申子龍 王世東 龐博 吳文靜 賈冕 黃為鈞

糖尿病性便秘是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其主要與長期高血糖、胃腸動力下降、胃腸激素紊亂、直腸肛門功能障礙、腸道菌群失調(diào)、飲食藥物心理等多種因素相關(guān)［1］，目前治療尚存在許多困難。趙進(jìn)喜是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，治學(xué)崇仲景而師古今百家之學(xué)，認(rèn)為三陰三陽可以鈐百病，重視體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)辨方證、選效藥，提出了糖尿病辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”的診療模式，應(yīng)用于臨床，療效顯著，現(xiàn)將趙進(jìn)喜教授治療糖尿病性便秘的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式

趙進(jìn)喜教授受《傷寒論》三陰三陽辨證啟發(fā)，提出“三陰三陽系統(tǒng)論”“三陰三陽體質(zhì)論”，認(rèn)為人體存在三陰三陽六系統(tǒng)，六系統(tǒng)功能的平衡是相對的，不平衡往往是絕對的，而相對不平衡的這一系統(tǒng)往往代表了該個體的體質(zhì)類型［2］，這樣人群體質(zhì)就可劃分為三陰三陽六個類型，即太陽體質(zhì)、陽明體質(zhì)、少陽體質(zhì)、太陰體質(zhì)、少陰體質(zhì)、厥陰體質(zhì)。每一型根據(jù)機(jī)體正氣強(qiáng)弱和陰陽偏差再分3個亞型［3］。

如陽明體質(zhì)可分胃陽亢盛、胃熱陰虛、胃寒氣實之人，胃陽亢盛之人多形體肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干、發(fā)病多表現(xiàn)為承氣湯類證;胃熱陰虛之人多形體消瘦，食欲可，容易便秘，發(fā)病多表現(xiàn)為麻子仁丸證;胃寒氣實之人多怕冷，大便易干或不暢，發(fā)病多表現(xiàn)為大黃附子湯證。少陽體質(zhì)可分少陽氣虛、少陽氣郁、少陽郁熱，少陽氣虛之人多見體弱女子，形體消瘦，愛生悶氣，發(fā)病多表現(xiàn)為逍遙散證;少陽氣郁之人多見性格內(nèi)向，體格一般，發(fā)病易表現(xiàn)為小柴胡湯證;少陽郁熱之人多見急躁易怒，大便易干，發(fā)病多表現(xiàn)為大柴胡湯證。太陰體質(zhì)可分為脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾虛濕盛，脾胃氣虛體質(zhì)之人多表現(xiàn)為納少，容易乏力，大便溏，發(fā)病多表現(xiàn)為參苓白術(shù)散證;脾胃陽虛之人多表現(xiàn)為畏寒，喜熱食，發(fā)病多表現(xiàn)為理中湯證;脾虛濕盛之人多表現(xiàn)為形體肥胖，雖納少但體重不減，發(fā)病多表現(xiàn)為平胃散證。少陰體質(zhì)之人可分為少陰陽虛、少陰陰虛、陰陽俱虛，少陰陽虛之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，發(fā)病易表現(xiàn)為四逆湯證;少陰陰虛之人多形體消瘦，愛思考，容易腰酸，大便干，發(fā)病易表現(xiàn)為黃連阿膠湯證;陰陽俱虛之人多稟賦不足，不耐寒熱，體質(zhì)較差，一旦發(fā)病病情嚴(yán)重，多表現(xiàn)為參附龍牡湯證。

不同體質(zhì)的人，易感外邪、易受病因不同，發(fā)病臨床表現(xiàn)各有特點，進(jìn)一步發(fā)展，轉(zhuǎn)歸預(yù)后也有區(qū)別。體質(zhì)是糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和演化的基礎(chǔ)，正是因為有這樣的體質(zhì)，才易患這種疾病，有是病，故有是證。因此，趙進(jìn)喜教授認(rèn)為辨體質(zhì)是辨病辨證的基礎(chǔ)，辨病是辨證緊密聯(lián)系的環(huán)節(jié)，辨證是決定選方用藥的關(guān)鍵，提倡辨體質(zhì)與辨病、辨證“三位一體”的糖尿病辨證模式［4］。

