于文友 陳向東

面部皮膚松弛和皺紋的光電治療進展

于文友 陳向東

面部皮膚老化大多表現(xiàn)為：皺紋、皮膚松弛、膚色改變、皮膚質(zhì)地粗糙等。光電技術的快速發(fā)展為面部年輕化的求美者帶來了福音，包括各種波長的激光、射頻、強脈沖光、紅外光、等離子體以及聚焦超聲波等，臨床上可針對患者不同的皮膚老化癥狀單獨或聯(lián)合應用這些方法，進行個性化設計和治療。因此，了解各種光電技術的作用原理、臨床適應證、臨床療效和不良反應，有助于臨床醫(yī)生在針對面部皮膚松弛和皺紋的治療中作出更好的選擇。

皮膚衰老；面部；激光；激光，氣體；激光，染料；等離子氣體

亞洲人的皮膚衰老，最主要的表現(xiàn)是皮膚松弛、皺紋及色素改變［1］。臨床上有很多改善皮膚松弛和皺紋的方法，包括外科手術提拉、皮膚磨削術、化學剝脫術、肉毒素或填充劑注射、激光、射頻等。

1 剝脫性激光

傳統(tǒng)模式的二氧化碳（CO2）、摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）和鉺：釔鈧鎵石榴石（Er:YSGG）激光，其對于面部年輕化的效果最為顯著，但由于治療中形成的大片皮膚剝脫及對周圍組織嚴重的熱損傷會導致愈合時間延長、感染風險增大、瘢痕形成或持久的色素沉著［2］，目前在亞洲人群中已經(jīng)很少用于面部年輕化的治療。

近年來，點陣式光熱作用相關技術得到了快速發(fā)展，這種技術保證療效的同時又或降低治療風險，因而被更加廣泛地應用［3-5］。

1.1 CO2點陣激光：波長為10 600 nm，其靶目標是水。Hantash等［6］首次報道了CO2點陣激光對體外人皮膚的光熱效應，其產(chǎn)生陣列樣點狀的剝脫性氣化區(qū)深達真皮，并在周圍形成環(huán)形組織熱凝固帶，這些損傷可持續(xù)刺激膠原再生和收縮，促成長期的皮膚收緊。Li等［7］使用美國Lumenis公司生產(chǎn)的CO2點陣激光治療20例Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型的皮膚光老化受試者，采用自身半臉對照。3個月后治療側皺紋平均改善3.00±0.73（4分法），而對照側1.05±0.32，治療側皮膚粗糙度也顯示有24.40%的改善。術后5例受試者有暫時性的色素沉著，平均持續(xù)7～50 d。

1.2 Er:YAG點陣激光：波長為2 940 nm，與水的最大吸收峰一致，與CO2激光相比，Er:YAG激光減少了氣化區(qū)周圍的熱凝固帶，使組織愈合加快，術后出現(xiàn)紅斑機會減少。Lee等［8］使用韓國Lutronic公司生產(chǎn)的Er：YAG點陣激光治療29例受試者，其中21例受試者治療1次，8位治療4～6次，每次間隔2～3周。術后8周，83.3%的受試者有1%～50%的改善，4.2%無改善。所有受試者都表示皮膚松弛有不同程度的改善。術后未見色素異常。

2 非剝脫性激光

其皮膚年輕化的原理是通過選擇性光熱作用和生物刺激作用，真皮膠原纖維受熱收縮變性，并誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷修復反應，產(chǎn)生的膠原纖維有序沉積并收縮，從而提高皮膚彈性、減少皺紋［9］。

2.1 釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光：波長1 064 nm，靶點是水及血紅蛋白。Chang等［10］使用丹麥Ellipse A/S公司生產(chǎn)的長脈寬Nd：YAG激光治療20例Fitz-patrick皮膚分型Ⅲ～Ⅴ型的受試者一側眶周皺紋，療程為3次，每次間隔時間為2周，治療終點為輕微的紅斑及水腫。8周后，試驗組皮膚總體彈性為0.09，對照組為-0.087，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有的受試者均表示皺紋有改善，改善率為34.9%，皺紋分級從術前的3.44±1.28改善為2.24±1.00（P＜0.05）。而對照側無統(tǒng)計學意義的改善。受試者自身滿意度為2.85±1.14，但在術后6個月的時候，滿意度降為1.05±0.89。作者表示，長脈寬Nd：YAG對于改善亞洲人眶周皺紋是安全有效的，但3次的治療無法保證長時間的臨床改善。

