晏軍 湯玲 史梅瑩 劉雁峰 王東紅

肖承悰是京城四大名醫(yī)之首蕭龍友先生之嫡孫女、學(xué)術(shù)繼承人，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院首席教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，傳承博士后導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人。現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)名譽(yù)主委等職。

崩漏相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能失調(diào)性子宮出血，是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病。肖承悰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，博采諸家之長(zhǎng)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，進(jìn)行辨證論治、綜合論治、個(gè)體論治，形成了自己與眾不同的診治崩漏經(jīng)驗(yàn)及方法。筆者有幸作為肖老的傳承博士后跟師學(xué)習(xí)，收益頗多，現(xiàn)將肖老治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 衷中參西識(shí)疾病

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)而下或暴下不止或淋漓不盡。崩與漏有出血量多少及病勢(shì)急緩的不同，前者出血量多而勢(shì)急，又稱(chēng)崩中、血崩、經(jīng)崩等，后者出血量少而勢(shì)緩，又稱(chēng)漏下、血漏、經(jīng)漏等［1］。臨床上崩與漏可單獨(dú)發(fā)生，亦常交替出現(xiàn)?！吨T病源候論》首列漏下候、崩中候，書(shū)中說(shuō):“血非時(shí)而下，淋漓不斷，謂之漏下。”“忽然暴下，謂之崩中?！保?］指出崩中漏下為經(jīng)血非時(shí)而下，明確了崩漏的概念。崩漏發(fā)病時(shí)間均為非月經(jīng)周期而陰道出血，雖在病勢(shì)上有緩急之分，但在發(fā)病過(guò)程中又可互相轉(zhuǎn)化。如血崩日久，氣血大衰，可變?yōu)槁?久漏不止，病勢(shì)日進(jìn)，亦將成崩。臨床上常見(jiàn)崩漏交替，故統(tǒng)稱(chēng)“崩漏”，即前人所說(shuō):“崩為漏之甚，漏為崩之漸?！彼巍?yán)用和《濟(jì)生方》:“崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！保?］崩漏病因多端，病機(jī)復(fù)雜，既是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是疑難急重病癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能失調(diào)性子宮出血，簡(jiǎn)稱(chēng)功血。其發(fā)病原因主要是調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的子宮出血，表現(xiàn)為月經(jīng)周期和月經(jīng)量的異常。而全身及內(nèi)外生殖器官?zèng)]有器質(zhì)性病變。功血可以發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)的任何年齡，較多發(fā)生于絕經(jīng)前期及青春期，亦可發(fā)生在育齡期。臨床分為無(wú)排卵性及排卵性?xún)纱箢?lèi) ，無(wú)排卵性功血多發(fā)生在青春期及更年期，排卵性功血多發(fā)生在育齡期。

肖教授具有深厚的中醫(yī)學(xué)功底兼具西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床前沿知識(shí)，善于融會(huì)貫通，在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上，她認(rèn)為無(wú)排卵性功血其最常見(jiàn)的癥狀即不規(guī)則的子宮出血，與中醫(yī)的崩漏相符，而排卵性功血的臨床癥狀則與中醫(yī)的月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等病變更相符。臨證診斷明確，方能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床辨證用藥。

2 尊古重今識(shí)病機(jī)

肖承棕教授認(rèn)為崩漏的病機(jī)是腎虛。月經(jīng)產(chǎn)生的通路是:腎氣→天癸→沖任→胞宮→月經(jīng)。沖任支配胞宮是月經(jīng)產(chǎn)生的最后環(huán)節(jié)，任何原因使沖任損傷，則不能制約經(jīng)血，經(jīng)血從胞宮非時(shí)而下，這是崩漏發(fā)生的主要機(jī)理。常見(jiàn)的致病因素包括熱、虛、瘀，熱則迫經(jīng)血妄行，虛則經(jīng)血失于統(tǒng)攝，瘀則經(jīng)血離經(jīng)。但其發(fā)病并非單一，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，“窮必及腎”，反復(fù)發(fā)作，故其病因病機(jī)頗為復(fù)雜，有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜，但以虛者居多。根據(jù)“腎主沖任”“腎主胞宮胞脈”“經(jīng)水出諸腎”的道理，肖教授認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致沖任損傷引發(fā)崩漏的基本原因。