2 “三位一體”診療模式診治糖尿病性便秘經(jīng)驗

2．1 辨體質(zhì)

觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病性便秘，常發(fā)生于陽明胃熱、胃熱陰虛、少陽氣郁、少陽郁熱、太陰脾虛、少陰腎虛體質(zhì)之人。陽明胃熱體質(zhì)之人，受邪易從熱化，熱傷津液，多表現(xiàn)為“亡津液，胃中干燥，大便難”，臨床常用大黃、炒萊菔子、瓜蔞、炒牛蒡子等，《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“大黃，味苦，寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新?！敝赋龃簏S通腑力峻，有“蕩滌腸胃、推陳致新”之功。萊菔子消食除脹，降氣化痰，《本草綱目》云:“萊菔子，生能升，熟能降?！惫逝R床宜炒用，生用可動胃氣而出現(xiàn)惡心，常用量15～30 g，實驗研究表明萊菔子生物堿有降血壓作用［5］，宜用于便秘兼有高血壓者。瓜蔞清熱化痰，潤腸通便，肺腸同治，臨床常合用小陷胸湯，常用量15～30 g。炒牛蒡子，性苦味寒，可疏散風(fēng)熱，利咽喉，有滑腸之弊，便秘兼咽喉不利者用之則化弊為功，常用量9～15 g。胃熱陰虛之人發(fā)病多為脾不能為胃行其津液，表現(xiàn)大便干、小便數(shù)的麻子仁丸證，臨床常加用生當(dāng)歸15～30 g、火麻仁30 g、郁李仁10 g等。少陽氣郁之人所得便秘主要為氣血郁滯所致，臨床常用四逆散行氣活血，調(diào)暢氣機(jī)，柴胡9～12 g，炒枳實、枳殼并用各9 g，赤白芍并用15～30 g、炙甘草6 g。少陽郁熱體質(zhì)之人多表現(xiàn)為肝胃郁熱，多用大柴胡湯清解郁熱，方中多赤白芍并用，白芍?jǐn)筷幦岣?，赤芍清肝火，二藥合用既可攻補(bǔ)兼施，又可通大便，《傷寒論》云:“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！敝赋霭咨中院糜诖蟊阆≌?，有傷胃氣之弊，需減量，若用于大便干者，則可重用。太陰脾虛便秘者，多用生白術(shù)30 g健脾潤腸通便，正如《傷寒論》云:“若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)。”少陰腎虛體質(zhì)之人多見于年老體弱者，表現(xiàn)為陰液不足，大腸失潤，治當(dāng)潤腸通便，常用方有增液湯、增液承氣湯等。

2．2 辨病

任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有其一定的規(guī)律，而規(guī)律背后蘊(yùn)藏的是貫穿于整個疾病發(fā)展過程中的基本病機(jī)，即疾病發(fā)生、發(fā)展的基本矛盾，基本矛盾是由于疾病本身所決定的，但是因為疾病在發(fā)展過程中由于受到自身體質(zhì)、環(huán)境因素、治療措施等多種因素影響，使得疾病在其每個發(fā)展階段都有其特殊性，這種特殊性是由疾病當(dāng)前階段的主要矛盾所決定的。只重視基本矛盾，忽略具體細(xì)節(jié)，不能應(yīng)對臨床的復(fù)雜問題;而只重視主要矛盾，缺乏對整個疾病整體的把握，會使醫(yī)者陷于被動的處境［6］。因此，臨床診治疾病，既要考慮其基本病機(jī)，又需要重視疾病當(dāng)前階段的主要矛盾，臨證根據(jù)病情緩急、輕重靈活處理二者關(guān)系。

