趙琰 王雪茜 賽佳洋 趙妍 劉敏 閆軍堂
過(guò)敏性鼻炎,也稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎,是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后釋放由IgE介導(dǎo)的組胺等介質(zhì),并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病。本病屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇,可發(fā)于任何年齡,常見(jiàn)于青年,屬全身性疾病。近年來(lái),由于工業(yè)化進(jìn)程加快、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、氣候以及人們的生活習(xí)慣變化等原因,全球過(guò)敏性鼻炎發(fā)病趨勢(shì)明顯增加,嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和工作效率[1-2]。另外,過(guò)敏性鼻炎還是哮喘等重大疾病的誘發(fā)因素[3]。
王慶國(guó)教授師從于傷寒大家劉渡舟先生,是第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),在40余載的臨床實(shí)踐中,積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。其應(yīng)用六經(jīng)辨證治療過(guò)敏性鼻炎療效顯著[4],臨證根據(jù)病機(jī)依法組方,形成了自擬方“雙辛鼻鼽散”,療效穩(wěn)定確切,反應(yīng)良好?,F(xiàn)將王慶國(guó)教授對(duì)過(guò)敏性鼻炎的病因病機(jī)、治則治法的認(rèn)識(shí)及診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性鼻炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有多個(gè)方面,如體質(zhì)因素、胞痹不通、情志異常、寒邪致病、外寒內(nèi)熱、火熱致病、氣機(jī)紊亂、正氣虛衰等[5]。在以往報(bào)道的文獻(xiàn)中,對(duì)于過(guò)敏性鼻炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)一直存在寒熱之爭(zhēng),側(cè)重于寒者多反對(duì)郁熱之說(shuō),側(cè)重于熱者則完全忽略虛寒之本。
現(xiàn)代諸多學(xué)者在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上也提出了一些新的觀點(diǎn),如吳氏認(rèn)為痰飲外流鼻腔引起鼽水[6],李氏認(rèn)為肺腎虛寒是其重要病因[7]。王慶國(guó)教授吸納臨床各家之長(zhǎng),先辨病再辨證,重視病證結(jié)合,認(rèn)為肺脾氣虛、外感風(fēng)寒是本病發(fā)生的基本病機(jī);同時(shí)繼承發(fā)揚(yáng)燕京劉氏傷寒學(xué)派思想,運(yùn)用六經(jīng)辨證體系論治該病,認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎屬于內(nèi)外合邪、寒熱錯(cuò)雜之證,病涉太陰、少陰、少陽(yáng)三經(jīng),與肺脾腎及肝膽等臟腑密切相關(guān)。王師認(rèn)為太陰肺脾氣虛、太陽(yáng)外感風(fēng)寒,并兼少陽(yáng)郁熱是該病的基本病機(jī),客觀來(lái)講,其病機(jī)寒熱俱存,以寒為主,以熱為輔。
《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“形寒飲冷則傷肺”,《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?!狈沃鳉舛竞粑?,開(kāi)竅于鼻,故鼻為肺之門(mén)戶。故風(fēng)邪挾寒,侵襲太陽(yáng),肺之清竅為之閉塞,而鼻癢噴嚏以生。肺之通調(diào)水道功能受阻,停積為涕,涓涓而下,不可遏止。脾虛則土不生金,肺氣亦虛,衛(wèi)表不固,不任風(fēng)寒異氣侵襲,故鼽嚏陣發(fā);脾虛土壅,濕濁內(nèi)郁,上干清竅不利,則鼻脹、頭重、頭昏、鼻黏膜腫脹蒼白或淡暗,并伴有倦怠懶言,氣短音低,面色白,脈虛,自汗等肺脾氣虛相關(guān)癥狀。
過(guò)敏性鼻炎病機(jī)以虛寒為主,卻不獨(dú)為寒所傷,又常挾有郁熱,清涕涌出鼻腔實(shí)為火性急迫、肺失通調(diào)、清涕來(lái)不及化為濁涕所致,國(guó)醫(yī)大師王琦即持此觀點(diǎn)[8]?!端貑?wèn)·至真要大論》言:“少陽(yáng)司天,火淫所勝,則溫氣流行……胸中熱,甚則鼽衄,病本于肺?!鼻宕螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》認(rèn)為,“肺熱則氣盛,化水成清涕,其不為稠濁者,火性急速,隨化隨流,不及濁也[9]。”蓋少陽(yáng)、厥陰系于肝膽與三焦,少陽(yáng)相火淫勝于上,則金受其制,金政不平,鼻為肺之外竅,故可發(fā)于上而為鼻鼽。另外,肝氣郁久必及肺,肺氣滯久則及肝。