肖教授尤其贊成《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”的觀點(diǎn)，認(rèn)為這是崩漏發(fā)生的本質(zhì)因素，是崩漏發(fā)病機(jī)理的總綱。人體陰陽(yáng)之氣是要相對(duì)平衡的，按陰陽(yáng)消長(zhǎng)的道理，陰虛可致陽(yáng)亢，則陰虛是本，陽(yáng)亢是標(biāo);所謂陽(yáng)搏，即是陽(yáng)氣搏結(jié)亢進(jìn)之意。李東垣［4］解釋為:“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！币簿褪钦f(shuō):人體腎的陰精是基礎(chǔ)，腎陰虛則火旺，火旺則陽(yáng)氣偏亢，沖任不固，迫血妄行，自然成崩;即“陽(yáng)崩”，肖教授認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)值得重視并應(yīng)進(jìn)行深入研究。另外，臨床上也有觀察到有少數(shù)陽(yáng)虛而至崩者，多因素體陽(yáng)虛或久病傷腎，腎陽(yáng)不足不能溫煦脾陽(yáng)，使脾不統(tǒng)血，腎失封藏，沖任不固而致崩漏，即“陰崩”。

3 標(biāo)本兼治先塞流

3．1 治療原則——靈活運(yùn)用塞流、澄源與復(fù)舊

明·方約之《丹溪心法附余》云:“治崩之策，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊?！毙そ淌谠谥委煴缆r(shí)本著尊古重今的精神，嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治宗旨，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論與檢測(cè)手段，采用“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法，在臨床治療時(shí)三法不會(huì)截然分開(kāi)，塞流與澄源，澄源與復(fù)舊，常常結(jié)合應(yīng)用，而澄源貫穿始終，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神。并自創(chuàng)方劑分期治療本病，每獲佳效，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和治療方法。

塞流:即是止血。在暴崩出血多時(shí)運(yùn)用，采取緊急措施迅速止血，以防脫證的發(fā)生。所謂“留得一分血，便是留得一分氣”。肖教授認(rèn)為“氣能縮宮”，氣虛則子宮收縮乏力，致月經(jīng)出血量多或逾期不止。因此采用益氣縮宮止血為治療大法，但若血?jiǎng)莶粶p，應(yīng)輸血、診刮等措施聯(lián)合治療。澄源:即審因論治、澄清本源。澄清出血的原因，是辨證論治治療崩漏的重要環(huán)節(jié)，是治本的主要措施。其多在血止后或血?jiǎng)萆跃徍秃?，根?jù)不同病證，辨證論治。復(fù)舊:即固本，為善后調(diào)理之法。其目的一是幫助機(jī)體臟腑恢復(fù)功能，以使正氣充足，二是調(diào)整月經(jīng)周期，使周期恢復(fù)正常。此時(shí)患者多出血日久，精血必虧，故應(yīng)調(diào)理脾胃，使脾氣健旺，化生精微，以充精血，固后天之本，以后天養(yǎng)先天，先天腎氣才能得養(yǎng)。另出血日久，精血損傷，肝腎必虧，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，肝血不足，不能疏土，脾之運(yùn)化將受影響。腎為先天之本，肝為女子先天，因此也要補(bǔ)養(yǎng)肝腎，先天本固，才能助后天脾胃。如此治療，以圖使本固血充，沖任相益，月經(jīng)自調(diào)。

