尹建華

摘要：血管通路是決定血液透析效果的關鍵，也是腎衰患者的生命線。隨著透析人數(shù)逐年遞增，血液透析相關的并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來，自體動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的最佳血管通路，對暫時不能或無法實行自體動靜脈內(nèi)瘺手術的患者常采用頸內(nèi)靜脈留置滌綸套雙腔導管作為長期血管通路，因此，護士規(guī)范化操作和維護在預防導管感染的發(fā)生顯得尤為重要。

關鍵詞：血液透析；半永久性雙腔導管；感染；護理

血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法，而血管通路則是進行血透治療的先決條件。只有保護好血管通路，延長其使用時間，才能延長患者的生命，所以我們把血管通路稱作透析患者的生命線，需要我們共同關注和維護。

臨床常用的血管通路一般分為臨時性血管通路和長期血管通路，臨時性血管通路主要是指臨時中心靜脈雙腔導管；長期血管通路主要是指自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管動靜脈內(nèi)瘺，目前也把帶cuff雙腔導管列入長期血管通路的范疇。感染和血栓形成是留置導管常見并發(fā)癥。因此，中心靜脈導管的規(guī)范化操作和維護是延長導管使用壽命，防止其并發(fā)癥發(fā)生的關鍵[1]。本文擬就血液透析半永久性雙腔導管相關性感染的預防及護理進展做一綜述。

1血液透析半永久性雙腔導管應用現(xiàn)狀

自從20世紀80年代各種中心靜脈導管（central venous catheters，CVCS）在透析治療中應用以來，隨著生物材料及應用技術的日益發(fā)展，在自體動靜脈內(nèi)瘺不能建立的情況下，半永久性中心靜脈導管（central venous catheters，CVCS）已逐漸成為維持血液透析的非常重要的血管通路，在使用過程中，其中感染是透析患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者死亡的第二位原因。研究表明，48%～73%血液透析患者的菌血癥是因為血管通路感染誘發(fā)，患者最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為透析中出現(xiàn)發(fā)熱不適等，還可以引起繼發(fā)感染。反復發(fā)生感染的患者，經(jīng)治療效果不佳，必須拔管。為了維護導管的使用壽命，預防和治療導管相關性感染是關鍵。

2血液透析半永久性雙腔導管相關性感染的預防及護理進展

事實上，預防血液透析半永久性雙腔導管相關感染并進行規(guī)范的護理是一個很復雜的工程，通過廣大醫(yī)護工作者以人員管理、導管管理、藥物選擇管理、措施規(guī)范化管理等多方面的研究探索，對血液透析半永久性雙腔導管感染進行了多方位的探討和研究，取得了一定的成果，使血管導管相關性感染發(fā)生幾率有了一定的降低。

2.1加強對護理人員相關知識教育和培訓 在預防中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）方面，護理人員擔負著重要責任。邱惠[2]提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護隊伍，鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業(yè)人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等，來提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用及護理的安全性。

2.2加強導管的規(guī)范化管理 血液透析半永久性雙腔導管感染的措施中規(guī)范化管理是關鍵，因此，全方位的保持無菌和嚴格操作顯得尤為重要[3]。①加強無菌操作，嚴格手衛(wèi)生管理制度。在操作過程中必須佩戴無菌手套，最好是無粉的無菌手套。更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套[4]。②對于長期置管患者，雖然嚴格執(zhí)行無菌操作技術，但仍有導管相關性血流感染（CRBSI）發(fā)生，可用抗菌藥物溶液封管預防[5]。③患者清潔。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少導管相關性血流感染（CRBSI）。細致的準備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、患者的清潔、隔離用品的選擇和佩戴等都是護理與預防的重要措施[6]。

2.3采用密閉式管路法進行血液透析 血液透析開始前，預沖管路循環(huán)，將靜脈管路末端置于帶孔的消毒籃中（下接盛水桶）→預沖畢，泵前補液管連接生理鹽水1瓶（回血備用）→血液透析結束，停血泵→分離導管動脈端與動脈管路→動脈管路用大號針頭連接生理鹽水→導管動脈端快速注入10 ml生理鹽水→啟動血泵，將動脈管路、透析器、靜脈管路內(nèi)血液依次回輸入患者體內(nèi)→回血畢，停血泵→分離導管靜脈端與靜脈管路→導管靜脈端快速注入10 ml生理鹽水→用1副裝有肝素封管液的5 ml的注射器分別對導管動靜脈正壓容量封管→套上肝素帽→無菌紗布包扎固定。整個過程嚴格無菌操作[7]。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔[8]。

