周仙仕 姚紅 唐光華 葉燁

三焦作為中醫(yī)學重要概念之一，雖然頻頻出現(xiàn)于古今重要醫(yī)籍中，然而歷代醫(yī)家對其形質功用卻未能形成統(tǒng)一的認識，或認為是網(wǎng)膜者，或認為是腔子者，或認為是胰腺等，或有從形態(tài)三焦、部位三焦、功用三焦、辨證三焦等分類立論者等［1］，皆有一定道理，然而稍加以分析，不少觀點仍不乏片面之處，筆者通過梳理中醫(yī)古今重要文獻并結合臨床實際，對三焦生理、病理等進行較為深入地思考和探索，對三焦功用提出自己的看法，不揣冒昧整理成文，希望同道們雅正。

1 三焦的生理特點:氣、血、谷、水、火之通道

首先從三焦的生理特點說起，三焦的生理特點首推為氣、血、谷、水、火等的重要通道。

1．1 三焦為水道，決瀆水液

三焦是水液運行的通道，具有決瀆水液的功用。如《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》亦云:“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六府之所與合者?！狈巍ⅰI之水液氣化系統(tǒng)的正常運行，必須依賴于三焦這個水液運行的通道，肺主通調水道，為水之上源;脾主運化水液，為水液運化之樞;腎主水，為水之下源。通過水液代謝，三焦將肺、脾、腎三者緊密聯(lián)系起來，共同主司水液代謝這個重要的生理過程。

1．2 三焦為火道，通行相火

焦者，火也，三焦亦為火道。金代劉完素曰:“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節(jié)之傍，中有小心，是言命門相火也?！睆垵嵐乓嘣?“三焦為相火之用，分布命門元氣，主升降出入。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》:“腎中有油膜一條，貫于脊骨，是為腎系，此系下連網(wǎng)膜……兩腎屬水，中間腎系屬火，即命門也。命門為三焦膜油發(fā)源之所。故命門相火，布于三焦。焦即油膜也。”心火分為君火和相火，主居上焦，肝藏相火居中焦，腎與命門之相火在下焦，相火由下焦命門發(fā)源，經(jīng)由中焦肝蒸騰向上至上焦之心，正常生理狀況下，相火歸藏于心、肝、腎而不致過亢，起著溫煦機體、調控生長代謝的重要作用。故心—肝—腎形成一個相火系統(tǒng)［2］，而三焦為該系統(tǒng)內(nèi)相火敷布的渠道。

1．3 三焦為谷道、血道，輸布營衛(wèi)

三焦也是營衛(wèi)之氣運行的通道，《素問·六節(jié)藏象論》曰:“三焦者……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》亦云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)無端”“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦。”中焦脾胃為氣血生化之源，經(jīng)由上焦心肺的宣發(fā)布散作用傳輸至全身，其中精微物質如營氣和衛(wèi)氣濡養(yǎng)和防御機體，濁氣即代謝廢物則經(jīng)過下焦排出體外，因此三焦亦是體內(nèi)的谷道、血道，起輸布營衛(wèi)的重要作用。

1．4 三焦為氣道，通行元氣

《難經(jīng)》認為三焦是水谷之氣及原氣運行的通道，《難經(jīng)·三十六難》:“三焦者，原氣之別使也，主通行諸氣，經(jīng)歷五臟六腑?！薄峨y經(jīng)·六十六難》:“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，名曰原。”說明原氣是生命之根源，十二經(jīng)氣之根本?！峨y經(jīng)·八難》:“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。”下焦腎臟元氣是先天之氣根本，而上焦肺吸入及中焦脾胃運化產(chǎn)生的清氣是后天之氣的根本，先天之氣與后天之氣合為一身之氣，而氣的循行又必須通過三焦這個通道，故三焦亦為氣道，主產(chǎn)生和通行氣機。