3．2 處方用藥——生脈散合四草龍牡一莧湯(肖氏自擬方)加減

肖教授認(rèn)為此病的基本病機(jī)雖然在于腎虛，但是崩漏患者多出血日久或出血量較大，氣陰耗傷，故臨床多為氣陰兩傷之證。治療初期法當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)陰止血，據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬四草龍牡一莧湯，臨證多與生脈散合用，臨床效果頗佳。

四草龍牡一莧湯藥物組成包括仙鶴草、益母草、鹿銜草、旱蓮草、馬齒莧、煅龍骨、煅牡蠣、生地黃、熟地黃和白芍。而在應(yīng)用生脈散時(shí)，肖教授為防人參過(guò)熱而動(dòng)血，善以黨參、太子參和南沙參配合使用，太子參平補(bǔ)氣血，黨參補(bǔ)氣攝血，南沙參益氣滋陰，三藥配合具有益氣養(yǎng)陰且不動(dòng)血，止血而不化熱的功效。麥冬滋養(yǎng)陰液，五味子斂陰止血，兩藥均有生津作用，以增補(bǔ)陰液。仙鶴草、益母草均有收縮子宮的作用，去瘀生新，止血不留瘀。鹿銜草、旱蓮草功能益腎止血，煅龍牡收斂益陰，固澀止血。馬齒莧有明顯的收縮子宮作用，故有較好的止血作用，又能清熱解毒，可預(yù)防盆腔感染;生熟地黃既能清熱涼血，又能滋陰補(bǔ)血，配合白芍尚能酸甘斂陰。全方守而不走，旨在益氣斂陰，胞脈鎮(zhèn)守，沖任固攝。為了加強(qiáng)止血效果，再選用一味炭類(lèi)藥，因如偏于血熱者加貫眾炭以涼止血;此處一定要根據(jù)辨證和藥物性味歸經(jīng)精選炭類(lèi)藥，且不可多用，不可亂用，以防留瘀。之后隨出血情況，而隨癥加減應(yīng)用，以正本清源。

3．3 驗(yàn)案舉隅

患者，38歲。2012年11月09日，因陰道淋漓出血不斷5月余就診。平素月經(jīng)5～7/21～28天，輕度痛經(jīng)。末次月經(jīng)2012年6月30日，量時(shí)少時(shí)多，色鮮紅，量多時(shí)伴有血塊，近一周量稍多，伴少許血塊，色鮮紅。兩次懷孕史、一次生產(chǎn)史。2011年9月1日行診刮術(shù)，病理為:子宮內(nèi)膜單純性增生;今日婦科超聲顯示:子宮內(nèi)膜中等不均厚0．7 cm。血常規(guī):RBC 3．18 ×1012，HGB 95 g/L?，F(xiàn)患者貧血貌，自訴頭暈、乏力、納差、腰酸，二便調(diào)，夜寐安。舌淡暗舌尖稍紅，苔薄白，脈沉滑略數(shù)。診斷:功能失調(diào)性子宮出血;輕度貧血。中醫(yī)診斷:崩漏(氣陰兩傷證)。治法:益氣健脾，養(yǎng)陰止血。處方:生脈散合四草龍牡一莧湯(肖氏自擬方)加減，黨參20 g、太子參 20 g、南北沙參各15 g、生黃芪 15 g、麥冬15 g 、五味子10 g、煅龍牡各30 g、生熟地各15 g、制首烏15 g、白芍15 g、仙鶴草 15 g、益母草 15 g、鹿銜草 15 g、馬齒莧15 g、貫眾炭 15 g、女貞子 15 g、旱蓮草 15 g、阿膠珠 15 g、三七粉分沖3 g。

2012年11月23日二診:服藥9天后血止，乏力有所改善，近一周偶有小腹墜痛及腰酸，雙側(cè)乳房脹痛，納差眠可。舌淡，舌尖稍紅，苔薄白，脈細(xì)弱。處方:黨參15 g、生黃芪15 g、南沙參 15 g、山茱萸 15 g、枸杞子 15 g、女貞子 15 g、旱蓮草 15 g、巴戟天 15 g、白芍 15 g、香附 15 g、山藥 15 g、炒白術(shù) 15 g、紅藤 15 g、馬齒莧 5 g。