2.4加強導管感染的觀察 對于置管患者我們應注意監(jiān)測體溫，密切觀察置管局部有無紅腫及滲血滲液。定期換藥，一般2～3d換藥一次，夏季可以適當增加換藥次數(shù)。囑患者加強置管的自我護理，置管部位要保持清潔、干燥，有滲血滲液要及時通知醫(yī)生換藥，如果出現(xiàn)局部紅腫熱痛，要及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予局部抗感染治療，加強導管出口處護理和換藥或口服抗生素，保證出口處膿性分泌物引流通暢，一般炎癥即可消退[9]。

2.5加強患者的健康教育 應向患者及家屬介紹保持導管無菌狀態(tài)的重要性，囑患者洗臉時勿沾濕導管周圍皮膚及敷料。堅持做到導管應專管專用，一般不作其他用途，如輸液、輸血、抽血等[10]，避免增加導管感染發(fā)生率。留置導管患者要防止導管脫落，一旦導管滑脫應立即壓迫止血，并來院就診；注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干凈。

2.6合理使用抗生素封管 劉春梅[11]等認為在臨床上采用間斷的抗生素封管方法既可以較好預防導管相關性感染，又可以減輕患者的經(jīng)濟負擔和護理人員的工作量。

2.7注重導管口的護理 錢小芬[12]等研究表明，百多邦軟膏組中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）發(fā)生率及穿刺點局部皮膚陽性反應率均顯著低于對照組。置管保留時間長，說明應用百多邦軟膏預防中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）效果較好，且應用過程中未見不良反應。張艷[13]強調(diào)清潔干燥的密閉性敷料可使用 1w；一旦敷料潮濕或被污染，必須立即更換；對需長時間留置導管的患者，應每2w更換1次導管，同時張艷也強調(diào)盡量避免不必要的開放導管，包括采血、注射、腸外營養(yǎng)、反復靜脈注射等。楊柳芬[14]等認為在常規(guī)的護理方法基礎上，采用金霉素眼膏換藥，置管局部感染率較之前常規(guī)護理感染率有所下降，效果較好。

2.8建立完整的監(jiān)測系統(tǒng) 張躍暉[15]認為進行操作者的確認，健全工作流程，建立完整的監(jiān)測系統(tǒng)是控制中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）的重要手段。如設計和及時填寫中心靜脈導管（Central Venous Catheters，CVC）動態(tài)護理記錄單、CVC效果評估單等，使中心靜脈導管相關感染的病原學及危險因素分析（ Central venous catheters related infection，CVC-RI）得到及時監(jiān)控。

2.9加強護理質(zhì)量管理 李菁，裴小華[16]等認為持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）應用于在患者血管通路的安全管理后，對導管感染率的下降發(fā)揮了積極的作用，有效減少了血透導管感染。品管圈（Quality Control Circle，QCC）小組不斷查找血管通路方面的不良事件及護理隱患，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、定期整理分析，明確不良事件是否再次發(fā)生或發(fā)生頻次，應對措施是否有效，必要時再次討論，修訂護理流程和措施。

3結論

我們應該看到，血液透析半永久性雙腔導管相關感染的護理取決于細致嚴密的日常工作，通過對人員管理、導管相關管理、措施規(guī)范化管理等方面的探究，我們對血液透析半永久性雙腔導管相關感染的護理和預防現(xiàn)階段的狀況和發(fā)展有了一個比較清晰的認識。在今后的工作中我們要加強以下幾點：

首先，要加強人員管理及培訓。由于人員業(yè)務素質(zhì)參差不齊，我們要加強培訓、規(guī)范護理操作。在操作中，嚴格空氣消毒及無菌操作，操作時應帶帽子、口罩、使用無菌床單，每次透析時對導管進行無菌處理及換藥，每次更換肝素帽；加強局部皮膚、導管的消毒，盡量減少導管與外界接觸的次數(shù)，以減少導管相關感染的發(fā)生。每季度定期培訓并進行考核。

其次，要加強護理質(zhì)量管理。質(zhì)量管理應當包括詳細的操作流程，標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血液透析半永久性雙腔導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估以及置管后隨訪等。我們要監(jiān)測導管感染率的發(fā)生率，找出工作中的不足，通過品管圈（Quality Control Circle，QCC）的方法加以改進，提高護理水平。

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