2.2 脈沖染料激光：波長585 nm或595 nm，靶目標血紅蛋白，通過光熱作用引起毛細血管的輕微損傷，從而引起一系列的炎癥反應以及損傷修復，刺激膠原纖維細胞增生以達到除皺嫩膚的效果。Kono等［11］對10例受試者進行半臉隨機對照試驗，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型，一側使用美國Candela公司的脈沖染料激光（V-beam），治療3次，間隔4周；另一側使用美國Palomar公司的強脈沖光，治療6次，間隔4周，術后3個月脈沖染料激光側皺紋獲得 ＞50%改善的有6例，強脈沖光側4例，但差異無統(tǒng)計學意義。作者認為，脈沖染料激光只要較少的治療次數(shù)就可以獲得相類似的效果，因此，更推薦脈沖染料激光治療面部皺紋。

2.3 非剝脫性點陣激光：

2.3.1 Nd：YAG激光：波長為 1 320 nm 的Nd：YAG激光的靶目標是水，此波長的激光能較好地穿透到真皮。Bernstein［12］使用美國 Cynosure公司的雙波長Nd：YAG點陣激光（Affirm）治療20例慢性光老化患者，治療4次，間隔1個月。術后2個月，醫(yī)師及患者均表示皮膚皺紋、松弛、毛孔有25%～50%的改善。但2例受試者發(fā)生水皰。

2.3.2 鉺玻璃點陣激光：1 540 nm/1 550 nm/1 565 nm波長的激光可以穿透表皮到達真皮，其靶目標為水，表皮中的黑素對其吸收很少。Wattanakrai等［13］對22例Ⅲ ～Ⅳ型受試者進行1 550 nm鉺玻璃點陣激光及Er：YAG激光的半臉對照試驗。鉺玻璃點陣激光為美國Spectronics公司生產(chǎn)，Er：YAG激光為歐洲之星公司生產(chǎn)。雙側均治療3次，每次間隔4周，術后3個月評估，評估者及受試者均表示兩側均有皺紋改善，差異無統(tǒng)計學意義。不良反應均為暫時性的紅斑水腫，持續(xù)時間分別為20 h和46 h，但Er：YAG激光治療側有2例受試者出現(xiàn)色素沉著并且持續(xù)1個月。

3 射頻

射頻是一種電磁波，當射頻電流經(jīng)皮膚通過組織時，組織對射頻電波的阻力，使組織內(nèi)的水分子瞬間產(chǎn)生快速振蕩，在振動過程中，產(chǎn)生熱能作用于靶組織，從而達到治療目的［14］。根據(jù)電極結構的不同，可分為單極和雙極。

3.1 單極射頻：單極射頻的電流穿透深度可達2.5 mm甚至更深。因為色素基團并不是射頻治療的靶目標，已經(jīng)證實，術后不會引起色素加深或減退，因此，所有皮膚類型均能得到有效的治療。單極射頻可以治療輕度至中度的皮膚皺紋及松弛，也可以治療局部的靜態(tài)皺紋，尤其是眼周及前額的臨床改善［15-16］。el-Domyati等［17］使用 GSD 生產(chǎn)的單極 RF 治療6例受試者面部，治療6次，間隔2周，在最后1次治療及術后3個月進行組織病理檢查，結果顯示，有表皮的增厚，真皮網(wǎng)狀層增厚；在術后3個月的組織病理檢查中看到表皮突延長。受試者面部的緊致度及皺紋都有明顯改善，1例受試者表示有暫時性的紅斑及色素沉著。

3.2 雙極射頻：Javate等［18］使用美國Ellman公司雙極射頻治療32例受試者眼瞼皺紋及中面部松弛，療程為8次，每周1次。療程結束后6個月46.8%有輕微改善，43.7%有中度改善，9.3%有顯著改善。電鏡下治療區(qū)域膠原纖維組織變粗，界線模糊。由于雙極射頻能量穿透的深度僅局限于電極間距離的一半，穿透深度淺，因此對于除皺與緊膚效果相對有限。