2012年12月21日三診:訴2012年12月17日月經(jīng)按期來(lái)潮，量較前有所減少，無(wú)血塊，今日為經(jīng)期第五天，量已極少。服藥后小腹墜痛及腰酸癥狀明顯改善，雙側(cè)乳房脹痛減輕，乏力改善，仍感納差，12月19日血常規(guī):RBC 4．21 ×1012，HGB 109 g/L。舌淡略胖，苔薄白，脈沉細(xì)滑。故繼服前方。

按 此患者出血量多且出血時(shí)間長(zhǎng)，陰血丟失重、氣隨血脫，故患者表現(xiàn)為氣陰兩傷，治療時(shí)應(yīng)先抓緊時(shí)間塞流——止血，止血時(shí)也應(yīng)做到塞流與澄源相結(jié)合。故以益氣健脾，養(yǎng)陰止血為治則，予生脈散合四草龍牡一莧湯加減。因其偏于血熱加貫眾炭以涼止血;患者已經(jīng)貧血，予阿膠珠以加強(qiáng)補(bǔ)血之力，三七化瘀止血，以防留瘀;二診血止以后要采用固本治療，體現(xiàn)復(fù)舊與澄源相結(jié)合，重點(diǎn)是調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。自擬調(diào)周系列方，采用補(bǔ)腎、調(diào)肝、健脾的方法，調(diào)理沖任的功能，使月經(jīng)恢復(fù)正常。方中山茱萸、枸杞子、女貞子滋補(bǔ)腎陰，僅一味巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)益精，但其性微溫而柔潤(rùn)，補(bǔ)而不膩，溫而不燥。白芍、香附養(yǎng)血調(diào)肝，促使肝之疏泄有度，山藥、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)后天之本，以后天養(yǎng)先天，紅藤苦而不燥、溫而不烈、行血散瘀、調(diào)經(jīng)止痛，同時(shí)又兼補(bǔ)血作用，馬齒莧清熱解毒防治盆腔感染，全方補(bǔ)而不膩、溫而不燥，直接間接地達(dá)到調(diào)理沖任的功效，使血海安寧，力圖經(jīng)期按期而潮;三診患者出血日久，精血損傷，肝腎必虧，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，肝血不足，不能疏土，脾之運(yùn)化將受影響。調(diào)理脾胃之法，使脾氣健旺，化生精微，以充精血，先天腎氣才能得養(yǎng)，以后天養(yǎng)先天。患者出血日久，腎為先天之本，肝為女子先天，因此要補(bǔ)養(yǎng)肝腎，先天本固，才能助后天脾胃。即:補(bǔ)養(yǎng)肝腎，補(bǔ)先天之本，以先天助后天。如此治療，本固血充，沖任相益，月經(jīng)自調(diào)，故守前方。

4 總結(jié)

肖承悰教授多年來(lái)傾心研究中醫(yī)藥治療婦科常見(jiàn)病、疑難病，臨證衷中參西、辨證論治、知常達(dá)變，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和治療方法。肖教授認(rèn)為崩漏相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，“陰虛陽(yáng)搏”為其基本病機(jī)，治療上以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，標(biāo)本兼顧，靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法;處方以四草龍牡一莧湯合生脈散加減，臨床效果頗佳。

在今后的工作中，還要對(duì)肖承悰教授婦科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)作更深層次的全面總結(jié)，以更好地傳承和發(fā)揚(yáng)肖教授的臨床學(xué)術(shù)思想。

［1］ 肖承悰．中醫(yī)婦科臨床研究［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:72-73．

［2］ 隋·巢元方．諸病源候論［M］．宋白楊，校注．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:213-214．

［3］ 宋·嚴(yán)用和．濟(jì)生方［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:196．

［4］ 金·李東桓．李東桓醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．張年順，整理．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:108．