黃麗春

摘要：在神經(jīng)外科常見急癥中，顱腦損傷屬于其中發(fā)病率很高的一種。顱腦損傷后陷入昏迷的患者，為了保證其氧氣供應(yīng)充足，神經(jīng)功能快速恢復(fù)，通常需要采取氣管切開術(shù)進(jìn)行治療，但是氣管切開術(shù)后人工氣道喪失正常生理功能，很容易誘發(fā)呼吸道并發(fā)癥，使患者病情更加嚴(yán)重，因此對顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后及其并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行探討非常重要。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；氣管切開術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

1 前言

顱腦損傷意識不清醒者，因為吞咽反射受抑制以及咳嗽反射降低甚至喪失，造成患者呼吸道的分泌物無法自主排出，并且嘔吐物及分泌物非常容易堵塞呼吸道。此外，顱腦損傷患者受傷后很容易并發(fā)神經(jīng)性肺水腫，臨床癥狀以存在大量泡沫性血性痰液以及呼吸急促為主，通常采取氣管切開術(shù)進(jìn)行治療，從而確保氧供及通氣有效，影響血氧飽和度，使其呈現(xiàn)上升的趨勢，進(jìn)而緩解腦組織缺氧情況，不斷加快腦細(xì)胞恢復(fù)速度，但是如果氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量不過關(guān)，可對患者的預(yù)后情況造成嚴(yán)重的威脅[1]。特別是術(shù)后具有創(chuàng)性的人工氣道正常氣道溫暖、阻止細(xì)菌入侵以及濕潤氣體功能，同時還直接連通呼吸道，非常容易并發(fā)呼吸道并發(fā)癥，并且病情越來越嚴(yán)重，因此對顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后造成的并發(fā)癥開展護(hù)理，意義重大。

2 一般護(hù)理

2.1環(huán)境護(hù)理 顱腦損傷患者結(jié)束氣管切開術(shù)后應(yīng)該送至監(jiān)護(hù)室中，由專門的護(hù)理人員進(jìn)行全面日常護(hù)理。同時確保室內(nèi)環(huán)境干凈整潔，空氣流通，科學(xué)設(shè)置室內(nèi)溫度及濕度，最佳溫度為18～22℃，濕度60%～70%。此外，醫(yī)護(hù)人員需要使用消毒水拭擦家具及地板，早上通風(fēng)大于30min/d，并對病室開展紫外線消毒，時間大于30min，按期對消毒效果進(jìn)行監(jiān)督。

2.2體位合適，避免套管脫落 患者氣管切開后，應(yīng)適當(dāng)保持患者體位，不宜過多變動，更改體位或者翻身時，應(yīng)該使用較輕的力道，確?；颊叩念^、頸與上半身處于相同的直線上且一起轉(zhuǎn)動，進(jìn)而預(yù)防患者由于套管脫出而造成呼吸困難現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)適當(dāng)約束患者肢體，從而預(yù)防患者過于煩躁而自行拔管。如果患者為顱底骨折伴發(fā)腦脊液漏的患者，選擇合適的體位有助于將腦脊液引流，從而有效預(yù)防由于腦脊液逆流而產(chǎn)生感染現(xiàn)象[2]。另外，為了避免脫管，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在套管系帶打結(jié)，由此避免形成松脫，但是需要注意以能容進(jìn)一指為套管系帶打結(jié)的松緊度。另外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該在病床旁邊準(zhǔn)備部分無菌同號套管、器械以及管芯，方便脫管時可以及時進(jìn)行處理。單結(jié)法將外套管固定是外套管固定常用的方法，雖然該方法目前臨床應(yīng)用范圍很廣，但是也存在不足，主要是活結(jié)容易松脫。