關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的治則治法,各家亦持不同觀點(diǎn)。有醫(yī)家認(rèn)為本病以肺氣虛寒為主,治以溫補(bǔ)肺氣,散寒固表之法[10];亦有認(rèn)為醫(yī)家提出鼻鼽的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)均與痰飲病類(lèi)似,應(yīng)按照痰飲論治[6];袁穎[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),瘀血在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)展過(guò)程中有重要作用,應(yīng)以活血貫穿其治療過(guò)程;也有醫(yī)家認(rèn)為肺經(jīng)伏熱是過(guò)敏性鼻炎的常見(jiàn)原因之一,采用清肺泄熱脫敏法治療[12]。
王慶國(guó)教授師從劉渡舟先生,立足仲景學(xué)說(shuō),對(duì)經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。其善用六經(jīng)辨證,以經(jīng)方加減治療過(guò)敏性鼻炎。他認(rèn)為,過(guò)敏性鼻炎屬于內(nèi)外合邪、寒熱錯(cuò)雜之證,病涉太陰、少陰、少陽(yáng)三經(jīng),與肺脾腎及肝膽等臟腑密切相關(guān)。臨證主要分為三種常見(jiàn)證型:少陰腎陽(yáng)不足,太陽(yáng)經(jīng)氣不利;太陰少陰并病,肺腎經(jīng)氣虛寒;少陽(yáng)經(jīng)氣不利,膽經(jīng)邪熱犯肺。治療則可根據(jù)辨證將麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯、玉屏風(fēng)散、川芎茶調(diào)散、溫肺止流丹、小柴胡湯、柴胡桂枝湯等方予以合方或加減運(yùn)用。
在長(zhǎng)期臨證觀察中,王師發(fā)現(xiàn),上述三種證型??杉鎶A出現(xiàn),鑒于過(guò)敏性鼻炎本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的發(fā)病特點(diǎn),治療應(yīng)補(bǔ)益、發(fā)散兩兩相顧,寒熱并用;以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、通陽(yáng)散寒為主,和解樞機(jī)、清解郁熱為輔,如此才能使表里和合,寒熱平諧,邪不內(nèi)侵。基于對(duì)此基本病機(jī)的認(rèn)識(shí),王老師以麻黃細(xì)辛附子湯、玉屏風(fēng)散和川芎茶調(diào)散化裁,總結(jié)形成了自擬方“雙辛鼻鼽散”。以此為核心方對(duì)過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行辨證論治,通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察,不僅起效快,而且療效穩(wěn)定確切,反響良好,具有一定的推廣價(jià)值。
雙辛鼻鼽散主要組成藥物有:炙麻黃10 g、細(xì)辛3 g、黃芩 10 g、川芎 10 g、辛夷 10 g后下、黃芪 20 g、防風(fēng) 10 g。方中麻黃開(kāi)腠理外解太陽(yáng)表寒,細(xì)辛辛溫雄烈走竄,可溫少陰,佐麻黃解散表寒,配辛夷祛風(fēng)通竅。辛夷,《名醫(yī)別錄》謂之“利九竅,通鼻塞、涕出”;《本草綱目》云:辛夷可治“鼻淵、鼻鼽、鼻窒、鼻瘡及痘后鼻瘡”。辛夷、細(xì)辛是治療鼻炎的常用必備藥,是為本方主藥“雙辛”。黃芪益氣固表,補(bǔ)益肺脾,使麻黃細(xì)辛外散寒邪之時(shí),正氣充足而不外亡,同時(shí)氣足表固而防風(fēng)寒之邪再度侵襲。黃芩清解少陽(yáng)郁熱,川芎祛風(fēng)止痛,亦入少陽(yáng),辛溫香燥,走而不守,上行可達(dá)巔頂;又入血分,活血而助氣行。根據(jù)《本草經(jīng)集注》的觀點(diǎn),川芎還為辛夷的使藥,有助其宣通鼻竅的作用。防風(fēng),《名醫(yī)別錄》稱(chēng)其為“屏風(fēng)”,比喻其御風(fēng)功效如同屏障一般,防風(fēng)可增強(qiáng)黃芪益氣固表之用,也可以助麻黃細(xì)辛祛除風(fēng)邪。諸藥合用,肺脾氣固,風(fēng)寒外散,郁熱得清,標(biāo)本兼顧,邪難再侵。
現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),雙辛鼻鼽散中的炙麻黃、細(xì)辛、黃芩、川芎、辛夷、黃芪、防風(fēng)等藥物,在抗原提呈、T細(xì)胞增殖活化、Th1/Th2細(xì)胞偏移、IgE分泌以及組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)釋放等過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的上下游各個(gè)環(huán)節(jié),均起到了有力的調(diào)控作用,既起到了干預(yù)變態(tài)反應(yīng)、抑制炎癥因子等祛邪作用,又發(fā)揮了改善免疫功能等扶正效應(yīng),其網(wǎng)絡(luò)式調(diào)控作用雙向調(diào)節(jié)、多管齊下、邪正兼顧、標(biāo)本同治。
