楊禮躍，樊新甫，金孝藝，程 輝，劉素明

(安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨四科，安徽蕪湖 241000)

跟骨骨折系高處墜落傷所致，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為壓縮、塌陷、劈裂，由于跟骨系不規(guī)則骨，且由于局部皮膚條件特殊，切開復位治療多有皮膚壞死、感染等并發(fā)癥［1]，楊萬雷等［2]認為閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷微小、固定牢靠、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、療效佳等優(yōu)點，故現(xiàn)在閉合復位內(nèi)固定的方法逐漸被接受，然而我們在早期的臨床應用中發(fā)現(xiàn)遠期容易出現(xiàn)跟骨塌陷，bohler’s角丟失，總結(jié)原因，術(shù)中多采用平行空心螺釘固定，沒有根據(jù)骨折移位而改變螺釘構(gòu)型，所以我們在臨床實踐中嘗試了術(shù)前CT平掃，了解骨折移位情況并指導術(shù)中空心螺釘構(gòu)型，以增加固定的可靠性，以減少術(shù)后塌陷及角度丟失，我科在2012年5月—2014年1月期間共收治了SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折36例，分別給予閉合復位空心螺釘內(nèi)固定18例、切開復位鋼板內(nèi)固定18例，術(shù)后隨訪效果良好，報道如下。

1 臨床資料

閉合復位空心螺釘內(nèi)固定(以下簡稱閉合復位組)18例(18足)，男13例，女5例，年齡28～65歲，左側(cè)11例，右側(cè)7例，骨折Sanders分型:Ⅱ型6足，Ⅲ型12足，入院后給予石膏固定，消腫、止痛治療，3～5 d后行手術(shù)，術(shù)前均行CT平掃，確認分型、分析骨折移位方向并制定手術(shù)方案。切開復位鋼板內(nèi)固定組(以下簡稱切開復位內(nèi)固定組)18例(18足)，男11例，女7例，年齡30～61歲，左側(cè)13例，右側(cè)5例，骨折Sanders分型:Ⅱ型8足，Ⅲ型10足，入院后給予石膏固定、消腫、止痛治療，7～11 d后行手術(shù)。所有患者均排除患有糖尿病、類風濕、靜脈曲張等影響皮膚愈合的疾病，排除激素應用史。

2 方法

2．1 閉合復位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù) 進入手術(shù)室，給予腰麻，患肢大腿扎縛氣囊止血帶備用，俯臥位，將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，小腿墊高，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，于跟骨后結(jié)節(jié)由內(nèi)向外植入一枚直徑4．5 mm斯氏針，一助手固定膝關(guān)節(jié)，一助手持住斯氏針做向遠端、向足底方向?qū)範恳?～10 min，術(shù)者根據(jù)骨折移位方向做側(cè)方擠壓并用雙側(cè)拇指頂壓外側(cè)、內(nèi)側(cè)載距突進行復位，并根據(jù)術(shù)前CT顯示的骨折塊位移情況，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)植入不同角度、不同深度的克氏針，C型臂機透視下進行殘余移位的撬撥復位至關(guān)節(jié)面平整，bohler’s角恢復良好，跟骨高度及寬度恢復良好，根據(jù)術(shù)前CT骨折線方向，按照AO原則植入直徑7．3 mm空心釘，進行加壓固定，再次透視跟骨側(cè)位、軸位及bohler’s位，觀察關(guān)節(jié)面、跟骨高度及寬度滿意后，沖洗縫合釘?shù)揽?，返回病房，術(shù)中應用止血帶，無明顯出血，手術(shù)時間30～45 min，術(shù)中透視機顯示屏放置于患者可觀察位置，以便與患者溝通，讓患者有參與感。