2.3吸痰護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)該堅持無菌操作原則，物品專人專用，預(yù)防出現(xiàn)交叉感染現(xiàn)象。吸痰之前醫(yī)護(hù)人員需要對吸痰管進(jìn)行詳細(xì)檢查，且選擇外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，在無負(fù)壓狀況下保持合適的力度插入吸痰管，深度約8～12cm或者不可以再插入，接著將負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊打開后便可退出，如果患者存在分泌物可適當(dāng)停留，避免吸痰管把痰液推下，動作力度合適，不可過于用力[3]。每輪吸痰次數(shù)在2次以下，這是因為若次數(shù)大于2次，患者很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、咳嗽以及喉頭痙攣現(xiàn)象，進(jìn)而影響血氧飽和度，使其呈現(xiàn)降低的趨勢，導(dǎo)致水腫、腦組織缺氧以及出血情況越來越嚴(yán)重。如果患者為咳嗽反射好患者，應(yīng)適當(dāng)刺激患者，令其自主把深部痰從氣管套管口噴出，接著在氣管切開口處將殘余痰液完全吸取，預(yù)防需要進(jìn)行深部抽吸。

吸痰操作過去中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)禁止上下多次插、提，吸痰管用1次就應(yīng)該更換1次，吸痰管應(yīng)該先將吸氣道內(nèi)痰液吸取后，再將口鼻腔內(nèi)分泌物吸取，禁止屢次進(jìn)入氣道。如果患者為使用呼吸機(jī)患者，應(yīng)該由2位護(hù)理人員進(jìn)行吸痰操作，同時將呼吸機(jī)回路連接處進(jìn)行消毒后再脫開，然后進(jìn)行吸痰。

我國專家通過將密閉式及氣管內(nèi)開放式吸痰效果進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者更適合應(yīng)用在氣管切開術(shù)患者護(hù)理中。這是因為前者吸痰管外套存在一層透明膜，醫(yī)護(hù)人員不需要戴無菌手套，僅僅需要打開吸引器，并且按下吸痰管末端控制鈕，也就是在不直接接觸吸管的前提下，進(jìn)行伸縮自如的吸痰，避免后者操作過程中存在的可能性污染。如果患者為機(jī)械通氣患者，可以不開展脫開呼吸機(jī)吸痰，從而有效減少每次吸痰時間，簡直降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。

氣管切開患者吸痰時非常容易誘發(fā)低氧血癥，造成組織缺氧，使患者器官功能受到嚴(yán)重的損害，情況過于嚴(yán)重時，還可對患者的生命安全構(gòu)成威脅。因此吸痰前應(yīng)該進(jìn)行預(yù)充氧，能夠有效避免吸痰造成的組織缺氧及低氧氣血癥。部分專家指出，吸氧前后均開展為時3min純氧供應(yīng)，可作為吸痰的標(biāo)準(zhǔn)步驟[4]。當(dāng)前大部分呼吸機(jī)都設(shè)有吸純氧30min的設(shè)置，僅僅需要在吸痰前后操作便可。如果患者為使用呼吸機(jī)的患者，吸痰過程中的供養(yǎng)，可選擇一次性輸液頭皮針將針頭剪去后再與氧氣機(jī)連接，把硅膠管插入氣管套管側(cè)孔內(nèi)供氧。目前，由于一次性吸痰三通管在臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，在一定程度上能縮短停止機(jī)械通氣時間，不管是氣道濕化還是吸痰，都不再需要和通風(fēng)器分離，因此吸痰過程中的供氧得到保障。

3 氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥有很多，其中脫管、感染、阻塞以及氣道狹窄比較常見。導(dǎo)管阻塞可對患者肺部通氣或者換氣功能造成影響，使患者形成缺氧、窒息癥狀。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，機(jī)械通氣患者出現(xiàn)肺部感染幾率高達(dá)60%，病死率最高達(dá)50%。不少實驗還證明行氣管切開術(shù)后，肺部感染率受氣道濕化程度影響；臨床觀察報道還指出，昏迷患者在氣管切開術(shù)后，經(jīng)鼻飼胃腸營養(yǎng)時，胃液返流誤吸深受肺炎影響，其中患者取平臥位是造成誤吸的主要因素。不少臨床報道指出，患者口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道是造成感染的主要原因，這是因為0.01ml分泌物中攜帶大約107個細(xì)菌，因此氣囊放氣過程中，氣囊隱窩位置分泌物非常容易進(jìn)入下呼吸道，造成肺部感染。另外，出現(xiàn)導(dǎo)管脫出現(xiàn)象時，患者也會由于喪失呼吸通道而形成窒息，其中依賴機(jī)械通氣患者甚至?xí)a(chǎn)生呼吸暫?，F(xiàn)象，而有自主呼吸患者可形成肺泡低通氣等等，最后誘發(fā)急性缺氧，情況過于嚴(yán)重時形成循環(huán)驟停。

