王小龍，鄭學(xué)海，謝貽祥，王傳思

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科，安徽六安 237005)

利用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)主要用于治療環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔和混合痔，PPH這一術(shù)式近年來在重度混合痔的治療上得到頗為廣泛的開展，近年來已逐

步成為治療重度環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔的首選手術(shù)方式［1]。但是對于混合痔伴有嚴(yán)重外痔或肛緣皮贅尤其是血栓性外痔的患者，單純行PPH手術(shù)效果并不令人滿意，術(shù)后常常存在痔回縮不全、肛門墜脹、疼痛等一系列癥狀。臨床采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的方式對殘留外痔和皮贅等問題進行處理，筆者采取加用超聲刀痔切除的方法處理，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《痔臨床診治指南》(2006版)環(huán)狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有血栓性外痔或皮贅者，且保守治療無效，無可逆性［2];(2)年齡在25～65歲之間;(3)經(jīng)檢查無手術(shù)相關(guān)禁忌;(4)患者及其家屬同意所有治療方案并資源接受臨床研究觀察，術(shù)前簽署各同意書。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任意一條者;(2)混合痔合并有各種嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如心、腦血管疾病、肝、腎或造血系統(tǒng)疾病等;精神異?；颊?(3)伴有肛周膿腫、肛瘺者;(4)伴有炎癥性腸病、肛管直腸的良惡性腫瘤、肛周股癬等的患者;(5)曾有肛周創(chuàng)傷史，或已伴有肛門功能異常者;(6)妊娠或哺乳期婦女、瘢痕體質(zhì)或過敏體質(zhì)者。

1．1．3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 有以下任何情況者剔除研究:(1)不能積極配合治療或自行要求退出試驗者;(2)治療過程中遇到嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)試驗者;(3)提供信息不全或出院后失訪的患者。

1．2 一般資料 選取2012年1月至2013年1月間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院收住入院的明確診斷為混合痔且需行手術(shù)治療的患者作為研究對象。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者40例，其中男28例、女12例。以入院時間為序，按隨機數(shù)字法將入選后的患者分為試驗組20例和對照組20例，兩組患者基線比較結(jié)果顯示性別、年齡、病程、贅生物突出情況及疼痛程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗均無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2．1 性別 研究組:男性13例，女性7例;對照組:男性15例，女性5例。研究組與對照組性別比較，無明顯差異(P＞0．05)，具體見表1。

表1 兩組患者性別比較

1．2．2 年齡 研究組年齡(38．50 ±13．32)歲，對照組年齡(38．71±13．39)歲。表2提示兩組患者年齡無明顯差異(P＞0．05)，具體見表2。

表2 兩組患者年齡比較

1．2．3 肛周贅生物情況 提示兩組患者在肛周贅生物情況方面比較無明顯差異(P＞0．05)，具體見表3。

表3 患者肛周贅生物情況比較/例

1．2．4 入院后疼痛程度比較 兩組患者在入院時疼痛程度方面無明顯差異(P＞0．05)，具體見表4。

表4 術(shù)前疼痛程度比較/M(P25，P75)

1．3 治療方法

1．3．1 常規(guī)術(shù)前處理 所有病例均于術(shù)前灌腸2次，分別在術(shù)前晚及術(shù)晨，術(shù)前禁食禁水6 h，均采用腰—硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，麻醉后均取右側(cè)臥位。

