田甜　馬淑然　莫芳芳　趙丹丹　高思華

“肺與大腸相表里”內(nèi)涵再認(rèn)識

田甜馬淑然莫芳芳趙丹丹高思華

【摘要】“肺與大腸相表里”理論是臟腑相關(guān)理論的重要組成部分。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始?xì)v經(jīng)各代醫(yī)家在理論探討和臨床實踐中的不斷闡發(fā)，內(nèi)容變得十分繁雜，缺乏系統(tǒng)性。本文將其內(nèi)涵總結(jié)為以下四個方面：經(jīng)脈絡(luò)屬是肺與大腸表里關(guān)系的基礎(chǔ)、升降相因是肺與大腸表里關(guān)系的核心、病理相傳是肺與大腸表里關(guān)系的表征、肺腸同治是肺與大腸表里關(guān)系的應(yīng)用原則四個方面，指出氣機(jī)升降失常是肺腸病的病機(jī)重點之一，調(diào)理氣機(jī)升降是治療肺與大腸疾病的關(guān)鍵。肺病及腸最常見的癥狀是便秘，另外還有泄瀉、痢疾、脫肛、腹脹等。腸病及肺多表現(xiàn)為腸病致喘、腸病致咳。肺腸同治可以大大提高肺腸疾病的臨床療效。文章旨在為系統(tǒng)認(rèn)識這一理論提供思路。

【關(guān)鍵詞】肺；大腸；表里

“肺與大腸相表里”理論在秦漢時期初現(xiàn)雛形、晉隋唐時期漸近發(fā)展、宋金元明清時期日臻成熟[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家在理論探討和臨床實踐中也不斷豐富它的內(nèi)涵，使得內(nèi)容十分繁雜，缺乏系統(tǒng)性，本文將其內(nèi)涵總結(jié)為以下四個方面，以期達(dá)到化繁為簡，提綱挈領(lǐng)的目的，為系統(tǒng)認(rèn)識這一理論提供思路。

1經(jīng)脈絡(luò)屬是肺與大腸表里關(guān)系的基礎(chǔ)

《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，……下入缺盆，絡(luò)肺，……”[2]31-32另《靈樞·九針論》曰“手陽明太陰為表里”[2]161《素問·血氣形志》曰：“陽明與太陰為表里。”[3]50馬蒔注：“表里者，內(nèi)外也……手陽明者，大腸經(jīng)也。手太陰者，肺也。”可見，肺與大腸通過一陰一陽，一內(nèi)一外，表里相對的經(jīng)脈絡(luò)屬使經(jīng)氣相通，血脈相連，因此經(jīng)脈絡(luò)屬是肺與大腸表里關(guān)系的基礎(chǔ)。劉兵等[4]通過對古代文獻(xiàn)的分析與研究，初步認(rèn)為“肺—肺經(jīng)”系統(tǒng)與“大腸—大腸經(jīng)”系統(tǒng)之間存在可以促進(jìn)兩者表里關(guān)系發(fā)生及密切相合的聯(lián)接體，即中介結(jié)構(gòu)，主要包括組織部位中介(喉嚨、缺盆、肘骨、鼻、魄門、皮膚)、腧穴中介(絡(luò)穴)、臟腑經(jīng)絡(luò)中介(胃與足陽明胃經(jīng)、肝與足厥陰肝經(jīng))，進(jìn)一步闡釋了經(jīng)絡(luò)在肺與大腸之間的紐帶作用。

