王維麗 韋長(zhǎng)林 馬瑩瑩 王江潮 高子平

（成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生·610075）

結(jié)節(jié)性癢疹是一種具有角化過度，小結(jié)節(jié)的慢性皮膚病。又稱疣狀固定性蕁麻疹或結(jié)節(jié)性苔蘚。其病因不明，多因蟲類叮咬發(fā)病，與胃腸機(jī)能紊亂及內(nèi)分泌障礙也可能有一定關(guān)系。以四肢發(fā)生灰褐色堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)、伴有奇癢為特征，主要發(fā)生于成年女性[1]。臨床上尚缺乏十分滿意的治療方法。

本病早于《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中便有相關(guān)記載“……瘡形如粟粒，其色紅，搔之愈癢，久而不瘥，亦能消耗血液，膚如蛇皮。”[2]隨著病情發(fā)展，皮損的變化，又與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“馬疥”相類似。如《諸病源候論》：“馬疥者，皮肉隱嶙起作根，搔之不知痛?！盵3]近代醫(yī)家趙炳南則將其稱作“頑濕聚結(jié)”[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)節(jié)性癢疹因體內(nèi)蘊(yùn)留痰濕，又外感風(fēng)毒或蟲毒所致。風(fēng)濕熱邪相搏，蘊(yùn)結(jié)肌膚；或毒蟲叮咬，毒汁內(nèi)侵，濕邪風(fēng)毒凝聚，經(jīng)絡(luò)組隔，氣血凝滯，形成結(jié)節(jié)而作癢，治療以清熱解毒，祛風(fēng)燥濕、散結(jié)止癢為主[5]。吾師高子平教授則認(rèn)為此病還應(yīng)考慮痰凝肌膚，郁滯腠理，日久發(fā)為皮里膜外之結(jié)節(jié)而成。其經(jīng)久難愈，因痰性粘滯，易成難消。其瘙癢劇烈，因頑痰凝滯，阻于肌膚，氣血停滯，郁久化熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛則癢盛。筆者跟隨老師學(xué)習(xí)，見其治療本病著手于“風(fēng)痰集聚”，在除濕解毒、行氣活血的同時(shí)搜風(fēng)化痰，常選用五虎追風(fēng)散合化堅(jiān)二陳丸加減，每可獲得良效。現(xiàn)報(bào)道如下以供大家學(xué)習(xí)。

典型病例：患者牟某，女，27歲，雙下肢起結(jié)節(jié)瘙癢3年，累積軀干及雙上肢2月?；颊?年前夏季被蚊蟲叮咬后雙下肢起丘疹，瘙癢明顯，搔抓后出水，丘疹漸硬，曾多方治療，效果不顯而日漸發(fā)展?，F(xiàn)已累積軀干及雙上肢，因瘙癢劇烈常搔破出血，嚴(yán)重影響睡眠。每于進(jìn)食辛辣發(fā)物、吹風(fēng)及受熱后加重。?？茩z查可見四肢伸側(cè)及軀干散在分布豌豆至蠶豆大小之灰褐色半球形結(jié)節(jié)60余個(gè)，觸之堅(jiān)硬，表面粗糙隆起角化，大部分結(jié)節(jié)表皮被抓破，上覆以痂皮。雙下肢可見多個(gè)互相融合而呈較大之斑片，有明顯抓痕?；颊邿┰牮W，納可眠差，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈滑。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性癢疹。中醫(yī)診斷：馬疥。中醫(yī)辨證：風(fēng)痰集聚證。治宜搜風(fēng)解毒，化痰軟堅(jiān)，佐以健脾利濕、行氣活血。方選五虎追風(fēng)散合化堅(jiān)二陳丸加減，具體藥味如下：蟬蛻15g，僵蠶15g，全蝎15g，天南星30g，浙貝母20g，半夏15g，桑白皮10g，桔梗10g，陳皮10g，茯苓20g，薏苡仁30g，枳殼15g，丹皮15g，生甘草6g，7劑水煎服，1日一劑，150ml/次，3次/日，囑患者禁食辛辣油膩發(fā)物，減少風(fēng)熱刺激。二診瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，眠可，結(jié)節(jié)仍較硬。故加用玄參、牡蠣各20g，余藥同上，再進(jìn)7劑。三診，結(jié)節(jié)變軟，無瘙癢感，繼續(xù)當(dāng)前方劑，患者服用2周后結(jié)節(jié)消失，唯留下暫時(shí)性色素沉著。