趙進(jìn)喜教授認(rèn)為“熱傷氣陰”為糖尿病的基本病機(jī)，并且貫穿于糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程，從而提出治療糖尿病應(yīng)重視清解郁熱、益氣養(yǎng)陰治法。糖尿病性便秘為糖尿病的慢性并發(fā)癥，一樣存在“熱傷氣陰”病機(jī)，臨床常用梔子清熱通便，《景岳全書》云:“梔子味苦，氣寒。解消渴，除熱郁……大小腸熱秘?zé)峤Y(jié)?！惫视脳d子治消渴，通大便?！秱摗吩?“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可于服之?！敝倬懊魇酒⑻摫沅缯呒捎脳d子，臨床反其道行之，用于糖尿病性便秘郁熱內(nèi)盛者，常用量9～15 g。實驗研究表明梔子的有效成分梔子苷可促進(jìn)β細(xì)胞增殖，增加胰島素分泌，從而達(dá)到降低血糖的目的［7］。熱傷氣陰，氣陰兩虛者，加用太子參、生黃芪、生地、玄參、北沙參、麥冬等。另外，趙進(jìn)喜教授繼承呂仁和教授分期辨治糖尿病學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為糖尿病性便秘屬于中醫(yī)消渴病消癉期，即糖尿病并發(fā)癥階段，存在血瘀病機(jī)，如《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”故臨床治療糖尿病性便秘重視活血化瘀治法，藥物常用生當(dāng)歸、赤芍、虎杖、郁金等。

2．3 辨證

趙進(jìn)喜教授臨床辨證推崇辨方證，方證一說源于《傷寒論》第317條通脈四逆湯方后注“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，此處“病”應(yīng)指疾病的某一階段，其病機(jī)與方合拍，故又可稱為方證或湯證，可以認(rèn)為其為疾病當(dāng)前階段本質(zhì)的概括。清·柯琴受仲景所言太陽證、桂枝證、柴胡證啟發(fā)，在《傷寒來蘇集》中“宗此義，以證名篇，而以論次第之”，主張類病證的基礎(chǔ)上類湯證;清·徐大椿《傷寒論類方》一書所類方思想與《傷寒來蘇集》類湯證有異曲同工之妙。此后方證辨證理論研究蔚為大觀，當(dāng)代名醫(yī)劉渡舟教授有“方證相對論”之說，經(jīng)方家胡希恕先生認(rèn)為“辨方證是辨證論治的尖端”。方證的內(nèi)涵包括方劑的適應(yīng)癥、方劑背后所隱藏的病機(jī)、方劑藥物組成以及煎服法等［8］。《傷寒論》一書中有大量方證的論述，如《傷寒論》云:“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，大柴胡湯主之?！薄笆骋鸭赐抡?，大黃甘草湯主之?！薄靶南缕?，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！薄瓣柮鞑?，不吐、不下，心煩者，調(diào)胃承氣湯主之。”

趙進(jìn)喜教授認(rèn)為糖尿病性便秘常見以下方證，(1)承氣湯類證，癥見腹?jié)M，大便干，或見潮熱譫語，或見燥屎五六枚，或見手足濈然汗出，或見繞臍痛，煩躁，或見痛而閉，舌苔黃，少津，脈沉緊或脈沉遲或脈滑而疾者，根據(jù)便秘緩急輕重程度可分別予調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、增液承氣湯;(2)麻子仁丸證，癥見數(shù)日不大便不知所苦，大便干、小便數(shù);(3)小柴胡湯證，癥見情志不暢，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，心煩喜嘔，胸脅苦滿，不大便，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦;(4)大柴胡湯證，癥見口干口苦，心下急，郁郁微煩，胸脅苦滿，大便干，按之心下滿痛，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦滑;(5)四逆散證，癥見情志不暢，善太息，經(jīng)前乳房脹痛，大便不暢，舌上有白沫，脈弦;(6)大黃黃連瀉心湯證，癥見衄血，牙痛，心下痞滿，大便干，舌苔黃膩，脈滑;(7)增液湯證，癥見口干不欲飲水，手足心熱，大便干，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì);(8)黃龍湯證，癥見乏力，氣短，口干，大便干，腹?jié)M，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉;(9)大黃附子湯證，癥見畏寒，便秘，身體偏側(cè)痛，舌淡苔白，脈沉;(10)濟(jì)川煎證，癥見習(xí)慣性便秘，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。

