張烈元　劉煒楓　趙帥

陳伯鈞教授中醫(yī)藥治療高血壓臨床經(jīng)驗(yàn)

張烈元?jiǎng)槜髭w帥

【摘要】陳伯鈞教授在中醫(yī)藥治療高血壓的臨床應(yīng)用實(shí)踐中，認(rèn)為該病的進(jìn)展與肝的關(guān)系密切相關(guān)，并根據(jù)病情進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，提出分期辨證論治高血壓病的觀點(diǎn)，文章中探討了高血壓的病機(jī)發(fā)展并對(duì)各期證型加以分析，另若辨及病機(jī)較為復(fù)雜，可輔以氣血、臟腑辨證施治，并兼顧標(biāo)本虛實(shí)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗(yàn)

作者單位：510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[張烈元(碩士研究生)、劉煒楓(碩士研究生)]；廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院急診科(趙帥)

陳伯鈞教授是廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院急診科主任，博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事于心血管病學(xué)的臨床、教學(xué)以及科研相關(guān)工作?；诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)高血壓的客觀認(rèn)識(shí)，陳伯鈞教授在中醫(yī)藥治療高血壓方面具有自己的辨證治療思路及方法，在臨床治療應(yīng)用上取得較好的療效。

高血壓病多歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”范疇，長(zhǎng)期的血壓升高如不加以控制，將進(jìn)行性損害各臟腑功能，結(jié)合高血壓病隨時(shí)間進(jìn)行性發(fā)展特點(diǎn)，陳伯鈞教授提倡以疾病的發(fā)展時(shí)期分類來(lái)加以辨證。論及分期，當(dāng)究其起病之臟腑，而肝在高血壓的病機(jī)發(fā)展過(guò)程中，占有重要位置。肝的氣血陰陽(yáng)變化，與高血壓病的病機(jī)演變息息相關(guān)。各臟腑之間密切相關(guān)，臟腑病證之間具有互相傳變、交叉錯(cuò)雜的特點(diǎn)。高血壓病若持續(xù)發(fā)展，病機(jī)將趨于錯(cuò)綜復(fù)雜，風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物易于內(nèi)生，故導(dǎo)師認(rèn)為臨床中醫(yī)藥治療高血壓病，可以分期辨證論治為主，佐以氣血及臟腑辨證，顧及標(biāo)本虛實(shí)。

1從肝論治，分期辨證

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高，其直接因素有心臟泵血功能增強(qiáng)、血管壁彈性降低、循環(huán)中液體量增多等，血量與血管舒縮空間的矛盾是高血壓的直接發(fā)生機(jī)制。而中醫(yī)理論認(rèn)為，肝的主要生理功能為藏血及疏泄。肝主藏血，是指人處于安靜狀態(tài)時(shí)，部分血液回肝而藏之，處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，血行脈中，以供應(yīng)各臟腑功能活動(dòng)，血量的調(diào)控與高血壓關(guān)系密切；肝主疏泄，則是指肝氣具備疏通、條達(dá)的特性，肝失疏泄，氣郁化火，生風(fēng)動(dòng)血，且肝氣主升主動(dòng)，升發(fā)太過(guò)則肝氣上逆，血液運(yùn)行失司，離肝竄脈，引起高血壓。目前認(rèn)為[1-2]高血壓病因無(wú)外乎稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)?，且其不同程度地涉及到肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝陽(yáng)、肝陰等肝臟病理基礎(chǔ)，為氣血陰陽(yáng)失和的病理表現(xiàn)。故本病早期病位多起于肝，當(dāng)從肝論治。