2．2 切開復位鋼板內(nèi)固定手術(shù) 進入手術(shù)室，給予腰麻，患肢大腿扎縛氣囊止血帶，仰臥位，臀部墊高，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，氣囊止血帶充氣，取跟骨外側(cè)“L”型切口，充分顯露跟距關(guān)節(jié)面，直視下復位骨折塊，保證關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)給予跟骨鋼板固定，透視跟骨側(cè)位、軸位及bohler’s位，觀察關(guān)節(jié)面、跟骨高度及寬度滿意后，沖洗縫合術(shù)口，并留置負壓引流，返回病房，術(shù)中應用止血帶，無明顯出血，手術(shù)時間45～60 min。

2．3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患肢抬高，術(shù)后1 d開始被動踝關(guān)節(jié)屈伸以及內(nèi)外翻活動，并給予消炎止痛、消腫治療，術(shù)后3 d患者疼痛減輕后，給予復查跟骨側(cè)位、軸位以及跟骨CT平掃，了解跟骨復位情況，閉合復位術(shù)后5～7 d出院，術(shù)后10 d門診拆線，出院后口服塞來昔布0．2 g，一天2次，口服1周，減輕疼痛以利于主動功能鍛煉。切開復位內(nèi)固定術(shù)后3 d拔除負壓引流，術(shù)后14 d出院，術(shù)后3周拆線，術(shù)后1個月門診復查，指導功能鍛煉并給予部分負重，術(shù)后3個月再次復查，指導下肢功能鍛煉，根據(jù)情況告訴患者負重情況，術(shù)后6個月復查跟骨側(cè)位、軸位片，檢查功能恢復情況并做AOFAS評分。

2．4 統(tǒng)計學分析 所有測量均由術(shù)者之外一名獨立人員操作，數(shù)據(jù)采用SPSS16．0軟件分析，同組治療前后的比較采用配對t檢驗，不同組相同時間點的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組優(yōu)良率之間的比較采用秩和檢驗的方法。P＜0．05為有統(tǒng)計學差異。

3 結(jié)果

閉合復位內(nèi)固定組骨折均獲良好地復位，符合AO固定骨折原則，固定可靠，所有病例獲6個月至1年的隨訪，跟骨高度、關(guān)節(jié)面恢復良好。閉合復位組術(shù)后第 3 天 bohler’s角 25．3°～40°(34．8°±5．12°)，跟骨高度41 ～54 mm(47．5 ±3．94 mm)，術(shù)后6 個月 bohler’s角 25．4°～ 39．8°(34．7°±5．15°)，跟骨高度40 ～54 mm(47．4 ±5．29 mm)，術(shù)后6月AOFAS評分優(yōu)15足，良2足，一般1足，優(yōu)良率94．4%，術(shù)后第3天與術(shù)后6個月角度比較無明顯統(tǒng)計學差異，術(shù)后第3天與術(shù)后6個月跟骨高度比較無統(tǒng)計學差異。切開復位組有2例出現(xiàn)傷口愈合不良，通過門診換藥1個月后愈合，骨折全部愈合，術(shù)后第 3 天 bohler’s角 26．3°～39．6°(34．8°±5．24°)，跟骨高度 35．5 ～ 53．5 mm(47．6±5．25 mm)，術(shù)后6 個月 bohler’s角26．2°～39．7°(34．7°±5．24°)，跟骨高度 35．3 ～53．4 mm(47．5±5．29 mm)，術(shù)后6個月AOFAS評分優(yōu)13足，良3足，一般2足，優(yōu)良率88．9%，術(shù)后第3天與術(shù)后6個月的跟骨高度、bohler’s角度之間比較無統(tǒng)計學差異，同時對閉合復位與切開復位組術(shù)后第3天的跟骨高度、bohler’s角進行比較無明顯統(tǒng)計學差異。術(shù)后6個月的跟骨高度、bohler’s角進行比較，兩組之間亦無明顯統(tǒng)計學差異，病例CT圖見圖1，數(shù)據(jù)見表1～3。

表1 全部患者術(shù)后第3天、6個月bohler’s角及跟骨高度比較(x±s)

