李鐵軍 蔡淑女 印春銘 郭小文

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科 (沈陽(yáng) 110032)

·臨床研究·

不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響*

李鐵軍 蔡淑女△印春銘▲郭小文#

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科 (沈陽(yáng) 110032)

目的：探究不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響。方法：選取我院胸外科收治的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期行開(kāi)胸手術(shù)患者90例，其中A組30例，處以靜脈復(fù)合麻醉, 術(shù)后經(jīng)靜脈予以嗎啡鎮(zhèn)痛；B組30例，為靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后經(jīng)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛；C組30例，予以靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合胸部硬膜外麻醉，術(shù)后經(jīng)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛。分別于麻醉前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后12h(T3)、術(shù)后36h(T4)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血，測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)及淋巴細(xì)胞表面抗原(CD25)、單核細(xì)胞表面抗原(CD14)的變化。結(jié)果：①3組患者在T2和T3各項(xiàng)指標(biāo)均較T1時(shí)降低(P<0.05)；但C組T2和T3降低水平較輕，與A、B組相比較有差異(P<0.05)；②T4時(shí)A組處于低水平，與T1時(shí)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；T4時(shí)B組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25明顯高于A組(P<0.05)；③T4時(shí)C組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25較B組明顯升高(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛抑制術(shù)后免疫細(xì)胞表面抗原和受體的表達(dá)較嗎啡輕，提示曲馬多更適合于術(shù)后的鎮(zhèn)痛，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

近年來(lái)隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療治療已經(jīng)成為了主要的治療手段。手術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷是抑制免疫系統(tǒng)功能原因之一，但是麻醉藥物及麻醉方式對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用也不容忽略。相關(guān)研究表明[1]，硬膜外麻醉通過(guò)阻滯交感和軀體神經(jīng)的傳導(dǎo)，與靜脈復(fù)合麻醉相比，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)術(shù)后免疫系統(tǒng)的抑制作用較輕；常用鎮(zhèn)痛藥物嗎啡對(duì)免疫系統(tǒng)具有較明顯的抑制作用，曲馬多為雙向作用的新型鎮(zhèn)痛藥，其對(duì)免疫反應(yīng)的作用如何，目前對(duì)此研究的文獻(xiàn)較少[2]。通過(guò)觀察CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD25、CD14指標(biāo)水平變化，為期判斷對(duì)開(kāi)胸患者手術(shù)后免疫抑制作用較小的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，從而找出最適合于開(kāi)胸手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年3月至2013年12月與我院收治的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期行開(kāi)胸手術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C3組。A組30例，其中男21例，女9例，平均年齡43.12±16.51歲；B組30例，其中男18例，女12例，平均年齡44.10±16.34歲；C組30例，其中男22例，女8例，平均年齡44.58±16.91歲。3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法 A組麻醉前30min給予肌注苯巴妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧、心電圖等。采用咪唑安定0.04mg/kg、異丙酚2.0mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15mg/kg誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)氣管插管，控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，繼而異丙酚2～4mg·kg/h，維庫(kù)溴銨1～2μg/kg·min微量注射泵泵入，異氟醚0.5～1.5MAC吸入維持麻醉。術(shù)后予以嗎啡50mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)痛。B組患者麻醉方式跟A組相同，術(shù)后經(jīng)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛，以曲馬多1000mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)痛。C組先于T8-9穿刺置管，以1%利多卡因5ml行硬膜外阻滯，用確認(rèn)阻滯平面于T4后，再誘導(dǎo)全身麻醉，方法同A組，術(shù)中每隔30min追加0.1% 利多卡因5ml，維持麻醉深度，術(shù)后再行曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛，方法同B組。3組保持相同的BIS值和TOF值。

3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 于T1、T2、T3、T4各個(gè)時(shí)間點(diǎn)空腹抽取靜脈血3ml，加入含EDTA-K2 抗凝劑的真空管中混勻，存放于-20 ℃冰箱冷藏。采用生物素-親和素-辣根過(guò)氧化物酶復(fù)合物法檢測(cè)CD3、CD4、CD8、CD25、CD14水平(試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明要求進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)處理，以P<0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

3組麻醉前外周血T淋巴細(xì)胞亞群及CD14和CD25均無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在T2和T3各項(xiàng)指標(biāo)均較T1時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但C組T2和T3降低水平較輕，與A、B組相比較有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)A組處于低水平，與T1時(shí)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；T4時(shí)B組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)C組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如附表。