高血壓病的進(jìn)展是一種正氣漸衰、實(shí)證變虛證的過(guò)程，由起病之肝論，早期機(jī)體正氣充實(shí)，人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)，氣行血運(yùn)、陰陽(yáng)調(diào)和。當(dāng)情緒激動(dòng)、情志異常的時(shí)候，肝疏通氣機(jī)、調(diào)節(jié)血量的功能均會(huì)有所影響，肝為剛臟，為“將軍之官”，其氣易逆易亢，古有大怒傷肝之說(shuō)，情志欠暢則肝不舒，疏泄失司可見(jiàn)氣郁、氣逆、化火、生風(fēng)、動(dòng)血，繼之，陽(yáng)氣偏亢，內(nèi)傷真陰，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提及“陽(yáng)盛則陰病”，見(jiàn)及肝陰受損、肝陽(yáng)上亢之證，晚期傷陰及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，正氣虛衰。陳伯鈞教授根據(jù)疾病病機(jī)的發(fā)展過(guò)程將證型與時(shí)期對(duì)應(yīng)，提出分期辨證理論，旨在系統(tǒng)化地對(duì)高血壓病進(jìn)行防治。分期辨證理念是基于中醫(yī)理論而確立的，主在辨證，后及分期，此更有利于評(píng)估疾病發(fā)展預(yù)后。大部分高血壓患者早期由于過(guò)度的精神刺激，導(dǎo)致肝的疏泄失常、氣機(jī)調(diào)暢失司，氣郁化火上擾、動(dòng)血而發(fā)病，此期肝陰肝陽(yáng)未損，病情尚輕；病機(jī)發(fā)展，肝火失制則耗劫肝陰，陰不制陽(yáng)，肝之陽(yáng)氣升浮亢逆，見(jiàn)肝陽(yáng)上亢之證；肝藏血，腎藏精，精血同源互化，肝陰和腎陰互相滋養(yǎng)，隨著肝陰耗損，久則傷及腎陰，此階段為肝腎陰虛型，病情較前加重；孤陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)，陰傷久之必及陽(yáng)，此期陰陽(yáng)皆虛，病情偏重；如若病情繼續(xù)惡化，陰陽(yáng)耗損嚴(yán)重，可見(jiàn)陽(yáng)氣衰微之象。具體辨證治療如下：

(1)疾病早期(肝火上炎型)，機(jī)體正氣不虛，多由于情志因素影響而致肝失疏泄，肝氣郁滯，郁而化火，肝火上擾清竅，火熱動(dòng)血而致病，主癥見(jiàn)：頭暈脹痛，面紅目赤，煩躁易怒，心煩不眠，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療上主要以清肝瀉火為法，主予龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草)加減。

(2)疾病中期(肝陽(yáng)上亢型)，肝郁化火，火盛傷陰，肝陰受損，肝陽(yáng)上亢，癥見(jiàn)：頭暈?zāi)垦?，頭痛面赤，視物模糊，心悸失眠，口干，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦細(xì)。治療上以滋陰潛陽(yáng)、柔肝熄風(fēng)為法，予天麻鉤藤飲(天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、首烏藤、伏神、牛膝、鉤藤、石決明)加減。

(3)疾病中后期(肝腎陰虛型)，久病及腎，腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，上實(shí)下虛，癥見(jiàn)：眩暈，耳鳴眼花，口干舌燥，失眠多夢(mèng)，手足心熱，舌質(zhì)暗紅，苔淡黃或少苔，脈細(xì)。主以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)為法，予六味地黃丸(熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉)加減。

(4)疾病后期(陰陽(yáng)兩虛型)，陰虛及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，癥狀：眩暈，心慌心悸，肢冷無(wú)力，腰膝酸軟，夜尿頻多，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。以滋陰補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水為法，予金匱腎氣丸(熟地黃、茯苓、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、桂枝、牛膝、車前子、附子)加減。

(5)疾病末期(陽(yáng)氣衰微型)，陰傷陽(yáng)損，陽(yáng)氣虛弱，癥見(jiàn)：眩暈，肢冷無(wú)力，腰膝酸重，小便不利，畏寒，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣利水為法，予濟(jì)生腎氣丸(熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、附子、牛膝、車前子)加減。

