王玉琴，周水連，金 艷，胡章芹，徐 宜，李 凱

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061)

Wilson病(wilson disease，WD)是一種較為常見的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙性疾病，也是目前少數(shù)可以治療的一種神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。本病患者由于過量的銅在肝、腦等臟器中沉積，臨床表現(xiàn)包括肝炎、肝硬化等肝損傷癥狀或(及)震顫、肌僵直、肢體扭轉(zhuǎn)等錐體外系癥狀［1]。以肢體扭轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者由于四肢扭轉(zhuǎn)甚至攣縮、畸形、生活不能自理，長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，嚴(yán)重影響WD的生活質(zhì)量甚至危及生命［2]。我們通過對(duì)WD扭轉(zhuǎn)痙攣型患者予以不同的壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估量表評(píng)估其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性，在常規(guī)驅(qū)銅及改善肌張力等治療的基礎(chǔ)上及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)措施，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 以2010年10月—2012年12月在我院住院的115例扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者為研究對(duì)象，所有患者均符合WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4]，且均存在肌張力增高、肢體扭轉(zhuǎn)等臨床表現(xiàn)。115例患者中，男60例，女55例，入院年齡8～36(20．94 ±8．25)歲;完全不能行走者 11 例(9．6%)，可以單獨(dú)行走者為80例(69．6%)，在別人幫助下可以行走為24例(20．9%)。首次評(píng)估皮膚未發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人住院天數(shù)不少于14 d，在征得病人或家屬同意后應(yīng)邀參加本研究。

1．2 調(diào)查方法

1．2．1 資料收集記錄表 記錄內(nèi)容包括:(1)受試者的臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、分型、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和治療方法等;(2)應(yīng)用Braden評(píng)估量表和Norton評(píng)估量表評(píng)估病人，Braden評(píng)估量表包括直覺感受、潮濕情況、活動(dòng)情況、可動(dòng)性情況、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力、體型/身高和皮膚類型等8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分1～4分不等，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大，評(píng)分范圍8～32分;Norton評(píng)估量表包括體力狀況、精神、活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)、大小便失禁等5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分1～4分不等，隨分值的減低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加，評(píng)分范圍為2～20分;(3)觀察期間有無壓瘡發(fā)生的情況，如有壓瘡發(fā)生則應(yīng)詳細(xì)記錄壓瘡的分期。根據(jù)壓瘡耐受程度分類［5]，皮膚破損的嚴(yán)重程度分Ⅰ～Ⅳ期:皮膚變色、紅斑持續(xù)30 min不褪色為壓瘡Ⅰ期，皮膚表皮層變薄可能已達(dá)到真皮層但尚未穿破真皮層為壓瘡Ⅱ期。因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)壓瘡，評(píng)估立即停止，本研究不包括Ⅲ或Ⅳ期壓瘡。

1．2．2 護(hù)理干預(yù)措施記錄表 該表記錄了每名受試者接受的壓瘡護(hù)理干預(yù)措施及其實(shí)施情況。

1．2．3 具體方法 在征得病人和他們家屬同意后，在入院48 h內(nèi)做首次評(píng)估，包括皮膚評(píng)估和壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估。由筆者和另外一名主管護(hù)士分別運(yùn)用兩種不同的評(píng)估量表，每天觀察受試者壓瘡發(fā)生情況，直到首次發(fā)生壓瘡或最長(zhǎng)觀察期14 d，觀察結(jié)束時(shí)再由筆者和另外一名主管護(hù)士分別運(yùn)用兩種評(píng)估量表做末次評(píng)估，方法與首次評(píng)估相同。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。兩組間首次評(píng)分及末次評(píng)分的均數(shù)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(資料不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 病人發(fā)生壓瘡情況 115例患者在14 d觀察期共有8例發(fā)生了壓瘡(占6．96%)，其中壓瘡Ⅰ期6例，壓瘡Ⅱ期2例。

2．2 兩種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)效果 在本研究中，預(yù)測(cè)效果是指評(píng)估量表正確區(qū)分病人具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性特征的能力。它由敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值這四個(gè)指標(biāo)決定。對(duì)于Braden評(píng)估量表，在16～27分的評(píng)分范圍內(nèi)分別測(cè)定其臨界值的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、特異度，發(fā)現(xiàn)在首次評(píng)估和末次評(píng)估中，臨界值均取22分時(shí)，該評(píng)估量表有較理想的敏感度和特異度。對(duì)于Norton評(píng)估量表，首次評(píng)估中臨界值取14分，而末次評(píng)估取13分時(shí)，才能分別取得較高的敏感度和特異度。決定兩種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)效果的各指標(biāo)總結(jié)見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得知，Braden評(píng)估量表與Norton評(píng)估量表首次敏感度及末次敏感度比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為 5．761、4．338，P 分別為0．016、0．037，P ＜0．05);Braden 評(píng)估量表與 Norton 評(píng)估量表首次特異度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2為 6．323，P為0．012，P ＜0．05);Braden評(píng)估量表與 Norton評(píng)估量表首次陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值(χ2分別為 0．000、1．675，P ＞0．05)、末次陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值(χ2為 0．000、0．000，P ＞0．05)及末次特異度(χ2為 3．117，P ＞0．05)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表的有效性比較/%

2．3 預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 在患者使用的各項(xiàng)護(hù)理措施中，按使用頻率的高低，排列在前7位的護(hù)理措施見表2。同時(shí)，根據(jù)首次評(píng)估所得的各評(píng)估量表的臨界值，各項(xiàng)護(hù)理措施的使用人數(shù)和百分比在表2中列出。