2 三焦功用的基礎:三焦氣化

三焦氣化過程主要體現(xiàn)在“上焦如霧”“中焦如漚”和“下焦如瀆”上。“上焦如霧”體現(xiàn)為心肺功能，水谷精微經(jīng)脾氣升達至上焦后，通過肺主宣發(fā)作用，將水谷精微輸布全身;再由肺之肅降作用，將自然之清氣與水谷之精微相合化生產(chǎn)生宗氣，宗氣又能推動肺之呼吸及心血運行，周而復始，循環(huán)往復，“上焦如霧”較好地概括了上焦宣發(fā)布散水谷精微的過程;“中焦如漚”體現(xiàn)為脾胃功能，水谷經(jīng)胃之受納、脾之運化后，其中的精微經(jīng)脾氣散精轉輸至上焦，而糟粕則隨胃氣降濁作用摶降至下焦，營衛(wèi)氣血為中焦水谷精微所化生，其清者為營，行于脈內(nèi)，其性柔潤，化而為血，濡養(yǎng)滋潤，濁者為衛(wèi)，其性剽悍，行于脈外，固表衛(wèi)邪，營衛(wèi)相合，周流不息，五十而復大會?！爸薪谷鐫a”較好地概括了中焦腐熟運化水谷精微的過程;“下焦如瀆”主要體現(xiàn)為腎與膀胱功能，經(jīng)摶降至下焦的糟粕經(jīng)過小腸的分清別濁和大腸主津作用，分別經(jīng)前后二陰排出體內(nèi)。同時腎又主司氣化，司膀胱開合，膀胱開合有度，則濁液得以順利排出?！跋陆谷鐬^”較好地概括了下焦泌別糟粕的過程;不容忽視的是，整個氣化過程的順利進行離不開肝氣的疏泄和命門之火的溫煦，故三焦氣化過程聯(lián)系五臟六腑，是化生及輸布營、衛(wèi)、氣、血、津、液、相火等的主要途徑，所以三焦氣化過程是三焦功能的基礎。

3 三焦功用的關鍵:少陽為樞

膽和三焦同屬六腑，均傳化物而不藏。手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)又同屬少陽經(jīng)，經(jīng)氣相通。共司少陽，而少陽是三焦功用的關鍵:“少陽為樞”。筆者認為“少陽為樞”的含義至少應包括以下幾個方面。

3．1 表里之樞

從經(jīng)脈的循行上看，太陽經(jīng)走人身背部，主表;陽明經(jīng)走人身之胸腹部，主里:而少陽經(jīng)行于人身兩側之脅肋部，屬于太陽、陽明之夾界，故主半表半里?！疤枮殚_，陽明為合，少陽為樞”:太陽居于最外，為開，主向外發(fā)散陽氣，護衛(wèi)肌表;陽明居里，為兩陽相合，主溫煦臟腑;而少陽居于半表半里，起到樞轉表里，通達內(nèi)外的作用，故少陽為表里運轉之樞。

3．2 陰陽之樞

《素問·陰陽離合論》曰:“三陽之離合也:太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！睆埦霸澜忉尩?“太陽為開，謂陽氣發(fā)于外，為三陽之表也;陽明為合，謂陽氣蓄于內(nèi)也，為三陽之里;少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也?！保?］由此可見少陽為陽經(jīng)之樞。但由于厥陰與少陽互為表里。病至厥陰，為兩陰交盡，陰盡陽生之時，是體內(nèi)陰陽轉化的關鍵，通過調節(jié)體表的少陽樞機可以影響體內(nèi)的厥陰樞機，促進體內(nèi)陰陽的轉化，故從這個角度上看，少陽亦為陰陽之樞。