2氣血辨證論治高血壓

在人體的生命活動(dòng)中，“氣血”作為重要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有維持機(jī)體正常生理活動(dòng)的作用。氣為陽(yáng)，可以推動(dòng)、統(tǒng)攝血的運(yùn)行，血為陰，是氣的載體，有濡養(yǎng)的作用，故氣的虛衰或升降出入失常必然影響血，而血的異常，是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的直接原因。血在氣的推動(dòng)下循行脈中，當(dāng)氣血的動(dòng)態(tài)平衡遭受到破壞，運(yùn)行失于暢達(dá)，氣血失和、逆亂而見(jiàn)血壓升高、眩暈頭痛之象。

現(xiàn)代有學(xué)者[3]從氣血理論對(duì)高血壓病進(jìn)行論治，將其分為氣虛、氣滯、血虛、血瘀、氣虛血瘀、氣血上逆等證型，是對(duì)高血壓病氣血變化病機(jī)的一種詳細(xì)分析，而其中對(duì)于氣血上逆型的理解，黃建平[4]從氣血論高血壓急癥中強(qiáng)調(diào)氣血亢逆為高血壓病的重要病機(jī)，更是高血壓急癥的病機(jī)特征。陳伯鈞教授認(rèn)為氣血失和主要究其實(shí)與虛、行與滯，即氣或者血的虛損瘀滯是氣血失和的主要病理機(jī)制，高血壓患者除常見(jiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀外，氣虛者可伴見(jiàn)氣短乏力、語(yǔ)聲低微、動(dòng)則汗出、舌淡脈弱等；血虛者伴見(jiàn)面色蒼白或萎黃、肢體麻木、筋脈拘攣、頭發(fā)枯焦、舌淡脈細(xì)弱等；氣滯者見(jiàn)喜嘆息、胸悶不舒、胸脅脹痛、納差、脈弦等；血瘀者可伴面色晦滯、疼痛如刺、舌暗淡或紫、脈澀等。治療當(dāng)以調(diào)和氣血為大法，虛則補(bǔ)之、滯則行之、瘀則化之。臨床上高血壓患者以老年人居多，年老而臟腑漸衰，多表現(xiàn)為氣血虧虛、氣虛血瘀證型，選方用藥上，導(dǎo)師多予歸脾湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯主之，對(duì)癥適當(dāng)加減。另氣血逆亂則更多的是指氣血所具備功能的一種紊亂狀態(tài)，此多由情志刺激引起，導(dǎo)致肝疏泄太過(guò)，肝氣上逆，血隨之上壅而發(fā)病，癥見(jiàn)頭目眩暈、腦部脹痛、面色發(fā)紅、心中煩熱、脈弦長(zhǎng)有力等，應(yīng)以平鎮(zhèn)肝陽(yáng)、潛降氣血為法，可予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

3臟腑辨證特點(diǎn)

陳伯鈞教授論及高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)雖與肝密切相關(guān)，但思維亦不可局限于肝之病機(jī)變化，病人來(lái)診，如若辨證涉及多個(gè)臟腑，更不可舍癥棄脈，當(dāng)以四診合參，明確各臟腑病機(jī)變化從而施治，五臟六腑之陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱等均應(yīng)為考慮之要素。目前主要認(rèn)為該病首責(zé)之于肝，肝喜條達(dá)，情志失調(diào)、失于疏泄則氣機(jī)郁滯，化火生風(fēng)，火盛傷陰，肝陽(yáng)上亢，故常以清肝瀉火、平肝滋陰潛陽(yáng)為法治療；若因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁久蘊(yùn)化火，灼津生痰，痰濁挾風(fēng)發(fā)病，臟腑當(dāng)累及肝、脾，在熄風(fēng)之法中當(dāng)加以健脾運(yùn)濕，治療上，可予半夏白術(shù)天麻湯加減；而疾病發(fā)展，久病傷腎，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，臟腑累及肝、腎，上實(shí)下虛，陰陽(yáng)失衡，此時(shí)當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為主，予六味地黃丸、腎氣丸等方劑加減治療；后期臟腑相互傳變，風(fēng)火痰瘀共存，可以累及心肝脾腎等，病性為本虛標(biāo)實(shí)，此時(shí)當(dāng)辨析各臟腑氣血陰陽(yáng)虛實(shí)，明辨主要病變臟腑而治，注意其正邪之強(qiáng)弱，攻補(bǔ)之力當(dāng)調(diào)和，攻邪勿傷正，補(bǔ)正勿滋邪，兼之熄風(fēng)瀉火、化痰祛瘀。

