李 峰，游淑紅，徐方林，汪衛(wèi)東，鄒 颋，孫軍華，楊洪光

(本文編輯:齊 名)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是常見的危重病，起病急，進展快，常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，病死率高?，F(xiàn)對我院2012年1月-2014年10月收治的58例急性呼吸窘迫綜合征患者的病程和治療經(jīng)過進行分析總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 58例隨機分為對照組和治療組。對照組28例，男16例，女12例，年齡42～87(65.3±1.5)歲;治療組30例，男17例，女13例，年齡40～88(63.8 ±1.2)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年制定):①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg［不計呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)水平］;③正位 X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①需要開胸手術(shù);②合并顱腦外傷并意識障礙;③合并有其他重要臟器損傷;④面部畸形。

1.4 治療方法

1.4.1 綜合治療 所有患者均盡早去除或控制病因、限制輸液量、合理選用抗生素、肺復(fù)張、全身營養(yǎng)、肺外器官功能支持、防治并發(fā)癥等。

1.4.2 機械通氣 治療組:開始使用鼻罩或面罩進行無創(chuàng)雙水平正壓通氣，通氣方式為S/T模式，參數(shù)設(shè)置:呼吸頻率(f)12～20次/min，F(xiàn)iO2＜50%，初始吸氣壓(IPAP)8 cmH2O，呼氣壓(EPAP)4 cmH2O。根據(jù)患者依從性及病情隨時調(diào)整，IPAP≤20 cmH2O，EPAP≤10 cmH2O，IPAP與 EPAP相差在4～10 cmH2O之間。無創(chuàng)通氣效果不理想時予經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，最初24 h內(nèi)均采用同步間隙指令性通氣(SIMV)+PSV+PEEP+間隙控制性肺膨脹(SI)。參數(shù)設(shè)置:潮氣量(VT)4～7 mL/kg，呼吸頻率(f)14～20次/min，合適PEEP 8～17 cmH2O，F(xiàn)iO240% ～60%，平臺壓 ＜30 cmH2O，壓力支持通氣(PSV)水平14～19 cmH2O。根據(jù)患者的通氣情況和動脈血氣指標(biāo)調(diào)整 FiO2、VT、f、PSV及PEEP水平。至“ARDS控制窗”出現(xiàn)時直接拔除氣管插管，再次給予鼻罩或面罩下的無創(chuàng)雙水平正壓通氣，模式及參數(shù)設(shè)置同前，至患者可以穩(wěn)定自主呼吸后撤機。對照組:患者出現(xiàn)呼吸衰竭后直接經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，采用同步間隙指令性通氣(SIMV)+PSV+PEEP+間隙控制性肺膨脹(SI)，參數(shù)及呼吸機模式同治療組有創(chuàng)機械通氣，直至脫機拔管。

1.5 ARDS控制窗標(biāo)準(zhǔn) ①引起ARDS的誘因基本控制;②神志清楚，能自行排痰;T＜38℃;④自主呼吸潮氣量(VT)3～5 mL/kg;⑤呼吸頻率(f)＜30次/min;⑥PaO2/FiO2≥250 mmHg;⑦WBC ＜10×109/L;⑧血流動力學(xué)穩(wěn)定;⑨呼吸機參數(shù):SIMV模式，f 10～12次/min，PSV 10～12 cmH2O，PEEP 6～8 cmH2O。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS治療效果 對照組患者經(jīng)常規(guī)機械通氣治療后，臨床癥狀評分改善的天數(shù)為(8.06±2.17)d，治療后動脈血氣指標(biāo)、床邊胸片及胸腔積液提示好轉(zhuǎn)的天數(shù)為(9.35±2.67)d，接受持續(xù)機械通氣治療天數(shù)為(12.37±3.36)d，病情控制總有效率為53.6%(15/28)。治療組患者經(jīng)序貫機械通氣治療后臨床癥狀評分改善的天數(shù)為(6.11±1.37)d，治療后動脈血氣指標(biāo)、床邊胸片及胸腔積液提示好轉(zhuǎn)的天數(shù)為(7.36±1.26)d，接受持續(xù)機械通氣治療的天數(shù)為(8.13±2.28)d，病情控制總有效率為70.0%(21/30)。各項觀察指標(biāo)兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 再插管例數(shù) 對照組患者在停止機械通氣治療后有10例ARDS再次復(fù)發(fā)，再插管率達(dá)35.7%(10/28)。治療組患者在停止機械通氣治療后有2例復(fù)發(fā)，再插管率為6.7%(2/30)。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性損傷造成彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變［2］，是ICU常見的危重癥，死亡率很高。機械通氣是治療ARDS最有效的措施之一。有創(chuàng)機械通氣可明顯降低ARDS患者的病死率，但易并發(fā)氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和呼吸肌疲勞等，以致難于撤離呼吸機。目前公認(rèn)的無創(chuàng)正壓通氣最主要的兩個適應(yīng)證是慢性阻塞性肺疾病和急性心力衰竭合并呼吸衰竭的治療［3-4］，同時國內(nèi)外也有研究證實無創(chuàng)正壓通氣對于輕中度ARDS的治療有效［5］。國內(nèi)有采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療老年內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征患者的研究結(jié)果提示以ARDS控制窗為時機及時改用無創(chuàng)通氣可顯著改善ARDS的療效［6］。2012年有序貫性機械通氣治療ARDS的研究［7］也提示有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療ARDS療效顯著，能有效降低病死率。國外有采用無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療重癥肺炎結(jié)果顯示，此策略治療重癥肺炎臨床療效顯著，可顯著降低VAP的發(fā)生率和縮短有創(chuàng)機械通氣及總機械通氣時間，再插管率也降低［8］。

在本研究中，對于ARDS出現(xiàn)呼吸衰竭時先給予無創(chuàng)雙水平正壓機械通氣，若效果不理想則行經(jīng)口氣管插管，予以有創(chuàng)機械通氣，嚴(yán)格遵照ARDS有創(chuàng)機械通氣的肺保護通氣策略，即小潮氣量，平臺壓不超過30 cmH2O，允許出現(xiàn)高碳酸血癥和最佳PEEP，并進行肺復(fù)張。當(dāng)達(dá)到“ARDS控制窗”時，拔除氣管插管，再改為無創(chuàng)雙水平正壓機械通氣，直到患者的呼吸衰竭完全糾正。通過分析，此種通氣策略可減少VAP的發(fā)生、機械通氣時間和有創(chuàng)機械通氣時間，降低病死率。綜上所述，應(yīng)用序貫機械通氣療法對急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有顯著效果，值得廣泛應(yīng)用。

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