3．3 寒熱之樞

由前面論述可知，機體通過三焦溝通兩個系統(tǒng)［2］。一為肺—脾—腎水液氣化系統(tǒng)，一為心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)。若三焦水液氣化系統(tǒng)異常，水濕痰飲相互滋生，機體表現(xiàn)為寒濕的征象，若三焦相火系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為肝經(jīng)相火亢旺，向上引動厥陰心包之相火，相火升騰彌漫，機體呈現(xiàn)發(fā)熱的征象。由于三焦溝通寒熱水火兩個系統(tǒng)，故三焦受病，易出現(xiàn)寒熱往來。另外由于少陽與厥陰互為表里，厥陰為厥熱勝復，寒熱錯雜之狀態(tài)，陰邪進則寒，陽氣復則熱，邪正交爭，故見寒熱往來。故少陽為寒熱之樞。

3．4 虛實之樞

三焦為谷道，輸布營衛(wèi)。而營衛(wèi)由脾胃所化生，“四肢皆秉氣于胃也”。而少陽膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)同氣，共主疏泄，可疏調脾胃，助其運化水谷，化生營衛(wèi)之氣。而三焦又為氣道，通行元氣。三焦虛則元氣與營衛(wèi)氣俱虛，氣血津液精化源亦不足，從而表現(xiàn)為虛證。三焦為氣、血、水、火、谷等運行的通道，三焦不利則氣、血、水、火、谷等運行不暢，滯氣、瘀血、水濕、痰飲、郁火等相繼產(chǎn)生，從而表現(xiàn)為標實的癥候，故少陽亦為虛實之樞。

3．5 升降之樞

人體氣機中，心肝之氣上升，肺腎之氣下降，全由脾胃之樞紐，脾升胃降，則人之中氣存焉。肝為陰中之少陽，具有升舉陽氣，調暢氣機的作用。肝脾同升和肺胃共降，能樞紐氣機，轉啟條暢?！澳懻撸芯?，與肝相連，又有經(jīng)脈絡屬，互為表里。膽為初春之木，是陽氣升發(fā)之始?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“凡十一臟皆取決于膽也?！崩顤|垣也認為:“膽者少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。”故從氣機調節(jié)的方向來看，少陽亦為升降之樞。

3．6 氣血津液精、五臟六腑之樞

肺主氣、肝藏血、心主火、腎主水、脾主谷，而三焦為氣、血、火、水、谷化生和輸布的通道，三焦的通暢，有利于五臟功用的發(fā)揮。五臟與六腑相表里，通過經(jīng)脈相連。三焦通過肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)和心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)緊密聯(lián)系著五臟六腑。而手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈在表互相連接，連貫全身，在里則溝通五臟六腑。少陽通調，三焦順暢，則五臟六腑調達，氣血津液精化生、輸布順利，通體和調，故少陽亦為氣血津液精、五臟六腑之樞。

由于少陽三焦經(jīng)聯(lián)系表里，溝通內(nèi)外，升降上下，平調虛實，調和陰陽、水火、寒熱，聯(lián)系五臟六腑、經(jīng)脈血絡，運行氣、血、火、水、谷，化生敷布氣血精液精，所以三焦是全身調節(jié)總樞紐，故曰少陽為樞，全身上下沒有哪個臟腑的功用比三焦更重要、更關鍵。故《中藏經(jīng)》曰:“三焦者……總領五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外左右上下之氣也;三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌注，和內(nèi)調外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此者也?！?/p>

4 三焦病變的兩個核心:氣化系統(tǒng)和相火系統(tǒng)

三焦病變形式雖多種多樣，但由于三焦氣化和相火系統(tǒng)是維持著全身生命活動的根本，須臾不離，故三焦病變總以肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)和心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)兩大系統(tǒng)病變?yōu)楹诵摹?/p>