2升降相因是肺與大腸表里關(guān)系的核心

《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”[3]138人體新陳代謝是通過臟腑氣化來實現(xiàn)的。肺在諸臟腑中其解剖位置最高，稱為“華蓋”，大腸在六腑中位置最低，兩者分居人體上下兩端，并皆與外界相通。肺在上，主宣發(fā)肅降，吐故納新；大腸在下，以通為用，主司傳導(dǎo)，推陳出新。兩者在人體氣機(jī)升降上是相輔相成的。肺宣降正常，津液得以布散，大腸得以濡潤，同時肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動力，肺氣正常肅降，則大腸傳導(dǎo)功能正常；大腸的重吸收津液的功能和傳導(dǎo)排泄糟粕的功能正常與否和大腸腑氣的通暢與否亦影響著肺氣的宣發(fā)和肅降。大腸以通為用，肺氣以降為和，二者之“通”“降”相互依賴，互為因果。清·唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！盵5]倘若肺氣失于肅降，氣機(jī)上逆，津液不能下達(dá)，或肺氣虧虛，推動無力，可導(dǎo)致大便困難或秘結(jié)；反之大腸實熱便秘，腑氣不通，又影響肺氣肅降而致咳喘胸滿。肺與大腸在津液代謝、水谷傳導(dǎo)、潤燥相濟(jì)等方面的相互關(guān)聯(lián)，都依賴于二者的氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)有序。氣機(jī)升降失常是肺腸病的病機(jī)重點之一，氣機(jī)失調(diào)則百病叢生。李磊[6]通過對“肺與大腸相表里”理論近十幾年的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)的二次研究發(fā)現(xiàn)，“腸病治肺”文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候分布及“肺病治腸”文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候分布排在第一位的分別為氣機(jī)失調(diào)、腸腑不通和肺失宣降、腑氣不通，恰恰證實了這一點。因此，調(diào)理氣機(jī)升降是治療肺與大腸疾病的關(guān)鍵。莫芳芳[1]通過對肺腸疾病的古代醫(yī)案的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，使用頻次居前十位的藥物依次是：杏仁、甘草、黃芩、桔梗、茯苓、梔子、瓜蔞、麥冬、枳殼、郁金，其中杏仁、桔梗、枳殼、郁金均屬調(diào)氣之品。郜欒[7]通過對肺腸疾病的現(xiàn)代醫(yī)案的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肺系疾病使用頻次居前十位的藥物依次是：瓜蔞、大黃、杏仁、甘草、厚樸、枳實、麻黃、石膏、黃芩、葶藶子；腸系疾病使用頻次居前十位的藥物依次是：杏仁、甘草、瓜蔞、白術(shù)、桔梗、白芍、黃芪、陳皮、厚樸、枳實。其中杏仁、厚樸、枳實、桔梗、陳皮亦皆用于調(diào)理氣機(jī)。氣機(jī)調(diào)順則肺的宣發(fā)肅降及大腸的傳導(dǎo)功能方能恢復(fù)正常，人體新陳代謝才能正常運行。

3病理相傳是肺與大腸表里關(guān)系的表征

肺與大腸這種“相表里”的關(guān)系在健康狀態(tài)下是無從表現(xiàn)的，只有在肺有病變導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，出現(xiàn)大便干結(jié)、泄瀉等癥，或大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致肺氣不降，表現(xiàn)為咳喘、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)時才得以看出二者的密切關(guān)聯(lián)。病理方面相互影響所造成的癥候表現(xiàn)是肺與大腸相表里的表征。

“肺與大腸相表里”理論揭示了二者在疾病發(fā)生、傳變、轉(zhuǎn)歸中的密切關(guān)聯(lián)。肺病不僅會影響大腸的傳導(dǎo)和排泄功能，還極易傳與大腸而出現(xiàn)大腸的病變或肺腸同病?！端貑枴た日摗吩唬骸胺慰炔灰眩瑒t大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢?！盵3]86《素問要旨論·六氣本病》曰：“熱氣大來，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也?！盵8]《明醫(yī)指掌·卷四》記載：“大腸為肺之腑，肺主清化，脾土受病則不能生金，而肺失清化之令，臟不受病而病其腑，故大腸受之?！盵9]便秘是最常見的一種肺病及腸的癥狀。正如唐容川《血證論》中指出：“肺遺熱于大腸則便結(jié)；肺津不潤則便結(jié)；肺氣不降則便結(jié)?！盵10]另外，肺病還可導(dǎo)致泄瀉、痢疾、脫肛、腹脹等腸系癥狀?！对⒁獠荨酚涊d：“肺中之熱無處可宣，急奔大腸。食之則不待運化而直出，食不入則腸中之污隨氣奔而出，是以瀉利無休也?！盵11]《醫(yī)經(jīng)秘旨·卷上》曰：“肺氣壅，大便頻?！盵12]《雜病源流犀燭·卷十五》曰：“肺移病大腸，則氣結(jié)而成白痢。”[13]《丹溪心法·卷三》云：“肺藏虛寒則肛門脫出。”[14]《癥因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！盵15]現(xiàn)代臨床資料證實[16-18]，慢性阻塞性肺疾病患者臨床表現(xiàn)除咳喘氣急，胸滿如塞，痰多不利等肺氣壅塞之證外，多伴發(fā)腹脹，便秘或大便不暢、厭食等胃腸道癥狀，且便秘與慢性阻塞性肺疾病患者胸悶氣喘和呼吸困難等癥狀加重、慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作及并發(fā)癥的形成呈正相關(guān)關(guān)系。