患者,女,35歲。2014年1月2日初診。主訴:過(guò)敏性鼻炎多年,冬日加重,遇冷打噴嚏,流鼻涕不止,咽部不適,汗多。自述因冬季洗頭后受風(fēng)引起。舌體胖大質(zhì)淡暗,苔白膩。王師辨為少陰、太陽(yáng)合病,兼以少陽(yáng)郁熱。處以雙辛鼻鼽散加減。炙麻黃10 g、制附子10 g、細(xì)辛6 g、生黃芪20 g、防風(fēng) 15 g、炒白術(shù) 15 g、川芎 10 g、白芷 10 g、黃芩 12 g、辛夷10 g后下、生甘草10 g、桔梗10 g、桑葉15 g、蒼耳子6 g、五味子10 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。2014年1月9日復(fù)診,服前方后諸癥減輕,舌苔仍白膩。前方加干姜10 g,14劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。隨診半年未復(fù)發(fā)。
按 《內(nèi)外傷辨惑論》謂:“元陽(yáng)本虛弱,更以冬月助其令,故病者善嚏、鼻流清涕……嚏不止。”本案患者原本腎陽(yáng)虛,陽(yáng)不化氣,致肺之宣發(fā)失常,衛(wèi)表不固,外邪侵襲肺竅而發(fā)病。腎陽(yáng)不足,納氣無(wú)權(quán),氣浮于上,則鼻癢不適,噴嚏頻頻。治以雙辛鼻鼽散,其中麻黃、附子、細(xì)辛溫經(jīng)解表。蓋陽(yáng)氣盛于上,則上竅通利。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)益氣固表,且黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)氣,為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵。辛夷、蒼耳子可引藥入經(jīng)。生甘草、桔梗則為《傷寒論》桔梗湯,可清熱利咽解毒,配合黃芩可清解體內(nèi)郁熱。川芎、桑葉、白芷皆為疏風(fēng)之品,因本病為內(nèi)外俱病,本虛標(biāo)實(shí),故溫陽(yáng)同時(shí)更要驅(qū)外邪。五味子防止諸藥溫散太過(guò)耗傷正氣。二診苔仍白膩,故加干姜以溫散寒濕。
過(guò)敏性鼻炎易反復(fù)發(fā)作,屬于臨床難治性疾病之一。而多數(shù)過(guò)敏原難以避免接觸,因而從體質(zhì)上加以調(diào)理,標(biāo)本兼治,內(nèi)外同調(diào),方可顯效。王慶國(guó)教授從六經(jīng)辨證入手,通過(guò)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方“雙辛鼻鼽散”,以此方為核心加減治療,以益氣固表、發(fā)散風(fēng)寒、兼清里熱,達(dá)到和解表里,同調(diào)寒熱之用。其臨證抓主證、用主方,辨證知機(jī),知常達(dá)變,故常屢獲佳效。
[1] Salib RJ,Drake-Lee A,Howarth PH.Allergic rhinitis:past,present and the future[J].ClinOtolaryngol Allied Sci,2003,28(4):291-303.
[2] 韓德民,張羅,黃丹,等.我國(guó)11個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(6):452-457.
[3] Suojalehto H,Toskala E,Kilpel?inen M.MicroRNA profiles in nasal mucosa of patients with allergic and nonallergic rhinitis and asthma.Int Forum Allergy Rhinol.2013,3(8):612-620.
[4] 賽佳洋,趙琰,王雪茜,等.王慶國(guó)教授運(yùn)用六經(jīng)辨證治療過(guò)敏性鼻炎舉隅[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(12):2046-2047.
[5] 石志紅,石志福.中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性鼻炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(5):842-846.
[6] 吳成山.過(guò)敏性鼻炎從痰飲論治[J].陜西中醫(yī),1996,17(12):544.
[7] 李凡成.100例變態(tài)反應(yīng)性鼻炎甲皺微循環(huán)初步觀察[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1987,(3):48.
[8] 張惠敏,鄭璐玉,楊寅,等.王琦“主病主方”論治變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,32(1):35-37.
[9] 何夢(mèng)瑤.醫(yī)碥[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1982:207.
[10] 鹿道溫,王明輝,趙畔波.變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨證分型與變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,1996,4(3):112-114.
[11] 袁穎.瘀血與變應(yīng)性鼻炎的證治[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(3):217-219.
[12] 廖月紅,李云英,陳海.干祖望用清金法治療過(guò)敏性鼻炎驗(yàn)案[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21:154-156.