張寧 劉寧 鄭豐杰

口腔潰瘍以口腔黏膜局限性潰瘍損害為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”的范疇。其本身雖非大恙，然而其潰處疼痛，有礙于正常飲食且不易根治，容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈［1］。多因過度疲勞、精神壓力大、失眠等引起［2］。臨床上口腔潰瘍也常作為伴隨癥狀發(fā)生于脾胃病、過敏性疾病和西醫(yī)放化療等疾病和治療過程中，困擾醫(yī)患雙方，影響疾病治療。

劉景源教授是全國第五批名老中醫(yī)專家繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)經(jīng)典理論研究和經(jīng)方臨床45年，在雜病診治中具有豐富的經(jīng)驗，對口腔潰瘍治療獨具匠心，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將劉老診治口腔潰瘍的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 辨病識機(jī)，重中氣不足、寒熱錯雜

中氣，即脾胃之氣，在氣機(jī)升降中有著重要作用。脾升胃降，脾胃升降的正常運行可使清陽上出心肺，濁陰下歸肝腎，中氣充實靈動是一身氣機(jī)調(diào)暢和臟腑功能正常運轉(zhuǎn)的基本保障。同時，脾升胃降的正常進(jìn)行是人體一身氣機(jī)條暢的基本前提，中焦氣機(jī)阻滯常引起其他臟腑相兼為病，故《四圣心源》曰:“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆，嬰兒姹女之交，非媒不得……中氣衰則升降滯……四維之病，悉因于中氣?！眲⒗险J(rèn)為口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作與中氣的充實靈動與否關(guān)系密切。因而常根據(jù)《傷寒明理論》所言之法:“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降?！蓖ㄟ^補(bǔ)益中氣、調(diào)理中焦氣機(jī)升降，交通心腎，以達(dá)到平調(diào)寒熱的目的。臨床上若“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”［3］，熱盛于上焦日久而病因不除，就會導(dǎo)致口腔潰瘍的反復(fù)發(fā)作，證見不能食，少氣乏力，潰處淡紅，腫痛不甚。更有甚者中氣虛甚，土不能伏火，少氣乏力，動則加重，自覺發(fā)熱或低熱，脈虛大無力，舌淡尖紅，潰處淡紅。對于這種由于陰火上泛而致的口腔潰瘍治療亦不離中氣，“當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”［3］。

正是由于中焦脾胃在氣機(jī)升降和臟腑正常生理功能的維持中的重要作用，以及其在平調(diào)寒熱治法中所占的重要地位，劉老對于口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的辨治注重中氣，為根除其反復(fù)發(fā)作性用藥時亦常圍繞中氣。

2 遣方用藥，借用成方，師古不泥

臨證中劉老常以甘草瀉心湯加減化裁，治療反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍病。甘草瀉心湯證出自《傷寒論》與《金匱要略》?！秱摗?58條說:“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》第10條說:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！逼渲懈什轂a心湯在《傷寒論》中用炙甘草，在《金匱要略》中用生甘草。

狐惑病是由濕熱蟲毒所引發(fā)，因為濕熱內(nèi)壅，氣機(jī)升降失調(diào)，濕熱蟲毒循經(jīng)流溢于口腔、咽喉和前后二陰所致，其中犯于口腔者即表現(xiàn)為口腔潰瘍。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又加以發(fā)揮，如清代徐彬在《金匱要略論注》中云:“藥用甘草瀉心湯，謂病雖由濕熱毒，使中氣健運，氣自不能逆而在上，熱何能聚而在喉，故以參甘姜棗壯其中氣為主，芩連清熱為臣，而以半夏降逆為佐也?！痹摲街赜蒙什菟膬汕鍩峤舛纠?，配黃芩、黃連之苦寒以泄熱，半夏、干姜之辛溫以散寒，人參、大棗之甘溫以補(bǔ)中焦脾土，匡扶胃氣。此方寒熱并用，辛開苦降。劉老認(rèn)為傷寒辛開苦降之法與治濕熱病之分消走泄法有異曲同工之妙，對臨床中上熱下寒、脾胃濕熱型口腔潰瘍有良好的療效，于臨床上多種證型的口腔潰瘍亦可加減變化。