討論：該患者患病日久，結(jié)節(jié)直徑大、數(shù)量多，瘙癢劇烈，究其原因當(dāng)為素體濕蘊(yùn)，復(fù)感蚊蟲叮咬，邪毒內(nèi)侵。濕邪長(zhǎng)期困脾，復(fù)感外邪，致脾胃愈加虛弱，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“邪之所湊，其氣必虛”。脾虛無力運(yùn)化水濕、布散津液，致外毒聚集煉津?yàn)樘?，痰凝肌膚，郁滯腠理，日久發(fā)為皮里膜外之結(jié)節(jié)。頑痰結(jié)聚，阻于肌膚，致氣血停滯，郁久化熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛則癢盛。若痰不得化，結(jié)不得散，與風(fēng)熱集聚于肌膚，癢不得止。濕不得化，脾困不解，氣血不行，新血不生，正氣難復(fù)，瘡瘍難愈。初診時(shí)，患者結(jié)節(jié)腫大、瘙癢劇烈，難以入眠，治當(dāng)搜風(fēng)解毒、化痰軟堅(jiān)，佐以健脾利濕、行氣活血。頑疾從痰治，蟲藥祛頑疾，故方中以全蝎、蟬蛻、僵蠶搜風(fēng)解毒以止癢，化痰軟堅(jiān)以散結(jié)。同時(shí)選用半夏、天南星、浙貝母燥濕化痰，散結(jié)消腫。邪氣郁閉于肌表，驅(qū)邪外出，必需予邪以出路，故以桑白皮與桔梗開玄府，祛風(fēng)散邪。脾為生痰之源，佐以陳皮、茯苓、薏苡仁健脾運(yùn)，助濕化，杜痰濕再生。病久必有滌蕩不去之淤血，淤血不去，新血不生，以丹皮、枳殼行氣活血促新生。使以生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧，使風(fēng)熱毒邪得解，瘙癢自止，睡眠得安。痰濕得化，腫結(jié)自消。脾氣健運(yùn)，氣血調(diào)達(dá)，正氣來復(fù)，瘡瘍向愈。二診，患者瘙癢明顯減輕、癢止睡眠得以改善，結(jié)節(jié)仍較硬。故于原方中加用牡蠣、瓜蔞增加化痰軟堅(jiān)力量。三診，結(jié)節(jié)變軟，無瘙癢感，目前治療方案佳，繼續(xù)當(dāng)前方劑，藥證相符，疾病漸除，故2周后患者結(jié)節(jié)消失，暫留下色素沉著。

總結(jié)：皮膚結(jié)節(jié)的形成，除與氣血凝滯密切相關(guān)外，還應(yīng)追溯根本，重視痰凝肌膚的重要性。結(jié)節(jié)性癢疹，其發(fā)病源于體內(nèi)痰濕蘊(yùn)留，病程纏綿，耗傷正氣，脾虛津停，煎灼為痰，痰凝肌膚，郁滯腠理，致氣血停滯。治療上若只一味行氣活血，痰不得化，結(jié)不得散或雖散易復(fù)結(jié)。結(jié)節(jié)性癢疹所致瘙癢雖應(yīng)責(zé)之于濕邪浸淫，然而病久不瘥，濕郁化熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛成癢。治療此類頑固性瘙癢除了除濕解毒外更應(yīng)該重視搜剔內(nèi)風(fēng)，開玄府，祛風(fēng)邪外出。吾師高子平教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作數(shù)十年，理論知識(shí)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，形成了一套獨(dú)特的辯證思維方法及診療思路。余跟隨老師學(xué)習(xí)，見其治療結(jié)節(jié)性癢疹時(shí)辯病與辯證相結(jié)合，重視風(fēng)痰集聚在該病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵地位。提出結(jié)節(jié)性癢疹的治療除了除濕解毒、行氣活血外應(yīng)不忘搜風(fēng)化痰，每能應(yīng)手起效。故于此精選典型病案一則，供大家共同探討。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009,12.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].人民衛(wèi)生出版社，1982,1.

[3] 巢元方.諸病源候論[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2011,8.

[4] 劉忠恕.現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)[M].天津科技翻譯出版公司，1997,2.

[5] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集北京[M].人民衛(wèi)生出版社，2006,2.