李鰲 陸文秀 趙璐 袁旭 張勇 張強 朱晏偉 孫玨 范忠澤 許建華

惡性腫瘤屬中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤之形成乃機體正氣不足，而后邪氣踞之所致，其病機本質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛即臟腑虧虛，標(biāo)實則包括濕、痰、瘀、毒等。中醫(yī)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。氣虛無力推動血行，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀，瘀血不除則新血難生，瘀血又可進(jìn)一步耗傷正氣而加重氣虛，氣虛無力化生血液又可引起血虛，血虛又可加重氣虛。故臨床上常見腫瘤患者一派正虛血瘀證候。

腫瘤血瘀證的本質(zhì)主要與血液循環(huán)障礙有關(guān)，臨床上許多腫瘤患者均存在血液流變性異常與微循環(huán)障礙，特別是在已有轉(zhuǎn)移的患者中表現(xiàn)更為明顯。血瘀證與組織缺氧和缺氧誘導(dǎo)因子、血管內(nèi)皮生長因子、細(xì)胞黏附分子表達(dá)的異常也有一定的聯(lián)系［1］。既然氣血虧虛均可導(dǎo)致血瘀，血瘀證又與腫瘤組織缺血缺氧密切相關(guān)，并可通過外周血缺氧相關(guān)蛋白反映，對于腫瘤正虛程度是否與缺氧相關(guān)蛋白也存在相關(guān)性，目前少有研究。故本研究以晚期胃腸道腫瘤患者為研究對象，探討正虛程度與外周血缺氧相關(guān)蛋白之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腫瘤科2012年4月1日到2013年4月10日IV 期胃癌、結(jié)直腸癌患者46 例。男性27 例，女性19 例;最大年齡73 歲，最小年齡28 歲，中位年齡62 歲;原發(fā)部位方面，胃20 例，升結(jié)腸4 例，橫結(jié)腸4 例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸6 例，直腸8 例，盲腸2 例;病理類型方面，腺癌37 例，黏液腺癌1 例，印戒細(xì)胞癌1 例，病理類型不詳7 例;分化程度方面，中分化18 例，低分化11 例，分化程度不詳17 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，分期標(biāo)準(zhǔn)參照2010年美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)制定的胃癌、結(jié)直腸癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)臨床病理或細(xì)胞學(xué)診斷的胃癌、結(jié)直腸癌，臨床分期為IV 期的患者;(2)年齡在18 ～75 歲之間;(3)肝、心、腎等主要臟器無其他重大疾病;(4)自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷的胃癌、結(jié)直腸癌患者;(2)年齡小于18 歲或大于75 歲的患者;(3)肝、心、腎等主要臟器有除腫瘤外其他重大疾病、功能方面障礙患者;(4)妊娠、哺乳期或精神病患者;(5)不愿意合作，依從性差患者。

1.3 方法

每位患者均由研究人員填寫《臨床病例報告表》，內(nèi)容包括患者基本資料(年齡、性別等)、診斷學(xué)資料(腫瘤確診時間、原發(fā)部位、腫瘤侵犯程度、腫瘤的大小、腫瘤數(shù)目、目前侵犯或轉(zhuǎn)移部位、病理分型等)、KPS 評分、中醫(yī)癥候量表等。研究人員根據(jù)患者正虛癥候的有無分別進(jìn)行分組，主要包括KPS 評分、中醫(yī)癥候(氣短、納差、爪甲不榮)兩方面，即分別分為KPS≤60 分組(正虛組)與KPS＞60 分組、氣短組(正虛組)與無氣短組、納差組(正虛組)與無納差組、爪甲不榮組(正虛組)與無爪甲不榮組。

入院后收集所有患者外周靜脈血5 mL，標(biāo)本靜置30 分鐘后，3000 r/min，離心l5 分鐘，取上層血清標(biāo)本分裝保存于-80℃冰箱，待成批測定，避免反復(fù)凍溶。ELISA 法檢測血清中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)、碳酸酐酶IX(carbonic anhydrase IX，CAIX)3 個指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

所有資料均采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)為計量資料，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組間比較用t 檢驗，檢驗水平α=0.05，雙側(cè)檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

KPS≤60 分組與KPS＞60 分組比較，前者血清VEGF、OPN、CAIX 水平分別是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。見表1。

表1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與KPS＞60 分組比較，aP ＜0.05

分組 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)37 539.90 ±250.82 80.90 ±38.65 305.61 ±245.33 KPS≤60 分組 9 946.99 ±469.41a 89.06 ±42.10 512.44 ±282.12 KPS＞60 分組a

2.2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

氣短組血清VEGF 水平高于無氣短組(P ＜0.05)。兩組血清OPN、CAIX 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但相比無氣短組，OPN、CAIX 兩指標(biāo)的表達(dá)有升高趨勢。見表2。