同樣，大腸有病不僅會因為其傳導(dǎo)和排泄功能的失常而影響到肺氣的肅降，還極易傳與肺而出現(xiàn)肺的病變或腸肺同病，多表現(xiàn)為腸病致喘、腸病致咳?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂视谀c，上沖胸中，甚則喘不能久立?！盵3]159《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為中氣喘爭?！盵19]《杏軒醫(yī)案》記載：“肺與大腸相表里，腸熱上熏，肺燥則癢，癢則咳，此咳嗽之故，非關(guān)于風(fēng)，而實由于燥也?！盵20]現(xiàn)代臨床上嚴(yán)重急腹癥與腹部大手術(shù)后出現(xiàn)大腸腑實證后，可影響肺的宣發(fā)肅降功能，導(dǎo)致肺功能損害，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[21]。閆昕等[22]認(rèn)為炎癥性腸病常常出現(xiàn)肺損傷，“毒損腸絡(luò)，毒邪上攻損肺”是其主要病理機(jī)制。

4肺腸同治是肺與大腸表里關(guān)系的應(yīng)用原則

由于肺與大腸之間病理相傳，臨床上肺系病癥與腸系病癥往往相互影響，如發(fā)熱、咳、喘、咽痛、喉痹、鼻煽等肺系病證常常與便秘、不便、便不通、下利、便血、膿血便伴里急后重、脫肛等大腸系病證合病或并病[23]，故在治療時往往采用肺病治腸、腸病治肺、肺腸同治的方法，可以大大提高療效。

4.1肺病治腸

若肺有實熱可瀉大腸以治之，即所謂“釜底抽薪”，“引熱下行”。既通暢腑氣以恢復(fù)肺的正常肅降，又可以給邪氣出路以助泄熱。因此目前治療肺系疾病如哮喘、支氣管炎、肺炎、胸腔積液、肺心病、慢性阻塞性肺病、高熱等常常采用通腑瀉下的方法。郭玉琴[24]采用通腑法治療肺心病發(fā)作期30例，用小青龍湯、麻杏石甘湯、麥味地黃湯和增液湯加減配合西藥對癥治療，結(jié)果全部病例有效。謝邦軍[25]以加味宣白承氣湯直腸滴注治療痰熱腑實型肺性腦病，療效顯著；張元兵等[26]采用“通腑平喘”法治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期30例，同時設(shè)立對照組(30例)，結(jié)果治療組總有效率 90%。劉雪成等[27]從大腸論治小兒頑固性咳嗽 96例，總有效率93.75%，療效可靠。王如茂[28]運用瀉熱通便法治療里熱便秘致喘患者，黃莉等[29]應(yīng)用單味大黃治療頑固性高熱12例，亦均獲得較好療效。杜超等[30]用通腑瀉肺中藥清肺承氣顆粒治療大腸腑實證所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者，對其肺功能、腸功能、病情嚴(yán)重程度、以及預(yù)后均有顯著改善作用，優(yōu)于常規(guī)治療組，為“肺病治腸”提供了療效證據(jù)。

4.2腸病治肺

肺氣不宣則腑氣不降，以致大便失暢或秘結(jié)，或者肺熱循經(jīng)下移大腸，導(dǎo)致泄瀉、便血等癥，均屬標(biāo)在大腸，本在肺。故腸病治肺以治本?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家在治療便秘、泄瀉、脫肛、便血等腸系疾病時，往往加入宣肺、肅肺、清肺、補(bǔ)肺、潤肺等藥物，從肺治腸。杜洪彬等[31]對120例習(xí)慣性便秘患者采用理肺湯加味治療，療效顯著。張小軍[32]觀察到慢性腸炎與肺失宣肅關(guān)系密切，治療采取宣肺肅降、解郁化痰法，效果顯著。郭永紅[33]采用麻杏石甘湯加味治療急性嵌頓痔36例，取得了一定療效。張書生[34]針對腸易激綜合征的病機(jī)，提出從肺論治，分別采用解表化氣調(diào)和氣血、宣肺理氣疏和腸胃、瀉肺肅氣導(dǎo)壅通腸、益氣補(bǔ)肺祛風(fēng)固衛(wèi)四法分證論治，取得較好療效。