劉老應(yīng)用甘草瀉心湯加減治療口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作時，常生、炙甘草同用，甘草生用清熱解毒，炙用則補(bǔ)中益氣，分別針對患者上焦熱盛和中氣虛弱?，F(xiàn)代研究［4］也表明，甘草中甘草素有類激素作用，甘草瀉心湯具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)痛作用，對口腔潰瘍有很好的治療效果。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，合方應(yīng)用，精于配伍

冉雪峰先生曾說:“欲知病之從何而去，當(dāng)知病之從何而來?！北孀C論治、辨病求因、辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)學(xué)起沉坷、愈頑癥的前提。劉老在臨證中謹(jǐn)守病機(jī)，無失氣宜，重視分析病機(jī)，注重把握疾病過程中的因陰陽失調(diào)、正邪交爭、升降失常等表現(xiàn)出來的主證，以明確病勢和預(yù)后，進(jìn)而遣藥組方，使主證從根本上得到改善，同時針對諸多兼證進(jìn)行選方用藥和具體施治。臨床上口腔潰瘍常作為一些疾病治療的副反應(yīng)或作為疾病的伴發(fā)病癥出現(xiàn)，劉老對其辨治更為重視辨證求因，識病明理，以“合方”組方，不囿于成法。

“合方”組方一法始于漢代《傷寒雜病論》一書，張仲景以桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，以治表郁輕證，以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯治療水氣病，開“合方”之先河?！昂戏健笔窃诒娌∽R機(jī)的基礎(chǔ)上，合參證候以確立治法，處方時將已有的方劑方方相合，形成幾個方劑的合方?！昂戏健奔瓤梢允菇M方藥味精而不雜，克服隨意加減之弊，又如柯琴《傷寒來蘇集》所言:“兩湯相合，猶水陸之師，各有節(jié)制，兩軍相為表里，異道夾攻也?！惫π嗉?，甚至產(chǎn)生新效。

劉老臨證中對于心火亢盛和腎陽不足而至口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作者，基于心腎之間特殊的生理聯(lián)系，劉老常取孫慶增《吳醫(yī)匯講》中所言“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升;火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降”之義，將心腎作為一個整體調(diào)理，于甘草瀉心湯中加入企邊桂1－3 g合成交泰丸之義，以交通心腎。若“壯火食氣”，氣陰兩傷者加入麥冬、五味子而成生脈散之義，以益氣養(yǎng)陰;火旺陰傷者加入生地、玄參、麥冬而成增液湯之義，以泄火養(yǎng)陰。伴失眠屬心腎不交者，改加白芍、阿膠、雞子黃，而成黃連阿膠湯之義，以交心腎、滋腎陰、瀉心火。如風(fēng)團(tuán)瘙癢和口腔潰瘍并作，常于甘草瀉心湯加入防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子而成過敏煎之義，一則酸收以修復(fù)黏膜，二則辛開苦降、解表和里以暢樞機(jī);若伴升降失常，兼見胸悶痞塞不痛，大便不暢，舌苔厚膩者，常加入全瓜蔞、枳實，而成小陷胸加枳實湯之義以開胸散結(jié);對于口腔潰瘍時作伴頸、頜下結(jié)節(jié)者，多加入夏枯草、生牡蠣、玄參、川貝母，而成消瘰丸之義，以散結(jié)消腫，并隨證加入扶正補(bǔ)虛降火之品;對于口腔潰瘍因于外感風(fēng)火時毒者，常于甘草瀉心湯中減干姜、半夏溫燥之品，以及人參、烏棗扶正之品，合用五味消毒飲以清熱解毒，并酌情加入浮萍、荊芥等透散之品以透邪外出;有因于食積內(nèi)停、郁久化熱而為口腔潰瘍者，劉老常以甘草瀉心湯加入焦三仙、大腹皮、雞內(nèi)金以除宿食，浙貝母、連翹以散結(jié)清熱;若伴有反酸燒心、胃疼者酌情常加入?yún)擒镙嵌勺蠼鹜柚x，并加入煅瓦楞、烏賊骨以制酸止痛，若脾虛中氣凝滯不耐消伐者，加入生、炒白術(shù)、黨參以補(bǔ)氣，并酌情加入荷葉、白僵蠶等清輕靈動之品，以復(fù)中氣升降。