表2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與無氣短組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX (pg/mL)25 502.58 ±271.50 74.99 ±39.09 326.41 ±222.97氣短組 21 744.71 ±380.69a無氣短組92.66 ±37.65 375.17 ±304.46

2.3 納差與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

納差組血清VEGF、CAIX 水平均高于無納差組(P ＜0.05)。兩組血清OPN 比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 納差與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表3 納差與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與無納差組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)13 456.04 ±182.93 69.90 ±29.31 252.70 ±123.38納差組 33 695.38 ±380.46a 88.09 ±41.32 393.00 ±294.35無納差組a

2.4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系

爪甲不榮組血清VEGF 水平高于無爪甲不榮組(P ＜0.05)。兩組血清OPN、CAIX 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白水平關(guān)系(±s)

表4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白水平關(guān)系(±s)

注:與無爪甲不榮組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)28 499.33 ±252.19 75.55 ±35.60 391.55 ±300.49爪甲不榮組 18 837.23 ±396.02a無爪甲不榮組94.77 ±42.03 289.69 ±183.73

3 討論

惡性腫瘤生長特點之一是腫瘤細(xì)胞增生失控，腫瘤組織增生過快必然造成局部組織嚴(yán)重缺氧和代謝紊亂。缺氧誘導(dǎo)因子1-α(hypoxia-inducible factor 1 alpha，HIF-1α)作為腫瘤缺氧反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其表達(dá)對維持腫瘤細(xì)胞能量代謝、細(xì)胞增殖和腫瘤血管生成具有重要作用，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［2］。臨床上，缺氧還能增加腫瘤細(xì)胞對放化療的耐受性、促進(jìn)腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，是重要的不良預(yù)后因子［3］。本研究選擇VEGF、OPN、CAIX 3 個缺氧相關(guān)蛋白作為主要觀察指標(biāo)。VEGF 是最早被發(fā)現(xiàn)的缺氧誘生的促血管生成因子，它是通過HIF-1α 介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄激活所致［4］，其表達(dá)與血管密度呈正相關(guān)，并與腫瘤的氧化程度密切相關(guān)［5］。OPN 是一種分泌型磷酸化糖蛋白，它在人類多種惡性腫瘤中高表達(dá)，如肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等。研究發(fā)現(xiàn)，缺氧微環(huán)境可以誘導(dǎo)OPN 的表達(dá)，抑制OPN 的表達(dá)能夠減緩腫瘤的生長、遷移及侵犯速度［6-7］。CAIX 也是一種檢測細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)，其表達(dá)的升高與腫瘤的發(fā)展和預(yù)后相關(guān)，是腫瘤相關(guān)基因［8］。同時，它也作為HIF-1α 的靶基因之一，在缺氧條件下可維持腫瘤細(xì)胞的正常PH 值，使腫瘤細(xì)胞在缺氧環(huán)境下仍能持續(xù)增殖［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期胃腸道腫瘤患者KPS≤60 分組與KPS＞60 分組比較，外周血缺氧相關(guān)蛋白VEGF、OPN、CAIX 3 個指標(biāo)的表達(dá)均有升高趨勢，且前者分別是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。KPS 評分是臨床上對腫瘤患者生活質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者能否正?；顒印⒉∏榧吧钭岳沓潭冗M(jìn)行評分，患者健康狀況越好則得分越高。Langendijk 等［10］通過相關(guān)研究證明，生活質(zhì)量是獨立的預(yù)后因素，即生活質(zhì)量評分高者，生存期越長;生活質(zhì)量評分低者，生存期越短。本研究證實KPS≤60 分組腫瘤缺氧相關(guān)蛋白水平要高于KPS＞60 分組，可提示KPS≤60 分組預(yù)后不良。腫瘤患者具體癥狀方面，氣短、納差、爪甲不榮癥狀組與無癥狀組比較，VEGF、OPN、CAIX 3 個指標(biāo)的表達(dá)均有一定的升高，特別是VEGF 指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，正虛與血瘀往往同時出現(xiàn)，正虛血瘀的嚴(yán)重程度不僅可以反映腫瘤組織缺氧的嚴(yán)重程度，而且與外周血缺氧相關(guān)蛋白水平具有一定正相關(guān)性，因此，外周血缺氧相關(guān)蛋白水平有可能成為腫瘤患者正虛程度的實驗指標(biāo)。晚期胃腸道腫瘤患者病機為本虛標(biāo)實，在其發(fā)展的不同階段，本虛有輕重不同，初期正虛不甚，以祛邪為主，后期正氣虛弱，以扶正為主。而且，腫瘤患者在表現(xiàn)正虛癥狀的同時，常伴見血瘀癥狀，所以在腫瘤患者治療中，應(yīng)當(dāng)在補氣藥中適當(dāng)佐以化瘀之劑。正如近代醫(yī)家張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云:“參、芪能補氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消癥瘕，此其所以效也。”［11］這在某種程度上對腫瘤患者的中醫(yī)治療有一定的借鑒意義。

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