王玉娟 鄧華亮

慢性萎縮性胃炎系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，常伴不完全型腸上皮化生或中、重度異型增生的一種慢性胃部疾病［1］，病情纏綿難愈，世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌前狀態(tài)，屬臨床多發(fā)病、疑難病。中醫(yī)文獻(xiàn)中對本病并無獨(dú)立的病名記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)而散見于“胃痞”“胃脘痛”等病證范疇。

山東省名老中醫(yī)李漢文主任臨證30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為本病或寒凝氣滯，或寒熱并存，或虛實(shí)夾雜，多呈復(fù)雜之勢，臨證立足于脾胃氣陰兩虛，胃絡(luò)瘀阻，氣滯痰凝的本虛標(biāo)實(shí)的病理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)圓機(jī)活法，辨證施治，通過病證結(jié)合，采用和中消痞、宣暢氣血、寒熱并用、祛瘀生新等治療大法，共奏扶正祛邪之功，以和為圣度，取得了滿意的臨床療效。筆者有幸侍其左右，現(xiàn)謹(jǐn)對李老治療該疾病的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，與同道共勉。

1 圓機(jī)活法，和為圣度

李主任結(jié)合本病長期慢性胃病的病程，認(rèn)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)可以概括其發(fā)病機(jī)理，而脾胃氣陰兩虛是其根本機(jī)轉(zhuǎn)，胃絡(luò)瘀阻、氣滯痰凝則貫穿了疾病的整個病理過程。

李老認(rèn)為任何一種致病因素破壞了人體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，引起脾胃功能紊亂，影響水谷腐熟與運(yùn)化，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血絡(luò)失調(diào)，均可形成痞滿、脘痛等病癥。臨證中要善于立足于整體觀念，正確分析病因病勢與邪正消長，圓機(jī)活法。施治以客者除之，結(jié)者散之，熱者寒之，寒者熱之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。升降之氣得調(diào)，陰陽相和，《素問·生氣通天論篇》中“因而和之是謂圣度”，所言極是。

2 條暢氣機(jī)，脾胃兼顧

氣機(jī)升降出入運(yùn)動是人體生命活動的基本形式，升降失調(diào)是疾病發(fā)生的淵藪［2］。脾與胃經(jīng)絡(luò)相屬相關(guān)，互為表里，在生理功能及病理改變上相互影響。華岫云評注《臨證指南醫(yī)案》有云“脾宜升為健，胃宜降則和”。脾胃為全身氣機(jī)之樞紐，胃主通降，脾升清陽，一升一降，共同完成水谷的運(yùn)化和輸布，二者互為必要條件。

李老強(qiáng)調(diào)升清與降濁之間，既是對立，又是統(tǒng)一的，病理?xiàng)l件下，二者常常相因?yàn)椴?。脾虛則清陽易于下陷，胃弱則濁陰之氣易于上逆，因此在該病的治療過程中，始終貫穿著條暢脾胃氣機(jī)升降的基本治則，兼顧脾胃，升清降濁，祛疾為安。

臨證遣方組藥時，常遵葉天士“忌剛用柔”之旨，慎用辛香溫燥之品，多以四君子湯或六君子湯化裁，胃陰不足則酌加木瓜、烏梅、芍藥、甘草等以酸甘化陰，以求脾氣以升為順，胃氣以降為和，誠如吳鞠通“中焦如衡，非平不安”之謂。

當(dāng)然，雖然升陽降逆貴為治療脾胃疾患之大法，但在臨證中更當(dāng)詳辨脾胃之別，切勿升降太過。若脾陽一度得升，然胃氣不得順降，濁氣則無從下行，反致胃氣上逆;如過度應(yīng)用厚樸、枳實(shí)、代赭石等降氣藥物，力降胃氣，可致脾氣不能上升反成中虛氣陷之弊。

3 燮理陰陽，辛開苦降

慢性萎縮性胃炎常因脾胃升降乖戾，運(yùn)化功能薄弱而助濕生痰，痰濕之邪作祟既可挫傷陽氣，又可郁而化熱，從而引起寒熱互結(jié)，虛實(shí)錯雜之“夾熱”“夾寒”等多端變征。日本·丹波元堅(jiān)《藥治通義》嘗言:“有病但冷但熱而寒熱并行者，是一取其性，一取其用，性用適自成一種方劑矣?！倍濉堉韭斣凇秱H山常類辨》寒熱補(bǔ)瀉兼用辯篇中亦有“寒熱補(bǔ)瀉兼用、在邪正虛實(shí)中求之”的記述。

李老臨證每見心下痞滿，或腸鳴泄瀉，或嘔吐，苔多黃白相兼之病患，常寒熱并用以燮理陰陽，多施和胃降逆，辛開苦降之法，疏以瀉心湯類方治之。

李老強(qiáng)調(diào)運(yùn)用此法針對中氣不足，寒熱互結(jié)，升降失常，脾胃不和，可使熱處得清、寒處得溫、實(shí)者得瀉、虛者得補(bǔ)，脾胃得和，升降相因，消補(bǔ)同施，務(wù)求其平。而有學(xué)者M(jìn)eta分析比較，辛開苦降立法之中藥組方治療慢性萎縮性胃炎的有效率明顯優(yōu)于單純西藥［3］。