表2 兩組患者術(shù)后第3天、6個月的組內(nèi)t值比較

表3 全部患者術(shù)后6個月的AOFAS評分/n

4 討論

跟骨是人體最大的跗骨，其結(jié)構(gòu)不規(guī)則，關(guān)節(jié)面復雜，多系高處墜落形成的沖擊傷，系關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其治療上較為棘手，包括保守治療及手術(shù)治療，而手術(shù)治療的指征為bohler’s角減小、跟骨增寬、關(guān)節(jié)面塌陷2 mm以上，且手術(shù)的最終效果與關(guān)節(jié)面的復位以及跟骨的高度、寬度均有直接關(guān)系［3－4]，所以切開復位內(nèi)固定術(shù)因為能達到絕對的解剖復位以及堅強的內(nèi)固定而成為臨床醫(yī)生的首選方案，但是多年來的臨床經(jīng)驗顯示，由于根據(jù)局部皮膚的解剖特點造成的皮膚壞死、延遲愈合、甚至感染等并發(fā)癥的高發(fā)，而讓醫(yī)者陷入深思，對手術(shù)切口的改良、微創(chuàng)作出很多努力［5－9]，進而采取閉合復位內(nèi)固定、骨水泥填充等方法［10－11]，故現(xiàn)手術(shù)方法分為切開復位內(nèi)固定術(shù)和閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，部分學者［11]認為雖然經(jīng)皮內(nèi)固定能解決皮膚并發(fā)癥的問題，但是不能達到解剖復位和堅強固定目的。熊健斌認為［12]，由于該方法不是開放的，僅對Ⅰ、Ⅱ型患者跟骨復位效果較好，對Ⅲ型及以上復位效果不佳，且克氏針固定不夠牢靠，不利于跟骨正常愈合。Kwon等［13]通過對CT與波氏位對跟骨骨折判斷準確性的研究發(fā)現(xiàn)，普通的X平片對跟骨骨折的分型診斷沒有CT準確，顧偉光等［14]亦認為CT掃描對于骨折的復位及最終的療效有很高的價值，故結(jié)合我們科室臨床體會，認為單純依靠常規(guī)跟骨側(cè)位及跟骨軸位片判斷跟骨骨折的類型有一定的局限性，不能明確骨折的具體部位，加之跟骨形態(tài)的不規(guī)則性，術(shù)中僅在C型臂機透視下進行閉合復位內(nèi)固定有一定的盲目性，且固定物不能按照AO原則盡可能垂直骨折線進行骨塊的固定，所以術(shù)中復位及固定效果欠佳，所以我們術(shù)前進行跟骨骨折CT掃描，與常規(guī)X線進行對比，指導術(shù)中復位并改進螺釘?shù)牟季?，以改善對骨折塊的拉力加壓，提高固定的可靠性，本觀察研究提示術(shù)后第3天，切開復位組與閉合復位組之間，跟骨高度及角度的恢復均良好，無明顯差異。術(shù)后第3天與術(shù)后6個月兩組組內(nèi)比較雖存在差異，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異，說明在維持高度及角度方面，兩種固定方式效果無明顯差異，改善了以前閉合復位空心螺釘固定易于出現(xiàn)跟骨高度丟失及角度降低的現(xiàn)狀，說明通過術(shù)前CT平掃，并根據(jù)跟骨骨折具體形態(tài)知道術(shù)中空心螺釘布局及構(gòu)型，可以增加骨折固定效果，減少跟骨閉合復位空心螺釘固定術(shù)后塌陷、角度丟失等問題，達到切開復位鋼板內(nèi)固定相同的臨床效果，但可減少切開復位內(nèi)固定的如皮膚愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥。

總之，跟骨閉合復位內(nèi)固定可以減少神經(jīng)損傷，皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，CT掃描對于指導術(shù)中復位、螺釘布局，可進一步提高復位的準確性，提高固定的可靠性，從而減少閉合復位內(nèi)固定后關(guān)節(jié)面再次塌陷、跟骨增寬等，值得進一步研究及推廣。

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