４ 驗案舉隅

患者，女，24歲，2014年1月3日因常年口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作就診，患者自訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，若在北方生活則會并發(fā)身癢，困擾良久，痛苦異常?？淘\:舌邊潰爛，舌嫩苔白略厚，脈沉滑。證屬:風(fēng)邪外襲，升降失常。治當(dāng):祛風(fēng)止癢、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減:黨參30 g、干姜10 g、黃連10 g、黃芩 10 g、生甘草 10 g、炙甘草 10 g、烏棗 20 g、生黃芪20 g、生地 20 g、玄參 15 g、防風(fēng) 10 g、白蒺藜 10 g、白鮮皮15 g、秦艽15 g、當(dāng)歸10 g、荷葉15 g。7劑，代煎，每服藥裝3袋。每天1劑，飯后1小時溫服。

2014年1月10日復(fù)診，自述藥后身癢減輕，舌邊潰瘍已基本痊愈，刻診:脈弦滑左細(xì)，舌苔白略厚。仍屬風(fēng)邪外襲，升降失常。仍祛風(fēng)止癢、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減:黨參 30 g、干姜 10 g、黃連 10 g、黃芩6 g、生炙甘草各10 g、烏棗 20 g、生黃芪30 g、生地20 g、企邊桂3 g、制附子10 g、白蒺藜 10 g、白鮮皮 15 g、玄參 15 g、防風(fēng) 10 g、荊芥 10 g、丹皮10 g、秦艽15 g、當(dāng)歸 10 g、荷葉 15 g。7劑，代煎，每劑裝 3袋。日1劑，飯后1小時溫服。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按 本案患者口腔潰瘍常年發(fā)作，若在北方生活則身癢，就診時間屬于冬春之交，正當(dāng)北方風(fēng)寒主令之時，此為反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，當(dāng)屬風(fēng)邪外襲，升降失常證。故以辛開苦降，升降并調(diào)之甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方。其中生炙甘草同用，取龔?fù)①t《藥性歌括》所說“甘草甘溫，調(diào)和諸藥，炙則溫中，生則瀉火”之義，虛實兼顧;以生黃芪托瘡生肌、補(bǔ)益中土。因患者又兼風(fēng)邪外襲，升降失常，故以防風(fēng)、白蒺藜、白鮮皮、秦艽祛風(fēng)止癢，生地、玄參、當(dāng)歸和營養(yǎng)血止癢，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義，荷葉升達(dá)清陽于腠理以助祛風(fēng)止癢。7劑之后，諸證減輕。但口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作雖減而未愈，故取法《丹溪心法》“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛”之義，又因其瘙癢予祛風(fēng)和營止癢藥后當(dāng)愈未愈者有衛(wèi)氣不固之嫌，當(dāng)調(diào)補(bǔ)中氣，整體論治。故于方中加重生黃芪至30g以補(bǔ)中益氣固表;加入企邊桂、制附片，而寓交泰丸之義。一則補(bǔ)火生土，二則交通心腎，引火歸元，三則“衛(wèi)出于下焦”，可助實衛(wèi)氣。經(jīng)二診周慮思考，精當(dāng)用藥，終愈頑癥。

［1］ 李航，李佳瑜，黃頤玉，等．口瘡飲治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床療效觀察［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2011，6(18):4-6．

［2］ 胡江．心理因素對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的影響分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(4):464-465．

［3］ 李東垣．脾胃論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:32．

［4］ 王金鳳，劉文輝，荊雪寧，等．甘草瀉心湯配方顆粒劑對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠的作用［J］．中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20(14):143-146．