3.3 點陣射頻：點陣射頻除了雙極射頻作用于真皮水分子的加熱外，點陣式的皮膚微創(chuàng)技術，使皮膚產(chǎn)生寬而淺的氣化帶，刺激皮膚的損傷修復機制，從而產(chǎn)生換膚的效果［19］。Bloom 等［20］使用以色列 Syneron公司的點陣射頻144針的治療頭，治療25例Ⅰ～Ⅳ型的面部光老化女性，共治療3次，間隔30 d，術后隨訪6個月。術后其皮膚皺紋、質(zhì)地、松弛度的改善都有統(tǒng)計學意義。不良反應為持續(xù)1～3 d的紅斑，持續(xù)2～3 d的水腫以及輕微結痂。

4 強脈沖光及紅外光

4.1 強脈沖光：其原理為一段寬波長（500～1 200 nm）的強光照射于皮膚后，大部分能量穿透表皮并被色素和血紅蛋白選擇性的吸收轉(zhuǎn)化為熱能，周圍組織溫度升高產(chǎn)生光熱效應。Shin等［21］使用日本Scandinavia公司生產(chǎn)的強脈沖光，530～950 nm濾光片，治療26例Ⅲ～Ⅳ型女性，治療3次，每次間隔4周，3個月后進行評估，58%受試者認為面部皺紋改善，改善滿意度為5.32（滿分10分），皮膚彈性也有改善。不良反應僅為暫時的紅斑及水腫。

4.2 紅外線：波長780～2 526 nm，主要靶點為水，可即刻使膠原纖維收縮，另外通過刺激成纖維細胞功能，增加膠原和彈性纖維的合成。Monica［22］使用780～1 800 nm的紅外光治療11例Ⅱ～Ⅴ型眼周皺紋的女性受試者，總共治療10次，每周2次，術后隨訪3個月，并在療程結束后3個月對2例受試者進行組織學檢查。結果顯示：觀察者及受試者臨床改善評估為比較好，疼痛評估輕度，沒有嚴重的不良反應，術后的水腫及紅斑僅持續(xù)2 h，組織學顯示真皮中彈性纖維變性減少。

5 射頻聯(lián)合光

雙極射頻和不同光學系統(tǒng)整合，可以出現(xiàn)疊加的療效。其原理可能是：光預熱部份降低了目標組織的電阻，相應增強通過電流的強度，使雙極射頻的能量更集中于靶組織，增加選擇性熱效應。這樣達到同樣加熱的目的，卻降低了光和射頻使用的能量。El-Domyati等［23］使用以色列Syneron公司的雙極射頻聯(lián)合強脈沖光治療6例受試者，共6次，每次間隔2周。醫(yī)師及受試者評估術后面部皺紋、緊致度、質(zhì)地、全面的改善程度。術后3個月皮膚的緊致度、質(zhì)地、皺紋、以及總體的滿意度分別是75%～80%、70% ～75%、95% ～100%、95% ～100%，組織學分析也發(fā)現(xiàn)，真皮厚度增加，彈性纖維也相應增多，新合成的膠原纖維增加了28%。

6 等離子體

超高頻的單極射頻治療頭在距離皮膚一定距離時激發(fā)氮氣分子解離成氮離子，即等離子化，并借此將能量瞬間傳遞到皮膚表面，引起皮膚輕微的剝脫，產(chǎn)生的熱損傷也可以傳遞到周圍組織，可促進皮膚組織合成新的膠原［24］。這項技術對色基沒有選擇性，降低了色素沉著的發(fā)生，因此，適合Ⅰ～Ⅳ型患者的輕至中度的皺紋和皮膚緊致［25］。但由于有剝脫作用，患者會有短暫的停工期，另外治療時的疼痛也是不容忽視的問題。

7 聚焦超聲波

應用聚焦超聲波技術，可以精確地對真皮及皮下組織加熱，使膠原纖維產(chǎn)生即刻的變性收縮及持續(xù)的膠原重組、再生，而表皮完好無損。Oni等［26］使用美國Mesa公司的聚焦超聲波治療93例受試者，治療1次，術后90 d 65.6%的受試者下面部松弛得到了改善，不良反應為暫時性的水腫，多在7～10 d內(nèi)消退。