表2 各種預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的使用情況(n=115)

3 討論

3．1 量表的壓瘡預(yù)測(cè)效果分析 WD患者由于銅代謝障礙可出現(xiàn)肝、腦等組織臟器損傷，其中腦損傷的患者可表現(xiàn)為震顫、構(gòu)音障礙、肢體扭轉(zhuǎn)等錐體外系癥狀。以肢體扭轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者，由于四肢肌張力明顯增高而出現(xiàn)行走困難、生活不能自理，如不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療可逐漸發(fā)展至臥床不起。這些患者極易發(fā)生壓瘡及其相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。因此，壓瘡的防治是臨床扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者治療和護(hù)理的重要環(huán)節(jié)［1－3]。

國(guó)外護(hù)理者認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步［6－7]。在臨床 Braden評(píng)估量表、Norton評(píng)估量表是較常用的壓瘡評(píng)估量表，方蘅英等［8]研究顯示Braden壓瘡評(píng)估量表是科學(xué)有效的防治壓瘡的管理方法。我們?cè)诒容^Braden評(píng)估量表、Norton評(píng)估量表評(píng)價(jià)扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者壓瘡效果的各項(xiàng)指標(biāo)中可以看出:(1)敏感度:Braden評(píng)估量表首末次評(píng)估的敏感度大于Norton評(píng)估量表，說明Braden評(píng)估量表檢出壓瘡病人的能力較Norton評(píng)估量表強(qiáng);(2)特異度:在本次研究中Braden評(píng)估量表的首次特異度略高于Norton評(píng)估量表，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相似［9];(3)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:可以看出兩種評(píng)估量表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低，這可能與WD疾病本身有關(guān)，本研究選擇對(duì)象為扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者，其中完全不能行走的僅為11例，故陽(yáng)性預(yù)測(cè)值太低可能與此有關(guān);(4)陰性預(yù)測(cè)值:結(jié)果顯示2個(gè)量表的陰性預(yù)測(cè)值都很高(均為98%)。說明篩檢陰性的病人(評(píng)估分＞臨界值)中，實(shí)際未發(fā)生壓瘡的病人所占的比例98%。從結(jié)果中看出2種評(píng)估量表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，而陰性預(yù)測(cè)值偏高?？赡芘c本院的WD扭轉(zhuǎn)痙攣型患者壓瘡發(fā)生率較低以及與護(hù)理措施的大量覆蓋有一定關(guān)系。

3．2 應(yīng)用護(hù)理措施的有效性和必要性 一些必要的護(hù)理措施能有效降低壓瘡的發(fā)生率，但是我們?nèi)孕韬Y選出效果相對(duì)較明顯的護(hù)理措施以優(yōu)化壓瘡護(hù)理方案，從而更好的預(yù)防WD扭轉(zhuǎn)痙攣型患者壓瘡的發(fā)生。本研究中，使用頻率最高的7項(xiàng)護(hù)理措施其使用頻率達(dá)到33．0% ～95．7%，且量表首次評(píng)估為陰性(評(píng)估分＞臨界值)的患者均顯示了這7項(xiàng)護(hù)理措施的高使用率。Braden評(píng)估量表的首次評(píng)估為陰性的患者中前7項(xiàng)護(hù)理措施的使用頻率為20．0% ～95．7%，Norton評(píng)估量表首次評(píng)估為陰性的患者前7項(xiàng)護(hù)理措施的使用頻率為22．6% ～95．7%，而所有患者壓瘡總發(fā)生率只有7%。因此在臨床上對(duì)量表評(píng)估分在臨界值以下的病人加強(qiáng)有針對(duì)性的護(hù)理措施是否能夠更好的預(yù)防壓瘡的發(fā)生仍有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而言，Braden評(píng)估量表的敏感性和特異度總體稍優(yōu)于Norton評(píng)估量表，而Braden評(píng)估量表壓瘡預(yù)測(cè)效果較好，具有可靠性及有效性，可以在我院扭轉(zhuǎn)痙攣型WD患者等壓瘡高發(fā)人群中應(yīng)用。

［1] Huster D．Wilson disease［J]．Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24(5):531 －539．

［2] 李代鳳，程春香，胡紀(jì)源．肝豆?fàn)詈俗冃試?yán)重扭轉(zhuǎn)痙攣型患者的護(hù)理［J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(11):117 －118．

［3] Roberts EA，Schilsky ML．Diagnosis and treatment of Wilson disease:An update［J]．Hepatolo，2008，47(6):2089 －2111．

［4] 梁秀齡，楊任民，吳志英，等．肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南［J]．中華神經(jīng)科雜志，2008，41(8):566 －569．

［5] Davies K．Pressure sores:aetidogy，risk factor and assessment scales［J]．BR J Nurs，1994，3(6):256 －262．

［6] Schoonhoven L，Defloor T，Vander TL，et al．Risk indicators for pressure ulcers during surgery［J]．Appl Nurs Res，2002，16(2):163－173．

［7] McEwen DR．Intraoperative positioning of surgical patients［J]．Am Nurs，1996，63(6):1059 －1079．

［8] 方蘅英，林曉嵐，胡愛玲．兩種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)效果的比較研究［J]．護(hù)理研究，2007，21(11A):2850 －2851．

［9] 薛小玲，劉 慧，景秀琛，等．3種評(píng)估量表預(yù)測(cè)壓瘡效果的比較研究［J]．中華護(hù)理雜志，2004，29(4):241 －243．