3 病案舉例

患者，女，42歲，住山東濟(jì)南市。2004年4月6日初診?；饥蛐吞悄虿?年，便秘5年，大便每5天1行，有時呈羊屎狀，每次排便時間l5～20分鐘，腹脹，經(jīng)常服用牛黃解毒片等藥，無明顯效果，瀉藥用量有不斷加大的趨勢。面色白，腰膝酸軟，手足冷涼，夜尿頻，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為糖尿病性便秘。中醫(yī)辨證為腎虛便秘，治當(dāng)補(bǔ)腎潤腸通便，處方如下:生當(dāng)歸30 g、肉蓯蓉30 g、杜仲12 g、生白術(shù)30 g、升麻 6 g、枳殼 9 g、澤瀉 9 g、川牛膝 15 g、懷牛膝15 g、赤芍25 g、白芍 25 g、炒萊菔子30 g。每天1劑，水煎服。二診:服藥7劑，大便通暢，腹?jié)M減輕，自述頭暈，乏力，測血壓90/56 mmHg，遂減萊菔子，加生黃芪25 g、生地黃24 g、丹參25 g。堅持服藥月余，便秘已經(jīng)基本解決。

按 該例患者辨體質(zhì)當(dāng)屬少陰腎虛體質(zhì)，消渴病日久傷腎，氣血陰陽俱虛，腎氣虛腸道傳導(dǎo)無力，腎陰虛腸道失于濡潤，腎陽虛溫通無權(quán)所致，辨方證當(dāng)為濟(jì)川煎證，辨病存在血瘀病機(jī)，舌質(zhì)暗即為明證，所以用濟(jì)川煎加味補(bǔ)腎潤腸通便，赤白芍并用活血化瘀對病論治，又可通大便。炒萊菔子行氣消脹通便。用升麻、枳殼、澤瀉、牛膝者，有升有降，升清以降濁也。用大劑量生白術(shù)者，以白術(shù)甘潤可以通便。用藥后便暢頭暈者，是萊菔子用量過大破氣導(dǎo)滯引起了血壓下降。所以二診處方去萊菔子加黃芪、生地黃、丹參，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，針對消渴病發(fā)展后期氣陰兩虛、血瘀病機(jī)。

4 體會與評析

綜上所述，趙進(jìn)喜教授治療糖尿病性便秘，主張先辨體質(zhì)，次辨方證，體質(zhì)為綱，方證為目，綱舉則目張，并且應(yīng)針對糖尿病“熱傷氣陰”病機(jī)及糖尿病并發(fā)癥“血瘀”病機(jī)重視清解郁熱、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀治法的運用，即辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”綜合治療。

［1］ 向旭，朱海杭．糖尿病便秘的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展［J］．臨床消化病雜志，2013，25(4):251-252．

［2］ 王欣麒，趙進(jìn)喜．“三陰三陽體質(zhì)學(xué)說”與糖尿病防治思路［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(1):119-121．

［3］ 宮晴，趙進(jìn)喜．綱舉目張—論三陰三陽與辨方證的臨床意義［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(5):1120-1122．

［4］ 趙進(jìn)喜．《傷寒論》三陰三陽辨證與糖尿病臨床［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(4):199-201，211．

［5］ 楊金果，李運倫，周洪雷．鉤藤和萊菔子生物堿抗高血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)［J］．中成藥，2013，35(5):889-893．

［6］ 申子龍．辨證論治當(dāng)與專病專方專藥相結(jié)合［N］．中國中醫(yī)藥報，2015-02-05(004)．

［7］ 姚冬冬，舒孌，楊蕾，等．梔子苷降糖作用及相關(guān)機(jī)制研究［J］．中草藥，2014，45(8):1121-1125．

［8］ 申子龍．《傷寒論》證的三重含義［N］．中國中醫(yī)藥報，2015-01-26(004)．