8 結語

剝脫性點陣激光對于皮膚松弛及細小皺紋有顯著的效果，但仍然有停工期及色素沉著發(fā)生的風險。非剝脫性激光沒有停工期但需要較多的次數(shù)才可達到較好的效果。射頻技術與紅外光作用相對較深，更多用于改善面部皮膚松弛。近幾年聚焦超聲波在亞洲人群中有一定的應用，但其安全性及效果還需更大的臨床及基礎研究驗證。每項設備都有其適應證，需根據(jù)患者的主觀要求及客觀條件交替治療，使風險最小，效果最好為最終目標。

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2015年阿維A（方希）治療銀屑病等皮膚病的文章發(fā)表獲資助通知

為了提高皮膚科醫(yī)師的臨床科研水平，走一條“學術研究—參加學術會議—提升學術水平”的良性循環(huán)之路。重慶華邦制藥有限公司為此設立以下獎項：①凡2015年1月1日至12月31日（含此期間審核通過待發(fā)表文章），在《中華皮膚科雜志》和《中國皮膚性病學雜志》上發(fā)表關于阿維A（方希）治療銀屑病和其他皮膚病的論文，第一作者可獲得2016年資助參加全國皮膚病學術會議1次（醫(yī)學會全國年會、醫(yī)師協(xié)會全國年會、銀屑病全國學習班任選其一）；②在其他雜志發(fā)表關于阿維A（方希）治療銀屑病和其他皮膚病的論文，經(jīng)專家評選，前10名論文第一作者可獲參加學術會議的費用2 000元。符合資助條件的第一作者，可以將資助費提前到2015年使用。聯(lián)系方式：請將已發(fā)表的文章電子郵件發(fā)至fangxihuabang@126.com，并附第一作者手機和郵箱地址，郵件主題：發(fā)表阿維A（方希）學術文章，獲資助參加學術會議機會。

重慶華邦制藥有限公司擁有此次活動的解釋權。

《皮膚病臨床與組織病理學》郵購消息

由皮膚科知名專家李伯勛教授、王俊民教授、肖生祥教授主編的《皮膚病臨床與組織病理學》已由世界圖書出版西安有限公司出版發(fā)行。全書共29章，重點介紹了皮膚病的臨床表現(xiàn)、組織病理與鑒別診斷。書中有臨床、病理彩色照片3 000余幅，配以簡明扼要的文字說明，二者相得益彰，互相參證。全書內(nèi)容豐富，突出皮損與組織病理學表現(xiàn)，有較大的實用價值，可供高等醫(yī)學院校師生、各級皮膚科醫(yī)師研究參考學習。該書為大16開本，印制裝幀精美，定價680.00元（ISBN 978-7-5100-8814-8），各地書店有售，也可與世界圖書出版西安有限公司聯(lián)系郵購（西安世圖圖書專營店：http://xastts.tmall.com）,聯(lián)系人：梁韜，電話：029-84246653。

Photoelectric techniques for the treatment of facial skin laxity and wrinkles

Yu Wenyou,Chen Xiangdong.Department of Dermatology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200011,China

Facial skin aging is mostly characterized by wrinkles,skin laxity,skin color changes,rough skin texture,etc.The rapid development of photoelectric techniques,including lasers at various wavelengths,radio frequency,intense pulsed light,infrared light,plasma and focused ultrasound,has greatly facilitated facial rejuvenation.At clinics,these photoelectric techniques are selected according to symptoms of skin aging,and can be utilized alone or in combination to individualize treatment.To learn about the action mechanism,clinical indications,efficacy and adverse effects of various photoelectric techniques will facilitate clinical decision-making in the treatment of facial skin laxity and wrinkles.

Skin aging;Face;Lasers;Lasers,gas;Lasers,dye;Plasma gases

Chen Xiangdong,Email:xdchen@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.009

200011上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科

陳向東，Email:xdchen@medmail.com.cn

本文主要縮寫:Er:YAG：摻鉺釔鋁石榴石,Er:YSGG：鉺：釔鈧鎵石榴石,Nd：YAG：摻釔釹鋁石榴石

2014-07-08）