胃脘灼熱痞塞，乏力納差，又見畏寒喜暖，或便溏腸鳴，多屬脾寒胃熱，痰濕阻滯，瀉心湯類方既溫煦脾陽又清瀉胃熱，可和胃消痞，清熱散寒，臨床效果明顯。

4 祛瘀生新，活血通絡(luò)

病久入絡(luò)，慢性胃脘痛一般病程較長，多有血絡(luò)瘀阻［4］。脾胃失和，氣滯痰凝，胃絡(luò)瘀阻概括了慢性萎縮性胃炎的病理機(jī)制并涵蓋了其病理演變過程。李老認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)，是導(dǎo)致胃腺體萎縮的重要因素，臨床上有時瘀血體征不甚明顯，但病理組織學(xué)及胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫，色黯或灰黯，結(jié)節(jié)隆起，粗糙不平，則提示了局部組織血運(yùn)不暢，缺氧缺血，致使腺體萎縮，腸上皮化生、增生、惡化等病理表現(xiàn)。

血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞的損傷機(jī)制、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常、細(xì)胞因子及信號傳導(dǎo)通路調(diào)控異常等生物學(xué)內(nèi)容［5］。

基于此種認(rèn)識，臨證中李老多用丹參、莪術(shù)、穿山甲、皂刺、酒大黃等以活血通絡(luò)，祛瘀生新，效果頗佳。而現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥可以改善胃癌前病變胃黏膜微循環(huán)灌注，并建立側(cè)支循環(huán)，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)局部炎癥吸收，使萎縮腺體復(fù)生［6］。

本病的病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，脾胃不合，木郁乘土，導(dǎo)致胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。

5 臨證舉隅

患者，男，42歲，2013年8月10日初診。多年胃病史，素喜辛辣肥甘厚味。胃痛較著，伴脘腹痞滿，嘈雜噯氣，大便溏結(jié)不調(diào)，舌體胖大質(zhì)暗，苔薄黃，根略膩，脈弦細(xì)。胃鏡提示:慢性萎縮性胃炎;病理診斷:(胃竇)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，少許腺體上皮細(xì)胞輕度非典型增生。中醫(yī)診斷:胃脘痛。證屬胃絡(luò)瘀阻、寒熱錯雜，治以和中消痞，祛瘀活絡(luò)，燮理陰陽。擬方:枳殼12 g、炒白芍12 g、柴胡12 g、石斛 12 g、佛手 15 g、黃連 9 g、干姜 12 g、半夏 12 g、丹參 30 g、莪術(shù)15 g、烏賊骨30 g、浙貝母15 g、生甘草6 g，14 劑，水煎早晚分服，每天1劑。

8月26日復(fù)診:自述疼痛明顯減輕，納食稍增，二便調(diào)可，胃脘微有飽脹感，舌胖質(zhì)暗，苔薄白根黃略膩，脈沉弦。沿襲前法，方用逍遙散加味以疏肝健脾，行氣化滯:柴胡24 g、當(dāng)歸 15 g、白芍 12 g、茯苓 20 g、炒白術(shù) 15 g、蒲公英30 g、煨木香 12 g、黃連 9 g、干姜 12 g、半夏 12 g、丹參 30 g、莪術(shù)15 g、烏賊骨30 g、浙貝15 g、酒大黃9 g、生甘草9 g。

遵循上述理法方藥，患者服藥半年，病情趨穩(wěn)，自覺機(jī)體狀況良好，已無明顯不適癥狀，胃鏡示慢性淺表性胃炎。病理診斷:(胃竇)黏膜輕度慢性炎癥。

按 該案脾虛木乘、胃陰虧虛與絡(luò)脈瘀滯并存，寒熱虛實(shí)錯雜，治以和中消痞，祛瘀活絡(luò)，燮理陰陽。以四逆散疏肝和脾，解郁透熱，烏貝散以制酸消積，合半夏瀉心湯燮理陰陽，契合寒熱錯雜之病機(jī)，寒熱并行而不悖;酌加活血通絡(luò)，祛瘀生新之品并逍遙散疏肝健脾，藥證相符，輒收良效。慢性萎縮性胃炎病機(jī)復(fù)雜，治療棘手，李主任注重病證結(jié)合，臨床上強(qiáng)調(diào)圓機(jī)活法，辨證施治，隨癥加減，療效明顯。

［1］ Wang J，Chi D．S，Kalin G．B，et al．Helicobacter pylori infection and oncogene expressions in gastric carcinoma and its precursor lesions［J］．Dig Dis Sci，2002，47(1)，107-113．

［2］ 鄧華亮，王玉娟．試論氣機(jī)升降［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(7):36-37．

［3］ 安靜，楊晉翔，來要良，等．辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎臨床療效的薈萃分析［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7):505-510．

［4］ 王壘，高積，糧王皓．慢性胃脘痛治療經(jīng)驗(yàn)淺析［J］．世界中醫(yī)藥，2014，9(6):764-765．

［5］ 李巖，趙雁，黃啟福，等．中醫(yī)絡(luò)病的現(xiàn)代認(rèn)識［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，25(3):1-5．

［6］ 宋立人．現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典:上冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:750-751．