1．3．2 手術(shù)方式 所有納入患者均常規(guī)行PPH術(shù)，觀察PPH術(shù)后仍殘留脫垂的內(nèi)痔和外痔、皮贅并詳細記錄其大小、數(shù)量，按照實驗設(shè)計分組，治療組對殘留部分采用超聲刀處理，對照組對殘留部分采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎處理，具體手術(shù)過程如下:(1)PPH術(shù):麻醉后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾;打開一次性圓形吻合器(CCS29)，兩指充分?jǐn)U肛后，置入環(huán)形透明肛管擴張器，將其與肛門周圍皮膚縫合固定，3、6、9、12 點各一針，再次消毒術(shù)區(qū)，確定混合痔上極，7號絲線于齒狀線上約2．5 ～3．0 cm同一水平做環(huán)直腸黏膜下荷包縫合，3點進出針，對側(cè)黏膜下7號絲線置一牽引線，以便在牽引荷包時黏膜受力均勻，將CCS29吻合器張開至最大度，頭端涂以石蠟油潤滑，緩慢將頭端置于荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)固定，自吻合器兩側(cè)孔分別拉出荷包線及牽引線，向外牽引兩線的同時緩慢旋閉吻合器至安全刻度后(女性患者需注意行陰道指檢，避免陰道后壁被牽入閉合倉)，打開保險后快速擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)30 s左右以壓迫止血，30 s后松開完成吻合。取出吻合器后仔細檢查吻合口，伴有活動性出血處，以3－0可吸收縫線行“8”字縫合，徹底止血。去除擴肛器，使肛門自然還納，觀察殘留的外痔、皮贅等情況。(2)研究組(超聲刀處理):用艾利絲提起殘留外痔頂端皮膚，充分暴露殘留痔核后，用血管鉗虛夾外痔至肛緣皮膚與肛管黏膜交界處，稍下壓后緊閉血管鉗，用超聲刀沿血管鉗上緣直接作凝固、切除，完成切除后松開血管鉗，修剪皮緣創(chuàng)面保證引流通暢。同法處理其他部位外痔痔核，注意提拉外痔時應(yīng)動作輕柔，避免過度牽拉導(dǎo)致吻合口撕裂出血，同時應(yīng)合理設(shè)計切口，每個切口間應(yīng)充分保留皮橋及黏膜橋，處理2個以上痔核時需保證凝固和切除的部位分布在不同平面，以防止術(shù)后并發(fā)肛門狹窄。術(shù)后肛納美沙拉嗪栓及包有凡士林紗條的排氣管，包扎固定。(3)對照組(傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)處理):用艾利絲提起殘留外痔下緣皮膚，用電刀做一“V”型切口，沿內(nèi)括約肌表面逐漸向上分離外痔部分靜脈叢或血栓，至內(nèi)痔頂端痔上動脈處，用7號絲線在痔核根部結(jié)扎縫合，切去痔核殘端后徹底止血。同法處理其他部位外痔痔核。切口的設(shè)計及皮橋、黏膜橋的保留原則同研究組。術(shù)后肛納美沙拉嗪栓及包有凡士林紗條的排氣管，包扎固定。

1．3．3 術(shù)后常規(guī)處理 術(shù)后囑患者清淡半流質(zhì)飲食1 d，保持大便通暢，便后美沙拉秦栓及消炎痛栓各1粒納肛，常規(guī)預(yù)防性抗炎治療3 d，常規(guī)換藥。

1．4 觀察指標(biāo) 比較觀察兩組術(shù)后療效情況、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后肛緣水腫、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后肛門狹窄等臨床情況。

1．5 評定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn));(2)疼痛評定方法采用國際通用視覺模擬評分法(VSA)。

1．6 統(tǒng)計學(xué)分析 所的數(shù)據(jù)的分析處理均運用SPSS16．0軟件。計量資料以(x±s)表示，正態(tài)分布資料用t檢驗，兩組定性數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗的方法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均治愈，未出現(xiàn)1例肛門狹窄;研究組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后24 h疼痛評分的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，研究組優(yōu)于對照組;在術(shù)后肛周水腫、肛門狹窄、住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表5，6。

表5 兩組定性資料比較/n(%)

表6 兩組患者定量資料比較

3 討論

一直以來，重度混合痔便是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，由于其痔核多且大、手術(shù)難度大及術(shù)后并發(fā)癥多等因素成為世界各地肛腸科醫(yī)生關(guān)注的焦點。傳統(tǒng)手術(shù)處理后易存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、肛周墜脹及創(chuàng)面疼痛明顯、愈合時間久、住院時間長等缺陷［3]，因此，不斷的改進重度混合痔手術(shù)技巧、提高手術(shù)的臨床療效和降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，一直是肛腸科醫(yī)生關(guān)注的焦點。Lord等［4]學(xué)者研究認為，黏膜上皮、血管及纖維—肌性組織共同構(gòu)成了內(nèi)痔的主要結(jié)構(gòu)成分，由于固定肛墊的懸韌帶的損傷或斷裂直接導(dǎo)致了肛墊的脫垂和下移，引起了痔的發(fā)生［4]。近年來，PPH術(shù)以該學(xué)說為理論基礎(chǔ)得以誕生，且在臨床應(yīng)用逐步廣泛［5]。PPH術(shù)可上提肛墊，減少內(nèi)痔的局部血供，從而達到微創(chuàng)的治療效果，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢［6]。但單純的PPH術(shù)在重度混合痔伴血栓性外痔的治療上表現(xiàn)出了很大的局限性，因為重度混合痔多數(shù)伴隨著較重的外痔或皮贅，尤其是伴隨血栓性外痔時，患者肛周往往存在不同程度的嵌頓、疼痛，然而PPH術(shù)對重度混合痔中的外痔的血供不能達到有效阻斷，對于外痔痔核、皮贅等問題并不能有效解決，易導(dǎo)致術(shù)后痔核、皮贅殘留，患者術(shù)后易并發(fā)肛周疼痛、墜脹、瘙癢不適等，嚴(yán)重影響治療效果及患者術(shù)后滿意度，同時殘留的痔核、皮贅也是術(shù)后痔瘡再發(fā)的重要因素之一。因此，針對PPH術(shù)后外痔殘留的情況，許多學(xué)者在單純PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷地進行探討、改良，尋找著理想的處理方法。其中，多數(shù)學(xué)者采取將PPH術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相結(jié)合的方法對外痔進行切除，取得了一定的效果［7－9]，但仍無法避免外剝內(nèi)扎術(shù)中出血多、術(shù)后繼發(fā)性出血、術(shù)后疼痛劇烈的缺點。據(jù)此，我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，設(shè)計PPH聯(lián)合超聲刀治療伴有外痔的重度混合痔，利用超聲刀“切割與止血同步”等優(yōu)勢，更好的解決外痔痔核和皮贅等問題。