4標(biāo)本兼治

朱丹溪提及“無(wú)痰不作眩”，楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！睆?qiáng)調(diào)了痰濁、瘀血兩種病理產(chǎn)物為高血壓發(fā)病中不可忽視的因素。王文靖[5]在標(biāo)本兼顧治療高血壓的探究中提出高血壓以肝腎陰虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)的觀點(diǎn)，而魏品康更提倡痰濁是現(xiàn)代人患高血壓的主要病因[6]。陳伯鈞教授提及高血壓病的發(fā)展是一個(gè)實(shí)證變虛證、正氣耗損、邪氣內(nèi)生的過(guò)程，若以正邪而論，正氣是為本，而邪氣為標(biāo)，邪實(shí)除外痰、瘀等有形之邪內(nèi)生，還應(yīng)包括風(fēng)火等無(wú)形之邪，正虛則為肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛等。本病早期以標(biāo)實(shí)為主，隨著疾病漸漸發(fā)展，實(shí)邪傷正，病性趨于虛實(shí)夾雜，繼而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。

風(fēng)火痰瘀作為病機(jī)發(fā)展的病理產(chǎn)物，可出現(xiàn)于疾病的各個(gè)階段，如因情志刺激而肝失疏泄，氣郁化火，為標(biāo)實(shí)之證，以清肝瀉火為法予龍膽瀉肝湯加減；火熱灼陰，肝陰耗傷，肝腎同源，虛則同虛，肝陽(yáng)失制化風(fēng)，肝腎陰虛動(dòng)風(fēng)，陰傷為本，內(nèi)風(fēng)為標(biāo)，當(dāng)以滋陰、熄風(fēng)為治法，內(nèi)風(fēng)偏重可予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，陰傷較重予大定風(fēng)珠加減；抑或因飲食不節(jié)而致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，脾氣虛為本，痰濁為標(biāo)，可考慮予二陳湯加減治療；當(dāng)氣血虧虛，運(yùn)行無(wú)力，可導(dǎo)致血脈瘀滯，則氣血虧虛為本，血瘀為標(biāo)，可根據(jù)輕重緩急予八珍湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方劑加減。故而，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)在辨證過(guò)程中，論臟腑、論氣血陰陽(yáng)均當(dāng)顧及標(biāo)本，辨及陰虛是否存有風(fēng)火上擾，氣虛有無(wú)挾痰存瘀等，標(biāo)本同治應(yīng)以補(bǔ)虛祛邪為法。

5結(jié)語(yǔ)

針對(duì)中醫(yī)藥治療高血壓病，陳伯鈞教授基于多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出了分期辨證進(jìn)行論治的觀點(diǎn)，高血壓的病機(jī)呈階段性發(fā)展，癥狀亦隨之加重，分期對(duì)高血壓患者辨證治療，一方面有利于評(píng)估患者病情輕重，另一方面可以更加系統(tǒng)地指導(dǎo)對(duì)證治療，高血壓的各個(gè)分期的證型，都是每個(gè)階段病機(jī)特點(diǎn)的表現(xiàn)，系統(tǒng)加以分期，能更好地控制高血壓的發(fā)展、改善高血壓患者的癥狀。高血壓病病性多屬虛實(shí)夾雜，如若病機(jī)趨于錯(cuò)綜復(fù)雜，除外分期辨證，還應(yīng)當(dāng)從氣血、臟腑、標(biāo)本虛實(shí)對(duì)高血壓患者加以辨證評(píng)估，中醫(yī)博大精深，精髓在于辨證施治，固守分期模式乃舍本逐末之作為。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：董歷華)

(收稿日期：2014-04-09)

作者簡(jiǎn)介：張烈元(1988- )，2012級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：急診/心血管。E-mail:735372184@qq.com

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.022