肖　瑾，趙利榮，湯博華，李宏發(fā)

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理　671000）

膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療術后難取性膽總管結石

肖瑾，趙利榮，湯博華，李宏發(fā)

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理671000）

目的：探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療術后難取性膽總管結石的療效。方法：對術后難取性膽總管結石14例，在術后3個月及以上，采用膽道鏡經(jīng)T管竇道明確結石，并使用鈥激光碎石，使用網(wǎng)囊和注水沖洗清除結石。結果：14例均取石成功，術后無膽道壁損傷及穿孔、出血。結論：使用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性膽總管結石，具有經(jīng)濟、損傷小、恢復快等優(yōu)點，為難取性膽總管結石提供一種新的治療手段。

膽道鏡；鈥激光；難取性膽總管結石

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．008

2010年5月至2014年5月，我院對14例術后難取性膽總管結石實施膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療，術后療效良好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料與方法

1．1一般資料本組14例，男8例、女性6例。年齡33～78歲，平均55歲。均為術后留置T管3個月及以上患者，行T管造影、B超、核磁共振膽胰管造影（MRCP）發(fā)現(xiàn)結石嵌頓膽總管下端。

1．2治療方法運用Olympus膽道鏡CHF-P60及其電視監(jiān)視系統(tǒng)、鈥激光、取石網(wǎng)囊、取石鉗等設備及器材。14例患者，在行膽總管切開取石手術后3個月及以上，T管竇道形成，膽道鏡經(jīng)T管竇道進入，依次探查肝內(nèi)膽管、肝總管以及膽總管，發(fā)現(xiàn)結石后，采用網(wǎng)囊、取石鉗等方式取石，發(fā)現(xiàn)結石巨大或嵌頓，判斷為難取性結石。采用鈥激光碎石，鈥激光應用功率為1．0 J∕10 Hz，在直視下對準結石中心碎石。碎石后采用網(wǎng)囊、直接沖洗將結石取出，取石結束后，重新放置合適T管。

2　結果

14例在門診均碎石、取石成功。取石后重新放置的T管持續(xù)引流，門診留觀24 h做膽道造影，未發(fā)現(xiàn)結石殘留，拔除T管。術中無膽道壁損傷及穿孔、出血。術后1年通過MRI、彩超等檢查，無膽道狹窄、結石復發(fā)及逆行性膽道感染等遠期并發(fā)癥。

3　討論

對于肝內(nèi)外膽管結石的治療原則和目的是取凈結石、解除狹窄、去除病灶、膽汁引流通暢和防止感染〔1〕。常規(guī)的膽總管切開取石術，術后殘石率為30．4%，再手術率為37．1%〔2〕。對于術后的殘石，采用再次手術的傳統(tǒng)處理方式，對患者來說手術復雜、創(chuàng)傷過大、住院時間長、費用高。有學者研究纖維膽道鏡治療術后殘石療效可高達99．0%〔3〕。采用膽道鏡鈥激光治療術后肝內(nèi)外膽管殘余較大及嵌頓結石是一種行之有效的辦法〔4〕，患者在門診經(jīng)膽道造影或MRCP檢查，確定結石的位置、形態(tài)和數(shù)量，為術前制定手術方案提供可靠依據(jù)即可接受治療〔5〕，避免患者再次住院行開腹手術，減輕了患者痛苦和有效降低了患者再次診療費用。

鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光〔6〕。醫(yī)用鈥激光的特點：①鈥激光穿透深度淺，組織穿透度＜0．5 mm，周圍組織熱損傷小〔7〕。②鈥激光以脈沖方式發(fā)射，瞬時功率可達10 kW，通過“鉆孔效應”，主要靠熱能使結石被汽化形成細小結石〔8-9〕。③具有切割、汽化及電凝等功能。

對14例難取性膽總管結石患者使用經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石，我們體會需注意以下幾點：①先經(jīng)膽道鏡觀察，確定膽總管結石為難取性結石。難取性結石一般具有結石相對固定，結石的直徑≥2 cm，采用網(wǎng)囊取石時，無法展開網(wǎng)囊。②碎石時，在直視下，對準石頭中心。③在取石過程中要反復沖水，一是保證視野清晰，避免膽道損傷和膽道出血引起的視野模糊；二是對鈥激光碎石后產(chǎn)生的小碎片起到?jīng)_洗作用。④術前要明確結石位置和結石數(shù)目，盡量縮短操作時間，操作時使用膽道鏡盡量輕柔，可減少膽道的痙攣頻率和減輕患者手術中的不適感，避免了因膽道痙攣和患者不適癥狀增加的鈥激光碎石風險和難度。⑤根據(jù)結石的性質和成分，來調(diào)整鈥激光的輸出功率。

通過本組14例患者觀察，術中患者無特殊不適，無膽道壁損傷及穿孔、出血。術后門診24 h留觀。1年后通過彩超、MRI復查，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、結石復發(fā)及逆行性膽道感染等遠期并發(fā)癥?？偟膩碚f，膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管難取性結石對患者來說，避免了二次手術，減輕了患者的病痛和經(jīng)濟負擔，是一種具有經(jīng)濟、損傷小、恢復快等優(yōu)點以及新型、安全、可靠，值得推廣的手術方法。

〔1〕石景森，王炳煌．外科黃疸疾病診斷治療學〔M〕．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:258-265．

〔2〕黃志強．手術后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對策〔J〕．中國實用外科雜志，2000，20（9）:515．

〔3〕張榮，馬志強，王震，等．纖維膽道鏡治療膽道術后殘余結石65例〔J〕．大理學院學報，2002，1（3）：31．

〔4〕李立春，王炳，李曉，等．經(jīng)膽道鏡激光取石30例報告〔J〕．中華外科雜志，1993，31（2）：109-111．

〔5〕楊斌，周建華．規(guī)則性肝臟切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石〔J〕．大理學院學報，2007，6（8）：49-52．

〔6〕劉強，涂建明，陳祥．內(nèi)鏡下鈥激光碎石治療膽管結石的應用〔J〕．中國現(xiàn)代手術學雜志，2011，15（1）：8-9．

〔7〕郭獻庭，張練，雷霆，等．鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（3）：175-176．

〔8〕Matsuoka K，Iida S，Nakanami M，et al．Holmium：yttri?um-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy〔J〕．Urology，1995，45（6）：947-952．

〔9〕Razvi H A，Denstedt J D，Chun S S，et al．Intracorporeal lithotripsy with the Holmium：YAG laser〔J〕．J Urol，1996，156（3）：912-914．

（責任編輯董杰）

Holmium Laser Combined with Choledochoscopy for the Treatment of Refractory Bile Duct Stones

Xiao Jin,Zhao Lirong,Tang Bohua,Li Hongfa
（Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To discuss curative effect of holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones．Methods:14 patients with refractory bile duct stones,3 months or more after surgery,were treated,firstly using choledochoscopy to locate stones through T-tube sinus tract,then breaking up stones with holmium laser lithotrity,and irrigating and removing with saline solution and basket extraction．Results:Stones were removed successfully in all 14 cases without injury of the bile duct wall,bleeding or perforation after the surgery．Conclusion:Holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones was an economical method with slight injury and rapid recovery,and provided a new treatment for refractory bile duct stones．

choledochoscopy;holmium laser;refractory bile duct stones

R657．4+2

B

1672-2345（2015）02-0027-02

2014-09-25

2014-11-17

肖瑾，主治醫(yī)師，主要從事普通外科研究．