附表 T淋巴細(xì)胞亞群及CD14和CD25比較情況

注：與T1比較，*P<0.05，*P>0.05；C組與A、B組相比，△P<0.05；B組與A組比較，#P<0.05；C組與B組比較，▲P< 0.05

討 論

免疫系統(tǒng)在機(jī)體防御功能中起到重要的作用，保護(hù)機(jī)體免受病菌的感染、腫瘤細(xì)胞的侵襲以及自身免疫性疾病的發(fā)生[3]。大面積創(chuàng)傷、大型手術(shù)的組織損傷常常引起免疫系統(tǒng)功能低下，導(dǎo)致圍手術(shù)期合并感染，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。現(xiàn)代研究證明[5]，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響免疫功能，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；手術(shù)亦會(huì)導(dǎo)致NK、T淋巴細(xì)胞、抗體的生成減少，其他免疫細(xì)胞功能減弱，從而抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)。研究報(bào)道[6,7]，除手術(shù)原因外，麻醉藥物及麻醉方式也是抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的重要因素。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，3組患者在T2和T3各項(xiàng)指標(biāo)均較T1時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但C組T2和T3降低水平較輕，與A、B組相比較有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明三組的麻醉藥物及麻醉方式都有抑制T淋巴細(xì)胞亞群、CD14和CD25的生成；但是C組對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用較小。T4時(shí)A組處于低水平，與T1時(shí)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；T4時(shí)B組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)C組CD3、CD4、CD4/CD8、CD14和CD25較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在同一處理因素狀態(tài)下，B組與A組相比，對(duì)術(shù)后機(jī)體免疫抑制的作用較小，提示新型鎮(zhèn)痛藥物曲馬多對(duì)患者外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響較?。缓虰組比較，C組對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用較輕，說(shuō)明靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合胸部硬膜外阻滯對(duì)患者外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響比單純?nèi)砺樽硇?，綜合可得出，靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合胸部硬膜外阻滯，術(shù)后經(jīng)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后免疫系統(tǒng)的影響最小，最合適于開(kāi)胸手術(shù)的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥。

綜上所述，靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合胸部硬膜外阻滯對(duì)開(kāi)胸術(shù)后外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響最小，是開(kāi)胸手術(shù)的最佳麻醉方法。術(shù)后經(jīng)靜脈曲馬多自控鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后機(jī)體免疫功能影響最輕，是開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛最佳藥物選擇。本實(shí)驗(yàn)研究未能做長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)于術(shù)后的預(yù)后及其生存率還有待進(jìn)一步探討。

[1] 楊紅湘,陳 榮,王 山. 不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)食管癌手術(shù)患者生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,16:3131-3134.

[2] 李 燦,鄭 蓉. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌手術(shù)患者外周T淋巴細(xì)胞亞群分化的影響[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,6:684-687.

[3] 周智鋒,柳碩巖,鄭慶豐,等. 體外擴(kuò)增對(duì)食管癌患者NK細(xì)胞表面受體表達(dá)及其抑瘤活性的影響[J]. 中國(guó)腫瘤生物治療雜志,2013,3:330-335.

[4] 吳鏡湘,魯云綱,朱宏偉,等.曲馬多對(duì)肺癌患者開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期免疫功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,8:752-753.

[5] 黃凌鯤,王靜宇,曾 賓,等. 不同麻醉方法對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,27:5271-5273.

[6] 王根生. 靶控麻醉對(duì)直腸癌根治術(shù)患者生命體征及免疫功能的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,5:48-50.

[7] 劉夢(mèng)娜,謝靜燕,趙樹(shù)立. 惡性卵巢腫瘤患者外周血免疫細(xì)胞及其亞群的檢測(cè)分析[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2014,6:627-629.

(收稿：2014-10-20)

Different folio chest surgery in patients with peripheral blood anesthesia and analgesia effects of immune cell surface antigen and the receptor expression

Li TiejunCai ShunvYin Chunming et al

Department of Anesthesiology ，The fourth hospital affiliated to China medical university(Shenyang 110032)

Objective: To explore the different folio chest surgery in patients with peripheral blood anesthesia and analgesia effects of immune cell surface antigen and the receptor expression. Methods: Department of thoracic surgery treated ASA Ⅰ - level Ⅱ elective open chest surgery patient 90 cases,A group of 30 cases, with compound vein anesthesia, postoperative intravenous give morphine analgesia; Group B, 30 cases of compound vein anesthesia, postoperative intravenous tramadol analgesia; C group of 30 cases, compound vein anesthesia combined thoracic epidural anesthesia and postoperative intravenous tramadol analgesia. Respectively before anesthesia (T1), bi (T2), 12 hours after surgery (T3), 36 hours after surgery (T4) four time points extraction of venous blood, determination of peripheral blood T lymphocyte subsets (CD3, CD4, CD8) and lymphocyte surface antigens (CD25), the change of mononuclear cell surface antigen (CD14). Results: ①Three groups of patients in various indexes decrease when the T1T2and T3; But to A lesser T2and T3group C lower levels, compared with A, B group have difference;② When the T4at A lower level, group A compared with T1when no significant difference (P>0.05); T4group B CD3, CD4, CD4/ CD8, CD14and CD25significantly higher than that in group A; ③When the T4group C CD3, CD4, CD4/ CD8, CD14and CD25increased significantly in the B group. Conclusion: Intravenous tramadol postoperative analgesia inhibiting immune cell surface antigen and the receptor expression is lighter morphine, prompt tramadol is more suitable for postoperative analgesia, to give a guidance of clinical.

Thoracotomy Anesthesia Analgesia Immunity,cellular

*浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目(2012KYA141)

胸廓切開(kāi)術(shù) 麻醉 鎮(zhèn)痛 免疫，細(xì)胞

R655.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.004

△ 浙江省腫瘤醫(yī)院普外科

▲通訊作者

#浙江省中醫(yī)院麻醉科