⅡ～Ⅲ患者行改良CKC或LEEP術(shù)，比較兩種方法手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面出血發(fā)生率、術(shù)前與術(shù)后病理符合率、病變切緣陽(yáng)性率、宮頸狹窄或粘連發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等。結(jié)果LEEP組不需住院治療，其平均手術(shù)時(shí)間明顯短于改良CKC組（P<001），術(shù)中出血量明顯少于改良CKC組（P<001），但術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于改良CKC組（P<005）。兩組術(shù)后病變殘留、與術(shù)前病理符合、宮頸狹窄或粘連及復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論改良CKC與LEEP臨床療效相似，兩種方法各有優(yōu)劣，臨床工作中需依據(jù)患者的具體病情選擇合適的治療方法。

【關(guān)鍵詞】改良冷刀錐切；LEEP；宮頸上皮內(nèi)瘤變

中圖分類號(hào)：R711.74文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.016

子宮頸癌的死亡率居女性生殖器官惡性腫瘤之首，其發(fā)生是由宮頸不典型增生→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的一系列連續(xù)發(fā)展的病理變化過(guò)程。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌有關(guān)的一組癌前期病變的統(tǒng)稱。在過(guò)去的幾十年里，隨著CIN篩查及早期治療的開(kāi)展，宮頸癌的發(fā)生率與死亡率已明顯下降。目前治療宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ～Ⅲ）方法主要有宮頸冷刀錐切（cold knife conization，CKC）和高頻電波刀宮頸環(huán)形電切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP），有研究表明LEEP具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有逐漸取代傳統(tǒng)CKC治療的可能性[1，2]。2010年1月至2012年12月，我們對(duì)155例CINⅡ～Ⅲ患者行改良CKC或LEEP術(shù)，通過(guò)比較兩種不同手術(shù)方式的臨床療效，探討治療CINⅡ～Ⅲ的最佳治療方法。1資料與方法1.1一般資料選擇2010年1月至2012年12月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院就診的宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ～Ⅲ）患者155例，所有患者均經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）、陰道鏡及病理學(xué)檢查確診，且均為已婚生育婦女。住院接受改良CKC術(shù)（改良CKC組）82例，年齡22～51歲，平均（37.14±6.21）歲，CINⅡ34例，CIN Ⅲ48例；門診采用LEEP術(shù)（LEEP組）73例，年齡23～46歲，平均（35.14±567）歲，CINⅡ32例，CIN Ⅲ41例。兩組患者的年齡、CIN分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2手術(shù)方法改良CKC組（電刀與冷刀結(jié)合）：患者在腰麻下，碘染，在病變外5 mm處用針狀電刀（功率<45 W）切開(kāi)錐底淺層宮頸組織，再用冷刀切除包括鱗柱交接部位的深部組織，切除錐高15～25 mm（不超過(guò)子宮頸內(nèi)口），電凝止血后，用2-0強(qiáng)生薇喬抗菌縫線連續(xù)鎖邊縫合重建宮頸。LEEP組：患者在門診碘染，使用韓國(guó)UM-150A高頻電波刀從病變外緣3～5 mm開(kāi)始，采取“帽式”切除法，宮頸管切除深度15～20 mm，球形電極電凝止血，重塑宮頸外形。兩組切除組織均標(biāo)記定位送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)觀察改良CKC組和LEEP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面出血發(fā)生率、術(shù)前與術(shù)后病理符合率、病變切緣陽(yáng)性發(fā)生率、宮頸狹窄或粘連發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)情況（手術(shù)切除的病變組織切緣無(wú)CIN，術(shù)后3個(gè)月宮頸復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)情況比較改良CKC組患者一般需住院4～5天，LEEP組患者基本在門診手術(shù)，不需住院治療。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），LEEP組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后創(chuàng)面出血率比較改良CKC組術(shù)后創(chuàng)面出血率為3.66%（3/82），LEEP組術(shù)后創(chuàng)面出血率為12.33%（9/73），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0645，P=0.0438）。

2.3手術(shù)前后病理結(jié)果比較改良CKC組術(shù)后切緣陽(yáng)性率、術(shù)后病理符合率與LEEP組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見(jiàn)表2。

2.4術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)結(jié)束后，對(duì)所有患者進(jìn)行第一次隨訪，改良CKC組的宮頸粘連或狹窄發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率與LEEP組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見(jiàn)表3。

表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）改良CKC組8221.00±4.3232.86±6.36LEEP組7311.33±2.079.17±3.76t-17.422827.7885P-0.00000.0000

表2兩組手術(shù)前后病理結(jié)果比較[n（%）]組別n術(shù)后切緣陽(yáng)性術(shù)后病理符合改良CKC組822（2.44）63（76.83）LEEP組733（4.11）58（79.45）χ2-0.01750.1551P-0.89480.6937

