王英杰　代鐵柱

摘要：目的 比較插管全麻和腰硬聯(lián)麻兩種不同麻醉方法在子宮肌瘤經(jīng)腹手術的效果。方法 將100例子宮肌瘤患者隨機分為兩組，全麻組43例和聯(lián)麻組57例，分別統(tǒng)計兩組患者麻醉前后的血壓、心率、術后并發(fā)癥及患者滿意度。結果 全麻組血壓、SaO2、心率波動較聯(lián)麻組小，并發(fā)癥發(fā)生率兩組相同，滿意度顯著高于聯(lián)麻組，有統(tǒng)計學意義。結論 氣管內(nèi)插管全身麻醉在婦科子宮肌瘤手術中的效果比腰硬聯(lián)合麻醉好，患者容易接受，臨床值得參考。

關鍵詞：氣管內(nèi)插管全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；子宮肌瘤手術；效果對照

婦科子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切。簡稱子宮肌瘤。多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。臨床上常見的癥狀有主要癥狀以陰道不規(guī)則出血，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，腹部包塊，壓迫癥狀為多見。子宮肌瘤的手術治療包括肌瘤切除術及子宮切除術，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進行，也可行內(nèi)鏡手術（宮腔鏡或腹腔鏡）。術式及手術途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、醫(yī)療技術條件等因素。

2010年6月～2014年7月我科接收100例子宮肌瘤手術患者，為找到對患者的影響最小的麻醉方式，尤其是對患者的心血管系統(tǒng)影響小，且不良反應小的的麻醉方式，分別行氣管內(nèi)插管全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，手術前后進行觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 參照《Uterine leiomyomata international journal of gynecotogy and obstetrics》子宮肌瘤的處理指南（2003）[1]，選取2010年6月～2014年7月符合子宮肌瘤經(jīng)腹手術治療的100例患者，隨機數(shù)字表法將其隨機分為全麻組43例和聯(lián)麻組57例。全麻組年齡33～52歲，平均（37.8±4.3）歲；手術方式：子宮全切22例子，肌瘤挖取21例；有效率93.0%。聯(lián)麻組的57例患者中，年齡36～55歲，平均（41.2±5.0）歲；手術方式：子宮全切30例子，肌瘤挖取27例；有效率87.7%。兩組患者年齡、手術方式及有效率經(jīng)統(tǒng)計學處理差異均無明顯差異（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者術前處理均肌內(nèi)注射阿托品及苯巴比妥鈉準備。全麻組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉：麻醉方法、患者入室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測血壓、SaO2、心電圖，常規(guī)建立靜脈通路。①麻醉誘導：緩慢推注異丙酚、芬太尼及維庫溴銨鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、松弛肌肉，并觀察生命體征，迅速插管；②麻醉維持：藥物持續(xù)微泵泵入，標準為（丙泊200mg+芬太尼0.1mg）速度以異丙酚計算V=4-8mg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫溴銨，并依據(jù)患者血壓、心率進行調(diào)整；③麻醉調(diào)控：對患者氣管插管后呼吸機輔助呼吸，并接入麻醉機，將其模式設定"間歇正壓通氣"。麻醉機參數(shù)設定潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧濃度100%，呼氣末二氧化碳壓力保持在30mmHg～40mmHg。

聯(lián)麻組采用腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉方法、患者入室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測血壓、SaO2、心電圖，常規(guī)建立靜脈通路，麻醉前快速滴入乳酸鈉林格液500ml。側臥位局麻下（局麻藥中加入麻黃素15mg）用B-D型腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針于L2～3椎間隙用17G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，穿刺確認成功后用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，針尖達蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，見腦脊液回流即根據(jù)患者一般情況注入0.75%布比卡因1.6～2ml，注藥時間20～30s，注藥完畢拔出腰穿針，通過硬膜外穿刺針向頭置入硬膜外導管3cm，平臥位后，針刺法測定阻滯范圍。術中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及SpO2。術中患者出現(xiàn)疼痛不適，肌張力反應及全身情況，可通過硬膜外導管給予2%利多卡因5～7ml，以維持反應強度[2]。術前術后分別對生命體征波動度（包括BP、SaO2、R）、術后并發(fā)癥及患者滿意度進行統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學處理 運用SPSS 13.0軟件，計量資料以（x±α）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，兩組之間計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1、2。

此外，除全麻組出現(xiàn)1例子宮肌瘤挖取后腹痛、并連續(xù)陰道出血，經(jīng)過止血等治療無效后行二次手術治療好轉外，兩組均未見其他明顯并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤手術可以明顯改善主觀癥狀，傳統(tǒng)認為無癥狀患者，子宮大于12w，不想保留生育功能，需予以行子宮切除術。有對照研究提示[3]，這些益處的合理性或在無癥狀子宮肌瘤患者中，子宮切除的危險性和費用相當。雖然在無癥狀圍絕經(jīng)期婦女，子宮肉瘤極少的發(fā)生率，但是子宮切除或者肌瘤挖取術客觀上顯示了對女性患者的重要性。近年來隨著治療的廣泛開展，包括腹腔鏡的不斷完善，其麻醉方式越來越受到關注。對于氣管內(nèi)插管全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮肌瘤手術中的應用效果的研究較多的集中在麻醉平面是否合理的層面[4]。

下腹部手術大部分可有牽拉引起機體較強烈的應激反應。應激反應是機體的神經(jīng)原的內(nèi)分泌反應，由于受到了較強烈的刺激而導致機體交感神經(jīng)興奮以及腎上腺皮質激素分泌升高。應激反應能夠引起機體功能以及身體代謝的變化。但是，強烈的應激反應會對人體產(chǎn)生消極的影響，同時也會影響患者疾病的預后。硬外或腰硬聯(lián)合麻醉經(jīng)腹行下腹部手術，要消除腹部刺激所致的不適，阻滯平面要高達T4～6，阻滯平面廣泛，這樣易抑制循環(huán)，減少靜脈回流，輔助藥劑量若偏大可抑制呼吸，加重CO2血癥對心肌的抑制作用，所以對循環(huán)有雙重影響。氣管內(nèi)插管全靜脈麻醉對經(jīng)腹手術的患者造成的應激反應較小，能夠有效減輕對機體的影響。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，尤其是對患者的心血管系統(tǒng)影響小，且不良反應小的的麻醉方式，氣管內(nèi)插管全身麻醉相對于腰硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮肌瘤經(jīng)腹手術中的對生命體征的穩(wěn)定和患者滿意度上有明顯的優(yōu)勢，患者治療前后的血壓、SaO2及心率波動明顯較小，考慮恐懼等心理因素，似乎前者更容易接受。同時氣管內(nèi)插管全身麻醉操作簡單，在臨床中值得參考。雖然本試驗缺乏對長期療效的觀察和追蹤，但筆者認為氣管內(nèi)插管全身麻醉在婦科手術中的效果好，安全性高，廣受患者容易接受，臨床值得借鑒。

參考文獻：

[1]呂潔，陳霞，劉秀芳，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術的應用[J].臨床麻醉學雜志.2006，6：195-196.

[2]周惠明，周少宇，于芳，等.婦科腹腔鏡手術的麻醉選擇[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（7）：15.

[3]蔣冬，熊正愛，周昆，等.子宮肌瘤三種手術方式的效果分析[J].激光雜志，2013（04）：113-114.

[4]葉玉軍.羅哌卡因與左旋布比卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用[J].中國誤診學雜志，2011，1：3.

編輯/成森