近年來隨著醫(yī)療科技的不斷進步，超聲刀作為一種合并了凝固和切割功能的新型手術(shù)器械已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種臨床外科腹腔鏡手術(shù)中，其利用超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭產(chǎn)生頻率為55．5 kHz的機械震蕩，從而迅速凝固切開實質(zhì)性的組織和結(jié)締組織。同時，高頻超聲波在切割的同時升高切割部位的局部溫度，能夠快速凝結(jié)被破壞的毛細血管，以達到切割與止血同步進行。憑借超聲刀具在切割止血迅速安全、同時不會有煙霧和焦痂、能夠保證清晰的手術(shù)視野等不俗的表現(xiàn)，臨床醫(yī)師逐步將其應(yīng)用于各種開放性手術(shù)中，并取得了良好的效果［10－11]。Ivanov 等［12]認為，超聲刀在切割組織時，局部溫度＜80℃，小于電刀的150℃左右，產(chǎn)生的熱量遠低于電刀所產(chǎn)生的熱量，對切割周圍組織的熱損傷很輕，創(chuàng)傷相對更小。我們發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)后外痔的處理實際上就是對于外痔痔核的剝除及痔上小動靜脈血管的阻斷，基于超聲刀的優(yōu)秀的切割與止血同步能力，我們將超聲刀應(yīng)用到PPH術(shù)后外痔的處理上，通過高頻的機械震蕩達到分離、剝除痔核與痔血管閉合同步進行的目的，我們發(fā)現(xiàn)這種方法有效的減少了術(shù)中出血及術(shù)后繼發(fā)性出血，我們認為超聲刀的使用徹底避免了絲線縫扎內(nèi)痔頂端痔上動脈，相對于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎對痔核的處理，最大限度的降低了術(shù)后縫扎創(chuàng)傷及絲線對肛門內(nèi)括約肌的機械刺激，明顯減輕了患者術(shù)后肛周疼痛、墜脹癥狀，由于操作簡便，同時明顯減少了手術(shù)時間。在我們觀察得到的有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是:術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h疼痛評分和術(shù)后繼發(fā)性出血率，我們認為，超聲刀一次性夾閉，凝固閉合血管與組織切割同時完成，避免剝離痔核內(nèi)靜脈叢、避免對痔小動脈進行縫扎止血、避免了絲線縫扎后對肛緣及括約肌的刺激、避免了打結(jié)不緊或者絲線早期脫落造成的繼發(fā)性出血，同時減少了術(shù)中出血量和手術(shù)時間，降低了術(shù)后肛周疼痛，提高了患者的滿意度。需要指出的是，超聲刀對于外痔的處理雖具有諸多優(yōu)勢，但其本質(zhì)上的處理理念是源于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)的，是處理方式的一種變更，對于肛周及痔在組織學(xué)上的影響很小，對于創(chuàng)面瘢痕及上皮化的過程并未發(fā)現(xiàn)進一步改善，對混合痔復(fù)發(fā)率的改善也有待更深入的研究。

總而言之，對于重度環(huán)狀混合痔行PPH環(huán)切后痔回縮不全患者加用超聲刀痔切除，其療效可靠，且具有術(shù)中出血少、手術(shù)用時短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，目前作為一種安全有效且操作方便、術(shù)后痛苦小的手術(shù)方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

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