4.3肺腸同治

臨床上，肺病而腸未病時可以肺腸同治，如用宣白承氣湯治療急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征[35]。李辛夷[36]治療毛細(xì)支氣管炎采用宣肺通腑法療效明顯。申健[37]收集慢性肺心病急性發(fā)作期病人90例，隨機(jī)分為西藥組、中西醫(yī)組、大黃組各30例，大黃組在中西醫(yī)組中加用大黃通腑治療，療效優(yōu)于其他兩組。腸病而肺未病時可以肺腸同治。張虹璽等[38]治療潰瘍性結(jié)腸炎時高度重視肺臟的功能調(diào)理，并組方通腑寧顆粒肺腸同治，收到滿意效果。肺腸同病時更需要肺腸同治。藍(lán)恭洲[39]用白虎承氣湯通腑清熱并舉治療腦卒中120例，獲得較好療效。李文怡等[40]對慢性阻塞性肺疾病急性加重期運用清肺通腑法、化痰通腑法、益肺通腑法進(jìn)行了綜述，指出肺腸同治療效可靠。

事實上，單純的肺病治腸和腸病治肺是很少見的，嚴(yán)格來講都應(yīng)該屬于肺腸同治的范疇。肺腸同治可以大大提高肺腸疾病的臨床療效，也是肺與大腸相表里理論的臨床價值所在。

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(本文編輯：蒲曉田)

【編者按】“鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第四講以“經(jīng)方”為議題，于2015年1月12日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。各臨床有得的經(jīng)方名家與學(xué)有所得的中青年醫(yī)師圍坐桌旁，講述、討論自己學(xué)習(xí)和應(yīng)用經(jīng)方的心得體會。學(xué)生們散座周圍，點滴記錄老師們的論述，氣氛熱烈而融洽。本次議題主要針對經(jīng)方的療效，臨床應(yīng)用思維，劑量配伍，學(xué)習(xí)定位等方面進(jìn)行。編者認(rèn)為學(xué)習(xí)者在熟背條文的前提下，多參考前輩先學(xué)對經(jīng)典的解讀，在臨床上用以經(jīng)方，但不拘于經(jīng)方，行以條文，而不困于條文，方可行之有效。同時，如何把經(jīng)典、經(jīng)方普學(xué)于后人，普惠于大眾將是中醫(yī)人永恒的話題。謹(jǐn)以此文與后來者勉之。

·鏗鏘中醫(yī)行·

Recognition of the connotation of “l(fā)ung and large intestine being interior-exteriorly related ”TIANTian,MAShu-ran,MOFang-fang,etal.SchoolofBasicMedicalSciences,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

【Abstract】The paper aims to provide an insight to further understand the relationship between lung and intestine systematically. “Lung and Large intestine being interior-exteriorly related” theory is an important part of viscera related theory. It has become quite multifarious and unsystematic due to different interpretations and explorations of Huangdi’s Internal Classic over generations. This paper identifies the connotation of the theory from the following four aspects. The foundation of the theory is the relationship between meridian and collateral channels; the core is the ascending and descending movements of qi; the manifests is the pathological interactions of the lung and large intestine; the application principle is the synergistic treatment. It points out that disorder of qi activity is one of the main pathogenesis causes of lung and large intestine diseases, so that regulating qi activity is the key to the treatment of lung and large intestine disease. The most common symptom is constipation caused by lung disease leading to large intestine diseases. Other symptoms are diarrhea, dysentery, rectocele and abdominal distension. Lung diseases often caused by intestine diseases with common symptoms of cough and asthma. Treating lung and large intestine at the same time can significantly improve curative effects.

【Key words】Lung；Large intestine；Interior-exterior

(收稿日期：2014-07-21)

Corresponding author:GAO Si-hua， E-mail:gaosihua1216@163.com

【中圖分類號】R22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.019