4．1 肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)病變

當外邪侵犯肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)，三焦氣化功能受損，其司氣道、谷道、水道功能受阻，而出現(xiàn)氣機失調，水谷不運，津液停聚，進一步導致水濕痰飲等的產(chǎn)生。水濕痰飲為陰邪，最易耗損人體陽氣，導致脾腎陽氣受損，溫運乏力，又進一步導致水濕痰飲的產(chǎn)生，同時水濕痰飲等又為有形之邪，其性重濁，易干擾氣機，導致氣滯加重，又因其性粘膩，病程纏綿，病久入絡，痰瘀互結，阻滯氣機。氣機不利，容易產(chǎn)生水濕痰飲等邪，甚至郁久化熱，濕熱蘊結，難分難舍。三焦因濕濁阻滯的部位而癥狀有別，阻于上焦可見咳嗽、咯痰、頭重、昏蒙、嗜睡等癥;阻于中焦可見納呆、腹脹、噯氣，嘔吐、身目發(fā)黃、午間潮熱等癥;阻于下焦可見小便不利、全身浮腫、肢體痿痹、腰膝酸脹等?？傊?，該系統(tǒng)病機總以氣滯水停，濕邪阻滯為主要核心。

4．2 心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)病變

若邪犯少陽，心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)受遏。邪入少陽，或郁阻三焦通道，阻滯其相火輸布，而致肝膽相火內(nèi)蘊，或者邪氣直接郁遏少陽膽腑，肝膽相火內(nèi)燔，蒸騰上沖，循經(jīng)上擾則見口苦、咽干、目眩。同時由于少陽樞機不利，氣、水、火、血、谷等運行受阻，易產(chǎn)生痰、水、濕等病理產(chǎn)物，故可見寒熱往來、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、脅下痞硬、心悸、小便不利、微熱咳渴等證?？傊?，心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)病變病機總以少陽樞機不利，氣機郁遏，相火內(nèi)蘊為主要核心，同時可伴有水濕、停飲、體虛等多種情況。

5 治療三焦病變的核心:暢達三焦，和解少陽，通利樞機

5．1 暢達三焦，通調水道

針對肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)病變治療總以暢達三焦，化水利濕為要。三焦得通，水道得暢，水濕得去。在上焦宜以開宣肺氣，芳香宣化為法，在中焦宜以健脾化運，苦溫燥濕為法，在下宜以溫腎助化，淡滲利濕為法。以治療三焦水濕停聚及濕蘊化熱的經(jīng)典方三仁湯為例。方中:杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則濕化，開通水之上源，使水濕從上焦宣散。薏苡仁甘淡寒，利濕滲濕，清熱健脾，使水濕從下焦而利，白蔻仁芳香辛散，理氣調中，可以開通氣滯，暢達氣機，又其溫燥化濕，調理中焦脾胃，以絕水濕生成之源，使水濕在中焦得化。半夏燥濕和胃，厚樸理氣調中，二者相伍，辛開苦降，理氣化濕，溫化水飲。而滑石、竹葉、通草甘寒淡滲，利濕清熱，使水濕之邪從下而去?？v觀全方，藥用辛開、苦降、淡滲，以宣上、暢中、滲下，使水濕之邪從三焦分消，使三焦氣機得以順暢。從而恢復三焦“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的三焦氣化功能，故三仁湯為治療三焦水液氣化失司的經(jīng)典效方。

5．2 和解少陽，通利樞機

因心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)病變以少陽樞機不利，氣機郁遏，相火內(nèi)蘊為主要核心，故其治療應以和解少陽，通利樞機，清透郁熱為要，小柴胡湯為針對此病機的首選之方。方中柴胡苦平，輕清宣降，能疏利肝膽，又能暢達氣機，使三焦氣機通暢，同時能透邪出表，推陳致新;黃芩苦寒，清解少陽郁火;兩藥相合，一透一清，針對肝膽相火內(nèi)蘊，樞機不利之主要病機尤為合拍。半夏辛溫，以散停聚之水飲;參、草味甘，以助偏衰之元氣;生姜、大棗資助營衛(wèi)，以隨氣機外達而抵御外來之風寒。該方藥物雖然不多，但是由于其全面考慮了手少陽三焦經(jīng)病變的氣滯、火郁、痰飲、體虛等多方面的病機，針對手少陽三焦經(jīng)病變尤為合拍。由于三焦病變可遍及全身，涉及陰陽、表里、寒熱、虛實、五臟六腑、氣血津液精的各個方面，而小柴胡湯加減治療可以實現(xiàn)疏利膜腠以和表里，分解水火以和寒熱，扶正祛邪以和虛實的至和之治［4］。故小柴胡為治療手少陽樞機不利引起的全身各種病變的千古名方。