表3術(shù)后并發(fā)癥和隨訪情況比較[n（%）]組別n宮頸粘連或狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)改良CKC組822（2.44）1（1.22）LEEP組731（1.34）3（4.11）χ2-0.01030.3910P-0.91900.53183討論近年來(lái)隨著CINⅡ～Ⅲ發(fā)病的年輕化及人們對(duì)保留生育功能的要求，不少術(shù)者傾向于縮小手術(shù)范圍，主張先行宮頸錐切術(shù)，再根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否需要行子宮切除術(shù)，避免對(duì)患者過(guò)度治療。目前臨床上常用的宮頸錐切術(shù)主要有CKC和近年來(lái)興起的LEEP。傳統(tǒng)CKC具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后出血量多，術(shù)后感染、宮頸粘連或?qū)m頸機(jī)能不全的發(fā)生率高等缺點(diǎn)[3]。我院改良了傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)式，宮頸局部注射腎上腺素，使創(chuàng)面血管收縮，術(shù)中輔以小功率電刀電凝止血，明顯減少術(shù)野出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，使用連續(xù)鎖邊縫合創(chuàng)面，不僅能很好地止血，而且能有效減少術(shù)后出血的發(fā)生，本研究中改良CKC組術(shù)后創(chuàng)面出血發(fā)生率為3.66%，而LEEP組為1233%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），提示改良冷刀錐切術(shù)式的效果確切。1981年LEEP首次被國(guó)外學(xué)者Cartier提出，它是通過(guò)環(huán)形金屬絲傳導(dǎo)高頻低電壓電波至接觸的組織，產(chǎn)生瞬時(shí)高熱，環(huán)形切除宮頸組織[4]，其手術(shù)操作較CKC簡(jiǎn)單，不需住院，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，有逐步取代CKC的趨勢(shì)[5]，本研究LEEP組的治療結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。但LEEP術(shù)不適用于原位癌，所以它不能完全代替CKC的地位，兩者各有優(yōu)劣。endprint

宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變多呈多中心發(fā)生，各個(gè)病灶的病變程度也可不一樣，因此陰道鏡下多點(diǎn)活檢易造成因低診斷導(dǎo)致治療不足，或因高診斷造成過(guò)度治療[6]。改良CKC避免切緣細(xì)胞碳化而影響病理診斷，LEEP通過(guò)增大環(huán)形電刀和縮短使用時(shí)間，減少其對(duì)切緣宮頸組織的熱損傷，從而減少對(duì)病理診斷的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，改良CKC組和LEEP組術(shù)后病理與術(shù)前陰道鏡下點(diǎn)狀活檢病理符合率分別為76.83%和79.45%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。Bekkers等[8]認(rèn)為，錐切切緣陽(yáng)性與病變殘留及復(fù)發(fā)有關(guān)。樊慶泊等[9]認(rèn)為，宮頸及移行帶的環(huán)形電切術(shù)中局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，可影響切緣的病理診斷。本研究發(fā)現(xiàn)改良CKC組與LEEP組術(shù)后病變切緣陽(yáng)性發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），分析其原因，認(rèn)為術(shù)后病變殘留除與切緣陽(yáng)性有關(guān)外，還可能與間質(zhì)微浸潤(rùn)及腺體、頸管受累等情況有關(guān)。CIN是一個(gè)病變發(fā)展的過(guò)程，可逐漸發(fā)展為浸潤(rùn)癌，任何級(jí)別CIN術(shù)后密切隨訪是其治療中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果表明，改良CKC組和LEEP組術(shù)后并發(fā)宮頸粘連或狹窄及病變復(fù)發(fā)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。并發(fā)癥的防治，首先應(yīng)了解月經(jīng)是否通暢，及時(shí)擴(kuò)張宮頸，防止宮頸粘連或狹窄的發(fā)生。有研究表明術(shù)前HPV16/18感染與CIN術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系不大，HPV16/18持續(xù)感染才是CIN復(fù)發(fā)及宮頸癌的高危因素，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪[1，10]。術(shù)后定期聯(lián)合檢測(cè)TCT及HPV可作為CINⅡ～Ⅲ隨訪和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的有效手段。

綜上所述，改良CKC與LEEP治療CINⅡ～Ⅲ臨床療效相似，LEEP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、不需住院等優(yōu)點(diǎn)，其術(shù)后宮頸粘連或狹窄、病變切緣陽(yáng)性率、與術(shù)前病理符合及復(fù)發(fā)等比率無(wú)明顯差異，但改良CKC術(shù)后創(chuàng)面出血量少于LEEP組，兩種方法各有利弊，臨床工作中可依據(jù)患者年齡、有無(wú)生育要求及CIN病變級(jí)別等選擇適宜的手術(shù)方式。參考文獻(xiàn)[1] 弋文娟，李立，楊嵐，等.LEEP術(shù)對(duì)CIN治療效果的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（28）：4457-4459.

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（收稿日期：2014-08-22修回日期：2015-01-23）

（編輯：梁明佩）endprint