3.1強(qiáng)化氣道濕化程度

3.1.1選擇合適的濕化液 醫(yī)院經(jīng)常使用的氣道濕化液主要為慶大霉素8萬U、糜蛋白酶10mg、250ml濃度為0.9%的生理鹽水以及5mg地塞米松。如果患者為肺部感染者，可在濕化液中針對性地加上合適的抗生素，進(jìn)而取得稀釋痰液、抗菌以及濕化氣道等治療效果。部分專家還建議應(yīng)用將生理鹽水替換，使用濃度為0.45%的鹽水，或者使用3mg沐舒坦、200ml生理鹽水以及20ml濃度為5%的碳酸氫鈉實行氣道濕化，或者改為使用濃度為1.25%的碳酸氫鈉開展氣道濕化以及防止肺部感染效果更加理想。

3.1.2應(yīng)用合適的濕化方式 不管是氣管內(nèi)直接給藥、人工鼻濕化法，還是霧化吸入、套管外口的敷料濕化等，氣管內(nèi)直接給藥均可劃分為持續(xù)給藥輸液器濕化法、間歇給藥以及微量泵濕化法等。霧化吸入又劃分為氧氣霧化吸入法以及超聲霧化吸入法等，鑒于每種氣道濕化方式均具備各自優(yōu)缺點，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者實際情況應(yīng)用合適的氣道濕化方式，以降低感染發(fā)生率。

3.2感染預(yù)防措施 顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后出現(xiàn)感染的原因有多個，如使用抗生素、環(huán)境、疾病本身、住院時間以及侵入性操作等。氣管切開術(shù)后誘發(fā)感染可對患者構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，情況過于嚴(yán)重時，還可對患者的存活率及預(yù)后情況造成影響，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該從以下5個方面預(yù)防感染：①完善預(yù)防醫(yī)院感染的措施及制度，提高其掌握院內(nèi)感染知識的程度[5]。②科學(xué)應(yīng)用抗生素，若醫(yī)護(hù)人員懷疑患者出現(xiàn)切口感染，需要及早開展細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗，按照藥敏結(jié)果使用抗生素，努力減少用藥時間。③重點關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的首部消毒，應(yīng)該操作前均洗手、消毒，將傳播途徑切斷，如果患者為特異性感染患者，應(yīng)戴上無菌手套操作。④強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員對患者開展2次/d口腔護(hù)理，按時翻身、吸痰以及拍背，每天均使用溫水擦洗，確保皮膚干凈。完成切口與創(chuàng)口護(hù)理工作，努力降低并發(fā)癥發(fā)生率。⑤提高患者抗病能力，按照患者實際需要，給其提供胃腸道要素飲食，靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充蛋白等。

4結(jié)論

顱腦損傷患者由于康復(fù)慢、病情嚴(yán)重以及病程漫長等特點，通常采取氣管切開術(shù)進(jìn)行治療。但是術(shù)后護(hù)理影響重大。術(shù)后切開氣管直接和外界相通，空氣經(jīng)氣管套管進(jìn)入肺部，可誘發(fā)肺部并發(fā)癥，不利于患者的存活率及預(yù)后情況。因此，術(shù)后開展預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理非常重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保呼吸道通暢、做好氣管套管護(hù)理工作、完成吸痰護(hù)理等環(huán)節(jié)，進(jìn)而有效地降低及預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，為患者早日痊愈出院提供確切的保障。

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編輯/許言