6 三焦理論的發(fā)展:“生物管道理論”

當代姜良鐸教授曾提出“生物管道理論”［5］，他認為人體在正常生理情況下有一套動態(tài)的、立體的、完善的排毒系統(tǒng)。這套排毒系統(tǒng)主要由臟腑、排毒管道和氣血組成。其中，臟腑器官本身的功能完善和彼此之間的功能協(xié)調，是排出各種毒素的物質基礎之一。排毒管道包括五官九竅、腠理毛孔、經(jīng)絡血脈等體內(nèi)所有管道系統(tǒng)，在管道通暢時，內(nèi)生之毒可以通過自身的排毒系統(tǒng)排出，不致毒存體內(nèi)，而損害臟腑器官。只有當毒邪過強、過盛或排毒系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂時，管道欠通暢或不通暢，毒邪才會留而不去，導致疾病的發(fā)生。從這一角度上，所有疾病都是管道不通引起的，故其認為“通則不病，病則不通”。所以治療疾病當以通調為主，暢通管道，排出毒素。

由前面對三焦的論述可知:三焦病變或為氣滯、濕阻、水停、火郁，或伴有體虛、痰飲、瘀血等，總之以三焦郁遏、樞機不利為核心，即三焦管道不通(結構或功能)，治療以暢達三焦，和解少陽，通利樞機為要，即通調三焦管道為關鍵。三焦是體內(nèi)氣、血、水、火、谷等的通道，是機體生命的支持管道。體內(nèi)所有生命過程幾乎均以三焦氣化為基礎，三焦通暢則機體功能穩(wěn)定，各項代謝正常進行。若三焦不通，則營養(yǎng)精微運營受阻，水濕、痰飲、瘀血等代謝產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，又進一步阻滯三焦，形成惡性循環(huán)，嚴重干擾危害機體的健康。從“生物管道理論”的角度認識和把握三焦，有利于更好地認識和理解三焦的形態(tài)和功能，從而有效地指導臨床實踐。

綜上所述，三焦是體內(nèi)水、火、氣、血、谷運行的通道，是聯(lián)系內(nèi)外、溝通表里，維持升降，平衡陰陽、調和寒熱、調節(jié)虛實的關鍵，是全身五臟六腑、氣血津液精等的樞紐，是生命之樞，病變以肺—脾—腎三焦水液氣化系統(tǒng)和心—肝—腎三焦相火系統(tǒng)失常為主，治療以暢達三焦，和解少陽，通利樞機為要，代表方為三仁湯和小柴胡湯加減。同時從“生物管道理論”角度認識三焦，有助于更深入認識三焦病變管道不通的核心病機，以暢通三焦管道為首要治療原則，從而達到更有效地診治三焦病變的目的。

［1］ 甄仲，黃文政，朱小棣，等．三焦淺議［J］．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2006，8(4):49-50．

［2］ 凌耀星．論三焦的兩個系統(tǒng)［J］．上海中醫(yī)藥雜志，1981，10(1):48-50．

［3］ 明·張介賓．類經(jīng)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1965:286．

［4］ 劉英鋒，劉敏．論小柴胡湯的歷代化裁規(guī)律［J］．江西中醫(yī)藥，2004，8(8):50-53．

［5］ 姜良鐸，焦揚，王蕾．從毒論理，從通論治，以調求平［J］．中醫(yī)雜志，2006，47(3):169-171．